腦死亡判定質(zhì)控工作思考與策略

——宿英英

1968年，哈佛大學(xué)專家委員會和第22屆世界醫(yī)學(xué)大會專家委員會提出，根據(jù)永久喪失功能的大腦判定一個人的死亡，即腦死亡[1-2]。此后，許多國家進(jìn)一步確定了腦死亡定義和判定標(biāo)準(zhǔn)[3]。2012年，掛靠在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價中心(以下簡稱“國家質(zhì)控中心”)開始實施由多學(xué)科專家撰寫的腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn))和技術(shù)規(guī)范，并通過質(zhì)量控制管理，確保腦死亡判定的安全、準(zhǔn)確、可靠。然而，如何充分發(fā)揮腦死亡判定的質(zhì)控作用，推進(jìn)腦死亡判定快速、有序地展開，成為國家質(zhì)控中心反復(fù)思悟的命題。

1 腦死亡判定質(zhì)控的基本條件

1.1 質(zhì)控團(tuán)隊建設(shè)

是否推出了腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范[4-9]，便可“照本宣科”地完成腦死亡判定？這是腦死亡判定質(zhì)控工作最早遇到的問題。

以往醫(yī)學(xué)院校的本科教育并未涉及腦死亡判定相關(guān)內(nèi)容，臨床一線醫(yī)師也未接受過腦死亡判定的繼續(xù)教育，腦死亡判定質(zhì)控工作在“起跑線”上面臨挑戰(zhàn)。

2013年-2021年，為了改變這一現(xiàn)狀，國家質(zhì)控中心對腦死亡判定概率最高的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科和小兒科醫(yī)生展開規(guī)范化腦死亡判定專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)(“星火”計劃)，近5 000人的專業(yè)技術(shù)人員團(tuán)隊(團(tuán)隊1)遍布我國31個省、自治區(qū)和直轄市，并發(fā)揮著腦死亡判定的示范作用。

2015年-2021年，為了擴(kuò)大腦死亡判定專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊體量，國家質(zhì)控中心對優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行了規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)，近500人的師資團(tuán)隊(團(tuán)隊2)分布在我國30個省、自治區(qū)和直轄市(除西藏外)，并實施和推動了專業(yè)技術(shù)人員萬人培訓(xùn)計劃(“燎原”計劃)。

2017年-2021年，為了對逐年增長的腦死亡判定病例進(jìn)行質(zhì)控，國家質(zhì)控中心將工作重心轉(zhuǎn)向質(zhì)控管理人員規(guī)范化培訓(xùn)，由此培養(yǎng)既掌握腦死亡判定專業(yè)技能又掌握腦死亡判定質(zhì)控技能的管理人員團(tuán)隊(團(tuán)隊3)，近150名兼職質(zhì)控管理人員在質(zhì)控的“終點線”上發(fā)揮著重要作用。

2013年-2021年，為了加強國家質(zhì)控中心、省級質(zhì)控中心和醫(yī)院質(zhì)控工作的縱向聯(lián)系，強化國家質(zhì)控中心與衛(wèi)生管理部門，以及醫(yī)院之間、省級質(zhì)控中心之間的橫向聯(lián)系，國家質(zhì)控中心組建了具有專業(yè)技術(shù)能力、質(zhì)控管理能力和溝通聯(lián)絡(luò)能力的質(zhì)控秘書團(tuán)隊(團(tuán)隊4)，承擔(dān)著全年常態(tài)化質(zhì)控管理工作和特殊質(zhì)控任務(wù)。

2015年-2021年，為了把握重大決策，國家質(zhì)控中心成立了專家工作委員會、技術(shù)工作委員會和咨詢專家工作委員會，對五年工作規(guī)劃、年度工作計劃、工作總體目標(biāo)和工作具體任務(wù)予以審閱與指導(dǎo)。

綜上所述，腦死亡判定四個團(tuán)隊和三個委員會的建設(shè)與發(fā)展，為高質(zhì)量完成腦死亡判定以及腦死亡判定質(zhì)量控制提供了組織保障。

1.2 質(zhì)控措施制定

是否完成腦死亡判定，便可獲得優(yōu)等、同質(zhì)的腦死亡判定結(jié)果？這是腦死亡判定質(zhì)控工作中最為困擾的問題。

在腦死亡病例質(zhì)控工作中，不可逆昏迷混雜因素的存在、核心判定項目的缺陷和操作技術(shù)的不規(guī)范常常反復(fù)出現(xiàn)。由此提示：僅有《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范》是不夠的，進(jìn)一步制定質(zhì)控管理措施，約束判定行為勢在必行。

