精準激勵助力醫院高質量發展

——金昌曉 周 瑞 翟輝輝 張敏佳

1 我國公立醫院發展現狀

目前，我國社會城鎮化及人口老齡化程度不斷加深，人民群眾的醫療服務需求快速增長。然而，醫療體制機制改革相對滯后，醫療資源配置長期不均衡，導致大型公立醫院一方面服務人次持續增長，規模持續擴大，醫院陷入粗放式規模發展的惡性循環[1]；另一方面，由于醫院規模的邊際效益遞減，大型公立醫院規模發展的負效應日益凸顯，主要表現為醫院債務和醫保墊付壓力巨大、醫護人員職業倦怠、醫院風險防控削弱等[2]。患者的過度集中也引起資源不足與浪費并存、服務效率低下與社會矛盾加劇等一系列社會問題[3]。同時，醫改逐漸進入深水區帶來醫療環境的重大變化，使得醫院原有的經營受到嚴重沖擊，運營壓力持續增加，原來重規模、輕內涵的粗放管理已難以適應新形勢。

2 國家對公立醫院高質量發展的要求

2021年6月，國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)，要求“公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素”，明確指出醫院高質量發展的核心內涵及公立醫院的發展方向。公立醫院需堅持和加強黨的全面領導，力爭通過5 a時間，以建立健全現代醫院管理制度為目標，強化體系創新、技術創新、模式創新、管理創新，為更好地提供優質高效醫療衛生服務、建設健康中國提供有力支撐。

3 推動醫院高質量發展的實踐

3.1 醫院概況

北京大學第三醫院(以下簡稱“北醫三院”)始建于1958年，是國家衛生健康委員會主管的集醫療、教學、科研和康復于一體的綜合性三級甲等醫院，目前在崗職工6 226人，平均開放床位數2 264張。2019年，醫院服務門診患者422萬余人次，急診患者30萬余人次，出院患者近14萬人次，完成手術7.6萬例次，平均住院日4.96天/人次。

3.2 醫院發展理念

北醫三院秉持“以患者為中心”的服務理念，通過不斷優化臨床路徑，科學降低平均住院日，為更多患者提供高水平的醫療服務；通過不斷完善人才培養機制，為醫院的長遠發展提供持續動力；通過鼓勵醫學科技創新，確保醫院持續穩定發展；通過以科研的思路解決管理中存在的問題，不斷改進醫院管理，促進醫院人、財、物以及后勤管理達到國內領先水平，向著建設綜合實力國內頂尖、國際一流的醫院大踏步前進。

3.3 強化績效考核導向作用，推動醫院高效發展

醫院績效考核以醫院發展戰略為導向，根據醫院整體目標設定績效考核指標，堅持“誰參與誰獲益，多勞多得，優勞優酬”，以及“公開、公平、公正”的原則，按勞分配，建立與崗位職責、風險、工作績效和實際貢獻緊密聯系的分配激勵機制。同時，堅持“學科發展重于績效考核”，在加強疑難病例診治、探索新技術、推動學科建設等方面特殊考慮。結合公立醫院的功能定位和發展戰略目標，醫院形成了一套以工作效率為核心的考核指標，以工作質量為考核重點，推動醫院運行效益全面提高，讓醫務人員的勞動、知識和社會價值得到了充分體現。

3.3.1 強化工作效率考核 醫院將工作效率作為績效考核的重點，以門診量、手術例數和出院人次作為核心考核指標。醫院通過績效激勵促進醫務人員提高工作效率，從供給側增加醫療供給量，滿足人民群眾的就醫需求。

針對門診工作量，除分別給科室和醫生按照門診人次發放固定標準的獎勵以外，同時設置各科室每月的門診量考核基數，超過考核基數的部分實行梯級獎勵，以此鼓勵科室增加門診班次；為了有效降低門診停診率，每月考核科室的停診率，當月停診率超過5%的科室，扣發全額梯級獎勵。

針對手術工作量，同樣實行梯級獎勵方案，醫院根據各科室歷史手術數據設定每月的手術量考核基數，超過考核基數的部分，獎勵標準進一步提高，從而激勵外科系統不斷提高手術效率。

針對住院工作，醫院對平均住院日、床位使用率和出院人次3個指標進行考核，達到規定標準的情況下，發放工作效率獎勵；同時為了科室間平衡，考慮到外科系統有手術獎勵，因此內科系統的工作效率獎勵標準略高于外科系統。

