軀體疾病誤診為癔癥的臨床分析

蔡占魁，閻同軍，陳方斌，汪 莉，丁松柏，歐陽暉

癔癥是一組以意識、記憶、身份、情感、感知、軀體表現、運動控制以及行為的解離、破壞、中斷為主要癥狀的精神障礙。在一些軀體疾病早期，器質性疾病證據不夠充分，且患者常由于軀體疾病而出現焦慮、情緒不穩、認知功能下降、言行紊亂，此時臨床醫生極易將其誤診為癔癥。本文回顧性分析2007年5月—2020年6月我院收治的4例軀體疾病誤診為癔癥的臨床資料，分析誤診原因，并總結防范誤診措施，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組4 例中男2例，女2例；年齡24～46歲。入院前均有心理刺激因素，后出現煩躁、情緒不穩、抑郁及言行紊亂，伴有乏力、抽搐及幻視等癥狀，各項基礎檢查結果基本正常。4例入院后病情均呈進展狀態，原有癥狀、體征漸加重并典型化或出現新的有鑒別意義的癥狀。

1.2被誤診疾病 4例初診均診斷為癔癥，后確診為Guillain-Barre綜合征、脊髓亞急性聯合變性、病毒性腦炎、抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體腦炎各1例。總體誤診時間為1 d～1個月。

1.3誤診及確診經過

1.3.1Guillain-Barre綜合征：女，46歲。因“多處軀體不適、夜間睡眠差2個月”入院治療。患者2個月前因兒子婚戀問題而出現異常，主要表現為夜間睡眠差，入睡困難，有時整夜不眠。多處軀體不適，耳郭下墜感，耳悶，舌麻，喉嚨異物感，進食梗阻感，心悸胸悶，經常惡心，有時嘔吐，四肢乏力，腰酸背痛。全身時冷時熱，熱時大汗淋漓，隨后又出現寒戰。進食量少，尚能堅持工作。曾在當地醫院診治，行頭顱CT、頸椎CT、血常規、心電圖等檢查未及異常，予靜脈滴注藥物(具體不詳)治療5 d未見好轉。遂來我院，門診以“癔癥”收入院。既往史、個人史、家族史無特殊。查體：體溫36.2 ℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓140/90 mmHg；心肺腹無明顯異常。神經系統檢查：意識清，顱神經無異常，四肢痛觸覺對稱存在，四肢肌力5-級，肌張力正常，病理征未引出。精神檢查：意識清，一問一答，自訴病史，焦慮明顯，繁多軀體不適主訴，情緒低落，智力正常，自知力不存在。入院后診斷為“癔癥”，予鹽酸帕羅西汀片每次10 mg，每早1次，氟哌噻噸美利曲辛片每次1片，每日2次改善焦慮。治療1 d后癥狀未見好轉，且出現口角略向左側歪斜，入院第2天即突然出現呼吸困難，痰多，口唇發紺，意識不清。搶救成功后轉入神經內科治療。腦脊液檢查示蛋白2800 mg/L，細胞計數正常，呈蛋白-細胞分離現象。根據癥狀、體征及腦脊液檢查，明確診斷為Guillain-Barre綜合征，給予糖皮質激素等治療后痊愈出院。

1.3.2脊髓亞急性聯合變性：女，35歲。因“受刺激后言行反常8個月”入院治療。患者父親去世后漸出現異常、敏感，特別在意白色的東西或與白色有關的字詞，易激惹，經常為瑣事與家人爭吵，出現幻聽和幻視癥狀。在我院門診行頭顱CT未及異常，以“癔癥”收入院。既往史、個人史無異常。家族史：姐姐曾患產后抑郁。查體：體溫36.8 ℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓130/72 mmHg；心肺腹無明顯異常；神經系統檢查無異常。入院精神檢查：意識清，一問一答，答話切題，有原素性幻聽及幻視，病情有明顯的心理誘因，情緒焦慮，有超價觀念，智力正常，定向良好。入院后血常規示紅細胞2.68×1012/L，血紅蛋白84 g/L，白細胞3.5×109/L，余實驗室檢查未見異常。頭顱MRI、腦電圖無異常。診斷為“癔癥”，給予奧氮平片每次10 mg，每晚1次，氫溴酸西酞普蘭片每次40 mg，每早1次控制精神癥狀；硫酸亞鐵片每次0.3 g，每日3次改善貧血。經治療1個月后，效果不佳，仍有幻視癥狀。且漸出現四肢麻木、乏力、走路沉重感。神經系統檢查示四肢肌力正常，肌張力正常，雙下肢腱反射活躍，四肢共濟運動不協調。查腦干聽覺誘發電位示雙側1～3峰間期小于3～5峰間期，視覺誘發電位未見異常，體感誘發電位示四肢波形分化欠佳。血清維生素B12水平30 ng/ml，明顯下降。確診為脊髓亞急性聯合變性。給予維生素B12、葉酸、硫酸亞鐵等治療后幻聽、幻視等精神癥狀消失，肢體麻木感減輕，步態恢復正常，痊愈出院。