2015年-2021年，國家質(zhì)控中心不斷完善了《腦死亡判定質(zhì)控指標(biāo)》(措施1)和《腦死亡判定技術(shù)管理辦法》(措施2)，并據(jù)此展開專業(yè)技術(shù)人員之間、醫(yī)院之間、省市之間的腦死亡判定病例質(zhì)量比較。通過客觀公正的數(shù)據(jù)分析，提高腦死亡判定病例質(zhì)量初見成效[10-11]。

2016年-2021年，國家質(zhì)控中心持續(xù)推進(jìn)“國家-省(自治區(qū)、直轄市)-醫(yī)院”三級質(zhì)控管理體系建設(shè)(以下簡稱“三級質(zhì)控”)(措施3)，并據(jù)此對每一例腦死亡病例實施三級質(zhì)控。通過病例信息核對、存在問題反饋和病例補充與完善等措施，腦死亡病例質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2017年-2021年，國家質(zhì)控中心反復(fù)修訂《國家腦損傷質(zhì)控評價中心工作手冊》(措施4)，并據(jù)此對腦死亡判定質(zhì)控工作予以全方位指導(dǎo)，通過組織架構(gòu)、規(guī)章制度、培訓(xùn)考核、質(zhì)量控制、宣教調(diào)研、年度工作計劃與總結(jié)等建制，國家質(zhì)控中心發(fā)揮了更強、更優(yōu)的質(zhì)控作用。

綜上所述，國家質(zhì)控中心腦死亡判定四大措施的推出與實施，為高質(zhì)量完成質(zhì)控工作提供了保障。一直以來，判別措施得當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是：是否行之有效，是否接近目標(biāo)。而對于腦死亡判定來說，則是少犯錯誤，甚至不犯錯誤。

1.3 質(zhì)控目標(biāo)設(shè)定

衡量腦死亡判定質(zhì)量的指標(biāo)是否可以一成不變？這是對腦死亡判定質(zhì)控目標(biāo)的挑戰(zhàn)。

當(dāng)專業(yè)技術(shù)人員養(yǎng)成規(guī)范化腦死亡判定的良好習(xí)慣，質(zhì)控工作便達(dá)到了第一個目標(biāo) (初級質(zhì)控目標(biāo))，即少犯錯誤。當(dāng)質(zhì)控管理人員將規(guī)范化腦死亡判定病例納入質(zhì)控流程，質(zhì)控工作便達(dá)到了第二個目標(biāo)(終極質(zhì)控目標(biāo))，即避免錯誤案例、失誤案例和虛假案例發(fā)生。然而，質(zhì)控工作不可能解決實現(xiàn)初級目標(biāo)和終極目標(biāo)的所有專業(yè)技術(shù)問題，比如百分之百完成自主呼吸激發(fā)試驗；也不可能解決所有醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步帶來的新問題，比如ECMO支持下的腦血流判定。

因此，國家質(zhì)控中心需要在腦死亡判定的不同歷史階段，調(diào)整質(zhì)控指標(biāo)，確認(rèn)現(xiàn)階段可實現(xiàn)的質(zhì)控目標(biāo)，以此持續(xù)推動質(zhì)控工作進(jìn)展；確認(rèn)現(xiàn)階段尚未可知的目標(biāo)，以便掌握質(zhì)控分寸，完成質(zhì)控任務(wù)。換言之，國家質(zhì)控中心需要根據(jù)質(zhì)控指標(biāo)的科學(xué)性和可行性，設(shè)定和調(diào)整質(zhì)控目標(biāo)。

2 腦死亡判定質(zhì)控的核心要素

2.1 質(zhì)控技能專業(yè)化

完成質(zhì)控工作需要掌握哪些技能？這是質(zhì)控的專業(yè)化問題。

對腦死亡判定專業(yè)技術(shù)人員而言，規(guī)范、熟練地掌握腦死亡判定技能是完成質(zhì)控工作的第一步，其中包括腦死亡的臨床判定、腦電圖判定、短潛伏期誘發(fā)電位判定和經(jīng)顱多普勒超聲判定。對腦死亡判定三級質(zhì)控人員而言，除掌握腦死亡判定專業(yè)技能外，還需掌握質(zhì)控管理技能，其中包括腦死亡判定的信息確認(rèn)、錯誤識別、溯源分析和意見反饋。因此，質(zhì)控工作的專業(yè)化程度成為影響質(zhì)控目標(biāo)的第一個要素。

