六位一體護理學科建設體系構建*

——朱新青 劉 俊 梁業梅 黃遠球 譚 堯

學科建設是現代醫院管理的關鍵內容之一[1]。護理是醫療衛生事業的重要組成部分。目前，醫院學科建設多重視臨床醫療專業，較少對護理學科建設進行探索[2]。如何將學科建設與臨床護理相結合，以科學研究成果推動護理學科發展，是值得探討的課題。玉林市第一人民醫院護理學科2016年獲得廣西臨床重點專科建設項目，該院護理部審視護理學科現況，探索護理學科建設新路徑，構建了六位一體護理學科建設體系。

1 理論基礎

本研究以醫院學科建設理論為指導，包含內涵、要素、職能3方面[3]。內涵不僅指自身學科建設，而且包括多學科建設相互交叉協作產生的綜合效能。要素包括學科方向、學科平臺、學科任務、學科人才、學科管理。職能包括醫療服務、人才培養、科學研究。

2 體系建設

該院護理部審視護理學科發展情況，發現存在以下問題：(1)信息化管理。信息系統不能滿足臨床需求，手工操作多，影響護理工作效率。(2)質量與安全管理。管理體系不完善，且重檢查、輕整改，問題反復出現，未得到有效改善。(3)優質護理服務落實不到位。(4)人力資源管理。第一，護理崗位設置、培訓與護士職業發展未有效銜接，激勵機制不健全。第二，截至2015年12月，該院本科學歷護士僅占24.5%，且未能引進碩士及以上學歷護理人才，培養在職護理研究生政策及經費支持力度不夠。第三，護理管理及專科護理人才短時間內出現較大缺口，人員結構兩極分化、斷層現象明顯。(5)教育培訓。在職教師知識結構與臨床護理新理論、新技術的發展不能充分接軌，雙師型教師團隊尚未建立；培訓缺乏頂層設計，方式單一，效果不佳。(6)科研學術。臨床護理科研水平相對較低，缺乏科研人才和政策與經費支持。

為解決上述問題，構建六位一體護理學科建設體系如下。

2.1 護理信息化體系

護理部與信息技術公司合作，研發護理管理信息系統、臨床護理系統，以問題和需求為導向，逐步建立具備護理業務運行、護士人力調配、崗位培訓、績效考核、質量改進等功能的護理管理平臺，為實現護理管理科學化、精細化提供信息技術支撐。

護理管理信息系統包括人力資源管理、護理質量管理、崗位培訓管理、病區事務管理、護理教育管理、護理績效管理、護理科研管理、查詢統計分析、基礎信息管理等模塊。該院于2014年開始研發護理管理信息系統，2016年升級護理質量管理模塊，將護理質量評價指標由事件發生頻次改為風險指數(RPN值)，2019年升級護理教育管理模塊，將護士培訓內容從計劃總結和業務學習擴展到崗前培訓、規范化培訓、培訓效果考核等。

臨床護理系統以護理需求為導向，包括病房移動護理設備、信息化物流運送系統、電子病歷系統、不良事件上報系統、輸血管理系統、慢病管理系統和回訪預約系統。各系統可一鍵登錄，共享數據。

2.2 護理人力資源管理體系

(1)基于護理工時測算、調配人力。該院護理部測算了輸液、注射等82項護理操作工時，建立了基于醫院信息系統的護理工時數據庫。護理部可基于該數據庫自動統計護士工作量，利用醫院信息系統在線關注各科護理工作負荷，動態調配護理人力；病區護士長每日可根據科內護士人均工時實施彈性排班。

(2)平衡記分卡護理績效考核。制定護士月績效計算公式：護士月績效分值= (崗位工作量分值-綜合素質扣分) ×層級系數+綜合素質加分。其中：崗位工作量分值 (工分) =崗位價值系數×出勤日, 護理部按照APN崗位工作風險與難度確定不同崗位價值系數，按照 N0～N4五個層級護理崗位的工作任務、繁簡難度、責任程度等系統測量護士崗位勝任力并賦予層級系數。同時，應用平衡記分卡工具，建立了包括顧客維度、工作流程、學習與成長和成本效率4個一級指標的護士綜合素質績效評價體系[4]，并賦予各指標一定權重，利用護理管理信息系統績效模塊對護士綜合素質進行考評，確定護士扣分與加分分值。

2.3 優質護理服務體系

2.3.1 院前預約服務 2020年4月回訪預約服務部正式掛牌成立，屬門診分支部門，由護理部主管，門診部主任、護士長分管，開設1個電話預約窗口。2021年1月入院預約中心成立，可一站式預約住院，統籌安排院前檢查、床位預約。

2.3.2 院中護理服務 (1)責任制整體護理。全院63個護理單元落實責任制包干，購置多功能移動查房治療車，實施護士站前移的一站式服務。護士借助多功能移動查房治療車，在患者床邊處理醫囑、實施操作，縮短了其多次往返病房、治療室及護土站的時間。同時，在全院各護理單元實施醫生和責任護士一體化晨間查房，主管醫生和責任護士形成相對固定的診療護理團隊，為患者提供診療、護理、康復一體化的責任制整體醫療護理服務。