1.3.3病毒性腦炎：男，37歲。因“言行反常1 d”入院治療。患者8 d前無明顯誘因出現眩暈，伴耳鳴、視物旋轉、惡心、嘔吐。就診于當地醫院，診斷為“眩暈綜合征”，行頭顱MRI、胸部CT、腹部、頸部血管彩超、心電圖檢查均未見明顯異常；心臟彩超示二尖瓣輕度反流。患者對心臟彩超結果非常焦慮，反復問醫生。1 d前出現精神異常，答非所問，行為異常。既往史、個人史、家族史無異常。查體：體溫36.7 ℃，脈搏61/min，呼吸18/min，血壓103/56 mmHg；心肺腹無明顯異常。神經系統檢查：顱神經檢查無異常，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性，腱反射活躍，腦膜刺激征陰性。精神檢查：意識清，接觸不合作，數問一答，答非所問，思維散，未及幻覺妄想，呈不協調精神運動性興奮，定向正常。入院頭顱MRI正常，腦電圖顯示廣泛輕度異常腦電圖，血常規示白細胞15.4×109/L，肝、腎、心肌功能正常。無頭疼、發熱等癥狀，病理征及腦膜刺激征陰性，入院后考慮為“癔癥”，給予奧氮平片每次20 mg，每晚1次，氯硝西泮片每次1 mg，每日2次。治療10 d后效果欠佳，且認知功能明顯下降，行腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力130 mmH2O，細胞計數21×106/L，蛋白含量120 mg/L，修改診斷為病毒性腦炎。給予阿昔洛韋及糖皮質激素治療后精神癥狀消失，痊愈出院。

1.3.4抗NMDA受體腦炎：男，24歲。因“發作性四肢僵硬、抽搐、言行紊亂5 d”入院治療。由于近期患者與女友爭吵，加之工作不順利，于5 d前出現精神異常，主要表現為煩躁不安，易怒，入睡困難。時常感頭脹，頭面部、四肢皮膚麻木不適，有時四肢緊張、僵硬，至當地醫院就診，考慮為“應激障礙”，予鹽酸氟西汀膠囊、阿普唑侖片等治療(具體劑量不詳)，效果不佳。后出現躁動不安，言語及行為異常，四肢僵硬、抽搐，無大小便失禁，無口吐白沫，送至當地醫院就診，給予苯巴比妥、地西泮處理后(具體劑量不詳)收入ICU，住院期間經常出現躁動不安，言語及行為異常，并多次出現四肢抽搐發作(具體發作頻率及時間不詳)。查頭顱CT、腦電圖無異常，經該院神經內科會診后考慮為“癔癥”，轉入我院。查體：體溫36.9 ℃，脈搏88/min，呼吸18/min，血壓131/84 mmHg。在藥物作用下處于嗜睡狀態，查體不配合。心肺查體陰性，雙手雙膝有多處皮膚擦傷，已結痂，四肢有多處瘀斑，下唇及口腔黏膜潰瘍。神經系統檢查：四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。精神檢查：臥床，處于嗜睡狀態，大聲呼喊、搖晃時能睜眼觀看，有時能轉動頭部，偶爾出聲，吐詞不清晰，不能通過搖頭、擺手等表達想法，無蠟樣屈曲及違拗表現；無模仿動作重復語言，大小便不能自理；對外界事物無情感反應，無表情變化，令其做張口伸舌動作不配合，對時間、地點、人物及自身處境無辨認能力；無典型幻覺妄想，存在意識障礙，注意損害及認知功能紊亂。入院后考慮外院診斷“癔癥”理由不充分。修訂診斷為“器質性精神障礙，癲癇”，行腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力260 mmH2O，白細胞計數8×106/L，蛋白273 mg/L，抗NMDA受體抗體IgG為1∶100。確診為抗NMDA受體腦炎，轉至外院治療。