2.2 質(zhì)控步驟程序化

完成質(zhì)控工作需要采取哪些步驟？這是質(zhì)控的程序化問題。

國家質(zhì)控中心的三級質(zhì)控體系實現(xiàn)了“自下而上”的腦死亡病例質(zhì)控信息上傳和“自上而下”的腦死亡病例質(zhì)控意見下達(dá)，由此形成一條明確的層級質(zhì)控流程和清晰的質(zhì)控反饋環(huán)路。因此，質(zhì)控的程序化程度成為影響質(zhì)控目標(biāo)的第二個要素。

2.3 質(zhì)控效率信息化

完成質(zhì)控工作需要怎樣的工作效率？這是質(zhì)控的信息化問題。

隨著腦死亡病例體量的增加，提高質(zhì)控工作效率成為緊迫的任務(wù)。而質(zhì)控效率直接與質(zhì)控信息化程度相關(guān)。為了保障三級質(zhì)控體系的信息通暢交換，分期、分級地對質(zhì)控信息系統(tǒng)實施升級改造，成為一項長期而艱巨的任務(wù)。因此，質(zhì)控的信息化程度成為影響質(zhì)控目標(biāo)的第三個要素。

3 有序推進(jìn)腦死亡判定質(zhì)控

3.1 增加質(zhì)控病例體量

如何在保障腦死亡判定質(zhì)量的基礎(chǔ)上擴(kuò)增體量，是國家質(zhì)控中心工作有序推進(jìn)的任務(wù)之一。

全國各省、自治區(qū)和直轄市的部分醫(yī)院已經(jīng)具備開展規(guī)范化腦死亡判定的專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊，但體量(近5 000人分布在近1 000家醫(yī)院)仍顯不足。因此，擴(kuò)增腦死亡判定專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊體量，成為國家質(zhì)控中心和省級質(zhì)控中心未來較長時間內(nèi)不容忽視的任務(wù)。隨著腦死亡判定病例的快速增長，質(zhì)控管理人員團(tuán)隊體量也顯不足，且大量質(zhì)控管理工作由兼職人員完成，實時質(zhì)控的效率受到影響。因此，擴(kuò)增三級質(zhì)控人員團(tuán)隊(兼職或?qū)Ｂ氋|(zhì)控管理人員)體量，成為質(zhì)控中心迫在眉睫的任務(wù)。現(xiàn)階段，具有腦死亡判定認(rèn)知并掌握相關(guān)專業(yè)技能的人員數(shù)量，仍是腦死亡判定病例體量擴(kuò)增的主要影響因素。

3.2 縮小質(zhì)控地區(qū)之間差異

如何在保障重點地區(qū)腦死亡判定數(shù)量和質(zhì)量的基礎(chǔ)上促進(jìn)其他地區(qū)發(fā)展，是國家質(zhì)控中心工作有序推進(jìn)的任務(wù)之二。

全國各省、自治區(qū)和直轄市(除青海、西藏外)的規(guī)范化腦死亡判定工作已經(jīng)展開，但無論腦死亡病例質(zhì)控的數(shù)量還是質(zhì)量均有較大差異。因此，縮小地區(qū)之間質(zhì)量差異，增強醫(yī)院之間、個人之間的質(zhì)控同質(zhì)化，成為國家質(zhì)控中心需要關(guān)注和著力完成的任務(wù)。

3.3 擴(kuò)大質(zhì)控國際影響力

如何在持續(xù)保持國內(nèi)規(guī)范化腦死亡判定基礎(chǔ)上擴(kuò)大國際影響力，是國家質(zhì)控中心工作有序推進(jìn)的任務(wù)之三。

全國各省、自治區(qū)和直轄市(除青海、西藏外)的規(guī)范化腦死亡判定和信息化腦死亡判定病例質(zhì)控，已經(jīng)初具規(guī)模，其源于兩版(《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范》)的推廣[4-7]以及相關(guān)質(zhì)控工作的推進(jìn)。2021年，基于我國參與撰寫的《全球腦死亡建議案——腦死亡/神經(jīng)病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)死亡的判定》[3]，(《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范：專家補充意見》和《腦死亡判定實施與管理：專家推薦意見》[8-9]發(fā)布，標(biāo)志著我國腦死亡判定已經(jīng)走向國際。雖然在2002年和2015年兩次全球腦死亡判定調(diào)查(近80個國家)中，中國信息幾乎為零[12-13]，但近年來的良好開端將為我國打開國際局面。展示我國現(xiàn)狀的轉(zhuǎn)變與取得的成果，成為國家質(zhì)控中心通過醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、學(xué)術(shù)會議和技術(shù)交流擴(kuò)大國際影響力的目標(biāo)和任務(wù)。

總之，方向目標(biāo)明確，策略方法得當(dāng)，步驟穩(wěn)妥有序，是質(zhì)控中心開展工作的長期任務(wù)和宗旨。