(2)亞專科護理。護理部成立壓瘡護理、靜脈治療護理、糖尿病護理、呼吸機護理、靜脈血栓防護、血液透析護理、營養管理等10個亞專科護理小組，小組成員由專科護士和護理骨干組成，負責各專科領域內疑難病例會診、師資培訓、質量控制等。此外，開設糖尿病、慢性腎臟病、慢性呼吸系統疾病、慢性心血管疾病、經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)維護、傷口造口共6個專科護理門診，由醫生與專科護士組成團隊，為患者提供優質服務。

(3)住院——居家——門診慢病護理。將內科25個科室共42個臨床病種納入慢病管理系統，組建以護士為主導的多學科慢病健康管理團隊(包括護士、醫生、營養師、康復師、心理咨詢師)，以臨床路徑為指引，以指標監測為主線，以結果為導向，開展院前、院中、院后護理服務閉環管理。責任護士在患者出院前評估，預約首次復診時間；回訪中心定期回訪，督促患者及時復診；醫生根據復診結果調整治療方案，并將指標數據變化反饋給患者，告知注意事項，提高遵醫行為，改善整體健康狀況，延長生存期。

2.3.3 院后回訪服務 2020年4月回訪中心成立，由10名經過培訓的專科護士分片區負責全院出院患者電話回訪、滿意度調查。患者出院后，住院信息自動調入回訪預約系統，回訪中心護士從系統查看患者住院信息，確認回訪內容，通過系統自動撥號追蹤患者出院后康復情況，并給予專業指導。同時，調查患者滿意度，全程錄音，并將患者意見及建議反饋至各臨床專科及分管部門，以持續改進。

2.4 護理質量管理體系

以患者為中心，建立360°護理質量管理體系，分為三級質控。(1)一級質控。采用德爾菲專家咨詢法，確定了74個護理質量存在問題。全體護士在日常工作中對照問題相互查檢，并記錄于護理管理信息系統。護士登錄個人系統可發現存在問題的預警提示，需撰寫整改報告并實施整改措施，由護士長檢查整改效果。(2)二級質控。質控內容為安全及消毒隔離、醫囑執行及服務流程、護理文件、輸血專項4個維度37項敏感指標。由科室抽調護理骨干，以小組形式每季度圍繞37項指標進行檢查，發現存在問題記錄于護理管理信息系統，科護士長組織整改，整改后由原質控小組成員追蹤效果，合格后交由護理部審核，若未整改則列入下一季度追蹤計劃。(3)三級質控。由護理部質控人員、專科小組每月進行病例追蹤督查，督查內容為患者護理措施知曉率、護理措施落實率等。發現問題，現場反饋至護士長，并記錄于護理管理信息系統，護士長組織整改，整改后由原三級質控人員評價效果，整改合格于系統解除預警提示，若仍不合格，列入下個月督查計劃。三級質控中，針對簡單的整改項目，會設定整改期限，超過整改期仍未合格，則扣除績效。

2.5 護理培訓體系

以崗位勝任力為導向，構建實施了基于柯氏模型的“三級雙向六環”護理培訓模式，開展了以五化為核心的培訓改革。(1)教學理念先進化。實施護理部、大科、病區三級培訓質控管理，重視教與學的雙向互動融合，培訓過程中將“引導、教學、點評、探討、測量考核、臨床應用”六個環節融入課前預習、課中互動、課后評價，培養護士探究、發現和解決問題的能力。(2)教學課程精品化。構建300個理論精品課程庫、63項操作技能視頻庫，開發基礎及專科理論試題庫。(3)教學方法多樣化。采用線上和線下相結合的教學方式，線下教學包括床邊教學、工作坊等。(4)教學手段信息化。引入線上雨課堂平臺，雙向六環培訓模式可通過線上平臺環環相扣。(5)評價方法科學化。課后從護士的反應層、學習層、行為層、結果層4個維度評價培訓效果。

2.6 護理科研體系

以創新工作室為載體搭建科研團隊，形成“創新工作室——科研團隊——科研護士”三級護理科研體系。創新工作室進行科研能力培訓，科研團隊聚焦學科方向及課題開展實戰指導，各病區設兼職科研護士，圍繞臨床護理、專科護理等開展系列研究，科研管理進度在護理管理信息系統可全程監控。此外，每年舉行“護理創新項目評比暨科研項目報告會”，發布科研創新成果,以服務臨床。

2.7 質量控制

成立護理學科建設領導小組、護理學科建設團隊，建立長效運行管理機制。護理學科建設領導小組負責制定護理學科發展規劃及保障措施，對護理學科建設進行管理、督查、評估及反饋，并根據《廣西壯族自治區臨床重點專科建設項目(臨床護理)考核驗收標準》啟動中、末期考核和驗收，對3個一級指標(重點專科規范管理、學科建設制度、學科建設考核與評價)及9個二級指標(重點專科規范管理、信息系統管理、重點學科人才隊伍建設、臨床服務能力和水平、臨床技術發展和亞專科發展、專科質量控制、臨床科研教學、輻射帶動作用、學科建設資金配套管理)進行評價，對存在問題持續改進。