針對醫技科室，醫院采取以工作量增量獎勵為重點的獎勵方案，激勵醫技科室提高工作效率，壓縮檢查等待時間，提升患者就醫體驗。以核磁檢查為例，該院骨科、運動醫學科等學科特色明顯，就診患者數量較多，醫院從增加核磁臺數、增加工作人員數量、制定超額獎勵機制3方面入手，鼓勵科室安排早、晚班，延長機器開機時間，日間時段主要服務門診患者，晚間主要滿足住院需求；同時每月按科室實際完成工作量發放獎勵，超過基礎工作量的部分發放超額獎勵。目前科室一周7 d全開放，設備日開機時間超過14 h，大幅壓縮了檢查等待時間。超聲科同樣根據歷史工作量設定單臺設備的基礎工作量，每月按科室實際完成工作量對超額部分發放獎勵，助力提高醫務人員積極性，提升科室工作效率。

3.3.2 注重工作質量考核 在月度績效中，由醫務處牽頭，匯總護理部、感染管理處、藥劑科等各部門每月考核的情況，整合為當月各科室的質量分，科室綜合考核獎勵總額依照質量分扣分比例進行核減。

針對各科室疾病疑難系數(Case Mix Index,CMI)考核，CMI是DRGs的核心指標之一，CMI值越高，代表收治疾病的疑難危重度越高。醫院每月考核各科室CMI值，根據CMI值的同比增減情況，動態調整科室綜合考核獎勵總額，即：CMI值增長，科室獎勵總額提高；CMI值降低，科室獎勵總額降低。

3.3.3 單項激勵以點帶面 為了促進醫院各項工作的持續改進，醫院設置了多種單項激勵。

醫院制定了各科室從急診科收住院獎勵方案，根據各科室以往從急診科收住院患者的均值作為考核基數，對于超過基數的部分，按例數給予獎勵，并且內科系統的獎勵標準略高于外科系統，這使急診留觀的壓力得到了一定程度的緩解。

針對胸痛中心和卒中中心制定了獎勵方案，依據患者從醫院大門開始至接受相應治療的時間進行考核，按時間長短進行獎勵，時間越短獎勵金額越高，時間如超過一定標準則獎勵為零，以此推動了胸痛中心和卒中中心效率的提高，為患者提供更高效的急救服務。

該院每年開展一次“管理項目優秀獎”評選活動，鼓勵科室提升管理創新意識，以科研的思路解決管理問題，2020年職能處室參評項目31項，臨床醫技科室參評項目25項。此外，還設立優質服務集體獎及醫療優秀獎，營造全員參與的氛圍。無論是臨床科室還是管理部門，均能以研究的思路解決醫院工作中遇到的實際問題，逐步形成了發現問題、分析問題、解決問題的良性循環，科學提升醫院的管理效能。

3.3.4 重點人群給予保障 為了更有針對性地保障各類人群的利益，提升醫務人員的滿意度和獲得感，醫院績效體系中設計了針對不同人群的獎勵方案。

針對ICU、呼吸重癥監護病房、心內科重癥監護病房、急診、產科、新生兒重癥監護病房、手術室、感染疾病科等科室，由于工作屬性特殊，風險高于其他崗位，醫院實行特殊崗位津貼制度，根據不同崗位的特點，結合崗位職責和風險發放特殊崗位津貼，根據個人出勤情況，每月按固定標準發放。

為深入落實優質護理的理念，醫院還設置優質護理津貼。護理部根據各病房的護理工作特點和護理考核情況將全院各病房進行分檔，根據個人出勤情況，每月按相應標準發放。

高級職稱的醫務人員作為科室的骨干和核心力量，是科室發展的領航人，對醫院整體的醫療水平、質量和發展起著至關重要的作用。因此，該院每兩年一次，單獨對高級職稱的醫生進行考核，考核指標包含醫、教、研等多個方面，考核結果全院公示，并根據結果發放獎勵，以績效考核的方式對高級職稱的醫生進行激勵，保證醫院核心人力資源的工作積極性，促進醫院的高質量發展。

