胎盤植入性疾病的精細化管理

——郭曉玥 石慧峰 史曉明 王 妍 陳 練 種軼文 趙揚玉

胎盤植入性疾病(Placenta Accreta Spectrum Disorders, PAS)是指胎盤絨毛不同程度侵襲子宮肌層的一類疾病，根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度分為粘連型、植入型和穿透型[1]。有研究[2]顯示，剖宮產(chǎn)率在高收入、中等收入和低收入國家均持續(xù)上升。剖宮產(chǎn)率上升使PAS發(fā)病率增加[3]。PAS患者發(fā)生產(chǎn)后大出血、子宮切除、死亡的風險較高[1]，是產(chǎn)科急危重癥之一，對之進行規(guī)范化診療管理至關重要。目前，我國關于PAS管理的研究主要集中在圍術期臨床措施方面，尚缺乏系統(tǒng)化管理方案。北京大學第三醫(yī)院婦產(chǎn)科探索實施了PAS患者的精細化管理，取得了良好效果。

1 PAS臨床管理存在問題

分析發(fā)現(xiàn)，PAS患者在臨床管理上主要存在如下問題。首先，由于缺乏識別PAS患者高危因素的敏感指標，以及受產(chǎn)前檢查技術水平制約，約1/2～2/3的PAS患者產(chǎn)前易漏診[4]。其次，基層醫(yī)院PAS患者術前若未能充分評估，無法及時轉診而盲目手術，可能導致產(chǎn)時出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、多臟器損傷等，甚至導致孕產(chǎn)婦死亡；而部分PAS患者病情并不嚴重，卻提前入院，造成了不必要的醫(yī)療資源浪費，同時也增加了醫(yī)療風險。再次，在醫(yī)院層面，由于專家門診號源緊張，部分已確診PAS但未在該院建檔患者因掛號困難而不能獲得及時有效的診療。

2 PAS患者的精細化管理

2.1 開通轉診綠色通道

北京市PAS患者，持北京市轉診單，在該院產(chǎn)科門診護士站預約專家號就診。異地PAS患者，直接在專家門診加號就診。新冠肺炎疫情防控期間，異地PAS患者可通過線上問診上傳病歷資料，醫(yī)生根據(jù)資料初步判斷病情，對于需要轉診者由門診加號就診。PAS患者首次就診后，預約超聲，確定為胎盤植入高危患者，進行建檔管理。

2.2 落實風險評估和早期預警

針對產(chǎn)前易漏診問題，通過回顧性分析該院收治分娩的180例PAS孕產(chǎn)婦臨床資料，針對其影像學特點，制定了“胎盤植入超聲評分量表”[5]。在評估胎盤植入類型方面，以評分≥5分為界限，分別用于預測粘連型和重型(包括植入型和穿透型)胎盤植入，若評分≥10分則表示穿透型胎盤植入可能性大。此外，當同時出現(xiàn)完全性前置胎盤、胎盤內(nèi)血竇、胎盤后低回聲帶消失或厚度<1 mm的超聲征象時，提示穿透型胎盤植入可能性大[6]。在預測術中出血風險方面，超聲評分與出血量呈正比[7]，≤6分為低評分組，7分～9分為中評分組，≥10分為高評分組，高評分組發(fā)生出血量>1 500 mL的風險更高。

除超聲檢查外， 2021年，該院胎盤植入團隊建立了胎盤植入磁共振(Magnetic Resonance Imaging, MRI) 評分模型[8]，實施胎盤植入患者術前序貫檢查策略。對伴有高危因素的PAS患者，首先行胎盤植入超聲評分，評分≥6分者酌情進行MRI檢查，以篩選高危人群，早期預警，及時轉診。