3 建設成效

3.1 信息化建設

信息化建設獲得5項國家版權局頒發的計算機軟件著作權，獲得2項國家版權局頒發的實用型專利，與103 家省內外醫院簽訂版權使用轉讓協議。

3.2 護理人力資源管理

2017年-2021年，該院護士離職率為0.20%～0.78%(平均為0.49%)，遠低于《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》中要求護士每年離職率≤5%的標準。

3.3 優質護理服務

(1)患者滿意度。住院患者滿意度由2015年的95.40%提升至2020年的99.36%。

(2)出院患者回訪率。出院患者回訪率由2015年12月的50.0%提升至2020年12月的98.6%。

(3)慢病管理。慢病管理病種數由2018年1月的13個增加至2020年12月的 78個，慢病管理患者數由2018年1月的131人上升至2020年12月的912人，慢病患者復診率由2015年1月的14.0%上升至2021年6月的62.3%。

3.4 護理質量管理

2016年1月-2020年6月，63個護理單元針對病區問題共開展了203個品質改善活動。護理不良事件發生率由2017年的0.464‰下降至2020年的0.367‰。

3.5 護理培訓

2016年1月-2020年12月，共完成649名新入職護士規范化培訓，培養了重癥、老年、傷口造口等多個專科近百名專科護士及40余名雙師型臨床教師。

3.6 護理科研

2016年-2020年，該院獲得市級科研項目立項20多項，有8項獲得市科技進步二等獎及廣西適宜技術推廣獎二、三等獎。

3.7 學科輻射

2016年-2020年，該院接收合作醫院、對口支援醫院226名護理人員進修學習，對70多家對口幫扶醫院12 623人次護理人員進行培訓，為基層醫院提供了20余次專科護理會診。此外，組建腦卒中、PICC、急救中心護理聯盟，定期到基層醫院進行技術協作、巡回講座等。

4 思考與建議

信息化建設是醫院護理學科建設的助推器，信息平臺支持有利于提升數據采集的準確性、客觀性和時效性，能夠有效提升臨床護理工作效率，提升護理服務水平[5]。該院將研發的護理信息系統應用到護理質量管理、護理績效考核、護理人力資源管理、護理教學培訓中，實現了護理管理信息化。閉環的優質護理服務是學科建設的主線，在改善醫療服務及提升群眾就醫獲得感中發揮著重要作用[6]。該院建立了優質護理服務閉環管理模式，為患者提供了優質、高效、精準的護理服務，切實改善了患者滿意度。人才培養和科研創新是護理學科建設核心競爭力。該院建立了“三級雙向六環”護理人才培養模式，以柯氏四級評估模型為指導改革了培訓效果評價方法，并將互聯網+應用于教育培訓中。此外，該院依托創新工作室推進了護理科研人才培養工作，指導有潛能的護理骨干用科研思維解決臨床問題，鼓勵護士在實踐中創新。

學科建設是一項系統性、長期性的工作,綜合醫院護理學科建設沒有固定的模式，需要護理管理者綜合施策。在公立醫院改革的浪潮中，面對“2030健康中國”戰略目標以及人民群眾日益增長的醫療護理服務需求，護理學科發展面臨新的挑戰和機遇。護理學科發展需要相關部門給予政策和經費支持,需要護理管理者著眼未來，創新管理思路，按照現代醫院學科建設任務與要求，始終以科學管理為根本，以質量管理為核心，以人才培養為手段，以創新研究為動力，在護理管理信息化、臨床服務人性化、護理質量同質化、人才培育梯次化、學科建設專科化、科研創新集成化等方面進行深入探索。

本研究雖然取得了一定成效， 但在護理亞專科建設及多學科協作等方面還很薄弱，仍有待進一步探索。下一步計劃從以下幾方面深化護理學科建設：(1)建立以“人的健康為中心”的全方位、全生命周期護理服務體系，深入開展慢病管理、快速康復護理服務；(2)建立護理風險防控體系，開發呼叫系統、床位顯示圖，并與移動護理終端互通，借助信息化數據分析實現風險動態預警，并根據風險分級實現終端可視化、便捷化預警提示，協助護士前瞻性評估患者護理風險并及時防范；(3)開展并完善“互聯網+護理服務”模式；(4)建立“積分制”職稱聘任制度，實現評聘合一；(5)實施護士崗位動態化管理的關鍵是護理工作量的精準抓取及護理人力的合理測算。按照臨床護理工作量，借助 DRGs 精準數據，設立各護理單元護士配備的最低下限及最高上限，并在護理管理信息系統中設置護理人力預警閾值，引導科室合理規劃并使用護理人力。