為了保障年輕群體的收益，考慮到年輕群體值夜班更多，醫院專門提高了夜班費的標準，使得年輕群體的辛苦付出能夠得到補償。

3.3.5 強化科研效能 科研能力不僅能夠體現醫院目前的診療水平，更關系到醫院未來的發展潛力，是醫院高質量發展的重要組成部分。該院一直高度重視科研工作，為了鼓勵全院人員參與科研，醫院在績效獎勵總額中拿出一定金額，專門進行科研激勵，由科研處對各科室進行年度考核，根據考核結果進行獎懲。同時，為進一步促進與落實科研成果轉化，醫院設立成果轉化辦公室，將成果轉化所獲收益主要用于對研究者和研究團隊的獎勵。此外，醫院不斷加強與企業、高校等機構合作，建設協同創新平臺，推進產、學、研深度融合，并設立醫院創新研究院，整合醫院所有科研平臺資源，同時聯合學院路各大高校成立學院路創新聯盟，打通了科研“基礎-臨床-轉化”的全鏈條，助推科技創新與成果轉化。

3.3.6 加強醫學人才培養 加強醫學人才培養，是提高醫療衛生服務水平的基礎工程，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是醫學可持續發展的重要保障。作為高校附屬醫院，北醫三院一直以來堅持醫、教、研協同發展，重視醫學人才培養，建立了“教師培訓-教學準入-教學評估”的管理模式，形成了以臨床能力為導向的人才培養體系。并將教學工作納入績效考核，由教育處具體評估，根據考核結果進行獎懲，通過績效激勵的方式強化教學管理。

4 取得的成效

醫院以績效管理為抓手，持續提升服務效率、改進服務質量，促進醫、教、研協同推進，綜合實力穩步提高，在2019年度全國三級公立醫院績效考核中排名第4，國家監測指標等級A++。

4.1 醫療

醫院近十余年來門急診量居北京市各大醫院前列，2015年-2019年出院人次、手術例次穩步增長，年復合增長率分別達9.4%和15.1%，平均住院日逐年降低，2019年降至4.96 d。此外，面對2020年的新冠疫情，醫院轉變工作模式，精準施策，以績效激勵助力推動復工復產。2020年全年門急診量、出院人次、手術例次分別恢復至2019年同期的73.8%、76.3%、78.7%，同時繼續保持高效運轉，平均住院日和術前平均住院日分別為5.02 d和1.67 d，僅比2019年同期延長0.06 d和0.11 d。

4.2 教學

醫院有碩士點39個，博士點34個，11個國家衛生健康委員會亞專科醫師培訓基地，17個北京市專科醫師培訓基地，5個北京市住院醫師規范化培訓技能考核中心和6個國家衛生健康委員會內鏡診療技術培訓基地，并多次在各級教學比賽中獲獎。

4.3 科研

醫院2020年獲各項科研課題總數、科研成果申請和獲批項目數均超200項，總經費過億元，累計科研成果轉化金額過億元，在2020年度中國醫院科技量值(STEM)綜合榜單中排名第7。

5 思考

績效管理作為醫院經濟與戰略管理的重要手段，需要立足區域發展和醫院實際，明確目標定位，聚焦內部管理效率提升，關注醫療質量與安全，助力提升醫療技術能力。北醫三院通過以工作效率為核心的績效考核方案，推動了醫院的高速發展，取得了優異成績。未來北醫三院將以公立醫院的功能定位和擔負的社會責任為出發點，將國家三級公立醫院績效考核與醫院高質量發展相結合，圍繞四級手術、日間手術以及低風險組死亡率、優質護理服務病房覆蓋率、抗菌藥物使用強度等指標，將績效目標和醫改目標相統一，將國家高質量發展目標落到實處，堅持精益管理，不斷優化醫療服務，為醫院今后的進一步發展賦予新的動能。

同時，公立醫院高質量轉型發展是一項復雜的系統工程，涉及面廣、影響范圍大，需要全員的共同參與。只有將高質量發展的理念扎根于醫院文化，加強醫院文化建設，增強凝聚力和向心力，才能將高質量發展高效、穩步推進并不斷傳承下去[4]。

此外，公立醫院的公益性屬性意味著需要承擔更多的社會責任，同樣要求政府落實投入責任，改變以固定資產投入為主的補償方式，實行公益性補貼、專項補助等多種投入方式，把醫院基本建設、技術發展、教學科研、公共衛生、公益性任務、政策性虧損等作為財政補償內容[1]，提高財政補償比例，減輕公立醫院業務創收壓力，為公立醫院回歸公益性、邁向高質量發展夯實物質基礎。