2.3 實施門診、住院多學科協(xié)作(Multi-Disciplinary Team, MDT)管理

2.3.1 門診MDT評估 該院自2020年開始實施胎盤植入門診MDT評估，評估團隊主要以產(chǎn)科、超聲科為主，通過定期超聲檢查結合胎盤植入超聲評分量表評估胎盤植入程度，決定產(chǎn)檢間隔時間和終止妊娠孕周。胎盤植入超聲評分≤5分者，分娩前每3 w～4 w復查超聲，結合有無陰道流血、腹痛等癥狀及是否為瘢痕子宮、前置胎盤等，盡量進行期待治療至孕37 w后分娩;評分為6分～9分者，分娩前每2 w～3 w復查超聲，結合癥狀，進行期待治療至孕35 w～36 w行剖宮產(chǎn)術；評分≥10分者，分娩前每1 w～2 w復查超聲，結合癥狀，進行期待治療至孕33 w～34 w行剖宮產(chǎn)術。

2.3.2 住院MDT協(xié)作 自2019年開始，該院產(chǎn)科聯(lián)合影像科、麻醉科、泌尿外科、介入血管外科、超聲科、婦科、普外科、兒科、重癥醫(yī)學科等組成胎盤植入MDT團隊，可依據(jù)患者病情靈活調整MDT參與科室。對于胎盤植入超聲評分≥10分或部分<10分但臨床評估癥狀較重的患者，術前進行MDT討論，完善術前準備。影像科負責根據(jù)MRI評估胎盤植入的嚴重程度及子宮旁受累情況；麻醉科負責根據(jù)胎盤植入超聲量表評分和患者綜合情況選擇麻醉方式；泌尿外科負責評估胎盤植入是否累及膀胱與嚴重程度，剖宮產(chǎn)術前放置輸尿管導管或支架，術中協(xié)助泌尿系統(tǒng)損傷等手術操作；介入血管科負責對重型胎盤植入或出血較多患者，術中放置腹主動脈球囊，減少手術出血量；超聲科負責在術前根據(jù)胎盤植入超聲評分量表評估植入嚴重程度，對術中需放置腹主動脈球囊患者超聲監(jiān)測球囊放置位置及血流情況；婦科和普外科負責協(xié)助術中操作；兒科負責協(xié)助新生兒窒息復蘇，尤其是早產(chǎn)兒的評估、監(jiān)測和治療等；重癥醫(yī)學科負責在術前預留床位，根據(jù)術中情況必要時轉入重癥醫(yī)學科進一步監(jiān)測、治療。

2.4 執(zhí)行圍術期量化評估與分層管理

2018年，該院胎盤植入團隊制定并實施“胎盤植入圍手術期安全核查表”[9]。根據(jù)胎盤位置及胎盤植入超聲量表評分決定腹部及子宮切口的選擇，評估術前檢查是否異常、血液制品是否齊備，確定產(chǎn)科及相關科室手術醫(yī)師。評分≤5分，在無其他剖宮產(chǎn)指征的前提下可選擇陰道試產(chǎn)，分娩期備紅細胞4 U～6 U，不需其他科室會診；評分6分～9分，術前備紅細胞6 U～10 U及血漿1 000 mL，邀請泌尿外科會診，術中行膀胱鏡檢查并放置輸尿管導管或支架；評分≥10分，術前備紅細胞10 U～20 U、血漿及凝血因子2 000 mL，邀請泌尿外科、血管外科及重癥醫(yī)學科會診，術中行膀胱鏡檢查，放置輸尿管支架，分離股動脈，做好放置腹主動脈球囊和切除子宮準備。

2.5 改進手術策略

針對PAS患者，該院胎盤植入團隊創(chuàng)新實施“九步”手術法[10]。同時，將子宮頸提拉加固縫合術、子宮下段前后縮窄加血管縱橫阻斷縫合技術應用于重型-兇險性胎盤植入手術。