2 討論

2.1疾病概述 癔癥為《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版[1]中的診斷名稱，美國《精神障礙診斷與統計手冊》第5版和《國際疾病分類》第11版統一將癔癥命名為分離障礙[2-3]。癔癥是一類由精神因素，如重大生活事件、內心沖突、情緒激動、暗示或自我暗示，作用于易感個體引起的精神障礙，可表現為解離癥狀與轉換癥狀。解離癥狀指部分或完全喪失對自我身份識別和對過去的記憶，轉換癥狀指在遭遇無法解決的問題和沖突時產生的不快心情，以轉化為軀體癥狀的方式出現。這些癥狀沒有可證實的器質性病變基礎。其患病率為0.8%～2.8%[4]，青春期和圍絕經期女性更高發。相關研究認為，癔癥的病因有多種，是生物因素、精神因素和社會文化因素等共同作用的結果[5-6]。梁文香等[7]報道顯示，癔癥有家族聚集傾向，血緣關系越近，患病率越高，推斷癔癥的遺傳方式可能為多基因遺傳。癔癥人格特征是癔癥發病的重要基礎，有研究證實，癔癥患者常存在異常的人格特征，故而對應激因素出現不恰當的反應，在癔癥的發病過程中起重要的作用[8-9]。癔癥患者腦的結構及功能影像學改變常表現為眶額皮質、海馬、海馬旁回和杏仁核等腦區的活性和體積異常[10-12]。

癔癥診斷較復雜，大多數情況下仍屬排除性診斷，各種癔癥有時也可能與某些器質性疾病的早期癥狀非常相似[13-15]。臨床診斷常用以下標準：①由心理因素誘發，②找不到器質性疾病，③可接受語言暗示影響；故而臨床醫生僅憑以上標準便做出癔癥診斷，并不十分可靠。目前，癔癥的治療尚無特效藥物，主要是在心理治療的基礎上給予對癥處理[16-18]。

2.2誤診原因分析 ①癔癥癥狀變化多樣，且缺乏特異性診斷標準。癔癥可以出現其他各種疾病的表現，而器質性疾病起病初期，其癥狀特征未充分出現時，常表現為一些軀體不適癥狀，易誤診為癔癥發作。加之前期心理應激因素及焦慮、抑郁、言行紊亂等癥狀，更易誤診為癔癥。②許多患者家屬在提供病史時常側重于受刺激及精神癥狀，而醫生對伴有精神癥狀的患者常做出“精神疾病”診斷，不能深究其精神癥狀為原發性還是繼發性。本組病毒性腦炎和抗NMDA受體腦炎患者由外院神經內科轉入我院，表明醫生缺乏對精神癥狀背后器質性原因缺乏關注及深入探究。③對一些神經內科疾病認識不足，不能及時發現疾病的典型癥狀及體征，無法做出準確的鑒別診斷，均以癔癥診斷做出合理化解釋。④存在認知偏差，認為僅憑頭顱MRI、心電圖、實驗室等常規檢查就可以排除器質性疾病，且對一些異常檢查結果未探究原因，輕易放過。如本組脊髓亞急性聯合變性患者入院時紅細胞及血紅蛋白均降低，未進一步分析并查明是何種原因引起的貧血。⑤缺乏動態觀察，如忽視對病情的縱向了解和觀察，只著眼于當前和某一個橫斷面的癥狀，未對疾病的演變狀況進行動態全程的觀察和分析，也會導致誤診。

2.3防范誤診措施 ①臨床醫生尤其是精神科醫生要加強對神經內科相關知識的學習，提高對神經內科疾病的認識，豐富臨床實踐。某些器質性神經疾病除精神癥狀之外，還會有一些原發疾病的特征，只有系統掌握神經內科知識，才會及時發現這些特征。②要詳細詢問病史，認真進行全面的體格檢查及必要的輔助檢查，而且體格檢查及輔助檢查要多次進行，才能發現其漸進性變化。③要認真對待新出現的癥狀，不能一以貫之認為是精神疾病導致的，仍以癔癥來解釋出現的新癥狀，就會出現誤診，尤其是一些與功能性疾病診斷相矛盾的癥狀及體征。④糾正認知偏差，不能僅憑頭顱MRI、心電圖、實驗室等常規檢查就排除器質性疾病。⑤及時進行多學科的聯合會診。

綜上所述，做出癔癥診斷時要慎重，不僅要考慮其應激因素、精神癥狀，還要重視其軀體不適主訴，并進行嚴格的體格檢查。同時進行疾病的動態觀察，摒棄先入為主的思維，拓寬診療的思路。當癥狀進展或出現新發癥狀時要評估該癥狀是否符合原診斷，尤其在出現矛盾現象時要考慮診斷的正確性，并進行有針對性的檢查，以鑒別器質性疾病，避免誤診漏診，延誤病情。