3 效果分析

從醫(yī)院病歷系統(tǒng)調取2018年—2020年相關數(shù)據(jù)，利用Excel軟件進行統(tǒng)計。

(1)PAS患者就診量。開通胎盤植入轉診綠色通道后，2018年-2020年該院收治PAS患者增加，分別為197例、236例和345例，其中80%為全國各地轉診患者。

(2)術前平均住院日。充分的門診MDT評估，使術前平均住院日明顯縮短，由2019年的3.48 d縮短至2020年的2.82 d。

(3)術中出血量。2018年-2020年，該院PAS患者術中平均出血量分別為1 415 mL、1 112 mL和628 mL，呈下降趨勢。

(4)子宮切除率。2018年-2020年，該院PAS患者子宮切除率分別為11.68%、9.74%和5.21%，呈下降趨勢。

4 討論

4.1 無障礙就診，普及精準評估

PAS管理宗旨為實現(xiàn)母嬰安全。孕婦一旦在產(chǎn)前檢查中顯示可疑PAS，建議轉診至具有PAS多學科管理經(jīng)驗的三級醫(yī)院就診[1]。有研究[11-12]顯示，將診斷為PAS 的患者轉診至具備MDT團隊且PAS管理經(jīng)驗豐富的醫(yī)院能夠降低孕產(chǎn)婦死亡率。該院婦產(chǎn)科作為北京市危重孕產(chǎn)婦救治中心，優(yōu)化了PAS患者就診流程，開設了北京市內(nèi)外PAS患者轉診綠色通道，降低了患者就診難度。

二孩政策實施以來，該院婦產(chǎn)科建立了胎盤植入超聲評分系統(tǒng)和MRI評分模型，實施了PAS患者術前序貫檢查策略，為PAS診斷及病情嚴重程度評估提供了重要參考，對侵襲性胎盤植入的診斷及不良臨床結局預測具有一定價值，使PAS產(chǎn)后出血防治窗口前移。PAS患者及時轉診的前提是識別出PAS。該院婦產(chǎn)科通過專業(yè)授課、基層幫扶、技術指導，對基層醫(yī)療機構開展培訓，指導其初步評估孕婦胎盤植入風險，評分≥5分時建議轉診至上級醫(yī)療中心分娩。2016年以來，胎盤植入超聲評分系統(tǒng)已在國內(nèi)14家醫(yī)療機構推廣應用，已完成1 000余人次孕婦產(chǎn)前篩查。

4.2 分層管理，實施多學科協(xié)作

該院搭建了PAS多學科協(xié)作團隊，實現(xiàn)了門診、病房一體化管理；同時，使用“胎盤植入圍手術期安全核查表”，于術前充分評估PAS患者病情，制定并實施了個體化MDT治療方案。多學科協(xié)作為患者的成功救治保駕護航，是患者診療成功的關鍵[13]。胎盤植入患者手術過程常涉及預防出血、大量輸血以及子宮周圍器官的處理等,需要多學科參與[14]。有文獻[15-16]報道，采用標準的多學科流程進行管理，能夠縮短PAS患者術前平均住院日，降低急診手術風險。這與本研究結果一致。

4.3 不足與展望

該院婦產(chǎn)科胎盤植入團隊在臨床實踐中不斷摸索與改進，雖取得了一定成效，但仍存在不足。第一，部分患者胎盤植入超聲評分低，但術中發(fā)現(xiàn)植入程度較嚴重。因此，對于胎盤植入超聲評分系統(tǒng)的各項指標權重需進一步校正。第二，對于超聲評分≥6分者，90%以上的患者行MRI檢查，未實現(xiàn)100%。后續(xù)會將超聲和MRI同時應用于PAS患者術前評估中，以提高PAS嚴重程度評估的準確度。第三，由于基層醫(yī)療機構診治水平有限，部分患者發(fā)現(xiàn)重型胎盤植入時已為孕晚期。因此，需進一步幫扶指導基層醫(yī)療機構對胎盤植入風險進行初步準確評估，做到早識別、早轉診。