未開設護理門診的專科護士執業體驗質性研究*

——邵 燕 孫志琴 丁彩艷 徐宇紅 錢志芬

《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》(國衛醫發〔2016〕64號)明確提出，應重點加強新入職護士、社區護士、?？谱o士等的培訓[1]。近年來，我國各地積極開展?？谱o士培訓，探索培養專科護理人員[2]。專科護士的發展促進了我國醫療護理服務水平和能力的提升[3]。但由于資源配置不均和崗位職責模糊等問題，?？谱o士工作壓力較大[4]。丁炎明等調查[5]顯示，我國專科護士的工作內容及形式雖多樣化，但其對職業發展滿意度不高。?？谱o士在執業過程中往往面臨不同困難，尤其是未開設護理門診的?？谱o士，由于執業形式局限，使得專科工作開展受到一定限制。本研究通過對未開設護理門診的?？谱o士進行質性訪談，旨在了解其執業過程中的難題，為推動專科護理發展提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

根據?？谱o士工作年限、職稱、職務、所在科室等，采用目的抽樣法，于2019年7月-8月選取常州市某三甲醫院未開設護理門診的?？谱o士作為研究對象。納入標準：(1)已獲得國家級或省級?？谱o士資格證書；(2)愿意參與本研究。排除標準：(1)研究期間不在崗；(2)開設或參與護理門診。樣本量以訪談信息達到飽和為原則[6]。最終共訪談10名專科護士。受訪者基本資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱 通過查閱文獻初步擬定訪談提綱，經專家審核后選擇兩名?？谱o士進行預訪談。最終確定訪談提綱如下：(1)對專科護士工作的感受(正性與負性)；(2)專科護士培訓的益處；(3)?？谱o理工作開展過程中遇到的困難與獲得的支持；(4)對開設專科護理門診的想法；(5)對?？谱o士發展的建議。

1.2.2 資料收集方法 采用半結構式深入訪談法了解專科護士執業體驗。征得受訪者同意后，約定訪談時間和地點。訪談地點選擇在氛圍輕松、安靜的環境。訪談前向受訪者說明研究目的、意義及保密原則，征得受訪者同意后開始一對一訪談，全程錄音，并現場記錄受訪者動作、情緒等非語言表達方式。訪談時間控制在30 min～45 min，采用開放式提問法，不隨意打斷。

1.2.3 資料分析方法 采用Colaizzi 7步分析法對資料進行分析[7]。訪談結束后24 h內，由一名研究者將錄音轉成文字，并同另一名研究者對資料進行分類整理，提煉主題。

2 結果

2.1 主題1：工作收獲

2.1.1 自身能力提升 多數受訪者表示，專科護士培訓能夠提升自身能力，體現在臨床思維、科研等方面。N1表示“?？谱o士培訓改變了自身學習方法。”N2表示“?？谱o士培訓提升了個人能力，尤其是科研能力?！盢3表示“?？谱o士培訓豐富了自身專業知識。” N5表示“接受?？谱o士培訓后，批判性思維能力和創新能力都有所提升。” N8表示“?？谱o士培訓使我可以更全面地思考臨床問題，而不只是簡單地執行醫囑?！?/p>

2.1.2 發展平臺擴大 專科護士培訓使護士知識面擴展，發展方向更廣。N1表示“專科護士培訓拓寬了眼界，通過專業知識可以找到新的發展點?！?N4表示“?？谱o士學習提供了較大的發展平臺?！?/p>

2.2 主題2：工作困境

2.2.1 設備配置不足 部分受訪者表示，醫療設備配備不足導致?？谱o理項目難以開展。N1表示“設備相對陳舊，使相關操作無法實施。” N2表示“?？谱o士培訓結束后返崗臨床，發現科室沒有超聲機，有些輸液器具也缺乏，學到的新技術、新理念難以應用?！?N3表示“特色康復護理技術較弱，運動康復沒有相關儀器，工作難以開展。”

2.2.2 自我價值體現不明顯 ?？谱o士自我價值有所體現，但沒有開設護理門診的?？谱o士明顯。N2表示“專科護士還是要有專科護理門診，才能更好地體現價值?！?N5表示“自我價值體現與專業有關，有些?？瓶梢蚤_設門診，護理的患者群體較廣，而在重癥監護室，自我價值體現不明顯。” N8表示“成為一名專科護士后，自我價值體現與之前相比并沒有很大改變。”

2.2.3 團隊資源受限 多數受訪者認為，開展?？谱o理工作需要團隊合作， 團隊力量影響?？谱o理實踐。N2表示“靜療與各科室相關，需要團隊支持，所以應培養新專科護士?！?N3表示“醫院沒有康復科，缺少康復專業團隊，單純依靠兩名康復?？谱o士，很多工作難以開展。” N5表示“作為一名專科護士，想要研究某項課題，但沒有很好的科研梯隊，課題難以開展。” N6表示“急診科不同于病房，急診疾病種類多，也沒有固定的醫療團隊，較少有醫生對?？谱o士進行系統培訓，團隊配合困難?！?N7表示“院區沒有營養科，僅靠營養?？谱o士難以開展工作。”

2.2.4 管理崗位影響 多數受訪者表示，護理管理崗位更有利于?？谱o理實踐。N3表示“作為一名非管理者的康復?？谱o士，護理指導是否落實，自身無法干預?！?N5表示“僅作為一名普通?？谱o士，信服力較低，科室成員不會完全按照意見執行，這是?？谱o士工作開展中的一個問題。” N10表示“作為?？谱o士，可以闡述觀點，但是否采納，決定權在領導。” 但也有部分受訪者認為，身兼管理崗位，時間精力有限，同樣影響?？谱o理工作開展。N4表示“護士長同時也是?？谱o士，需要在工作中找到一個平衡點?！?N7表示“護理管理日常工作繁多，專科方面工作可能無法顧及，因此要培養?？谱o士，讓更多護士參與進來?！?/p>

2.2.5 醫護人員認同度低 醫護人員支持是專科護理發展的動力。部分受訪者認為，臨床實際工作中，醫護人員理念未及時更新，一定程度上阻礙了?？谱o理實踐與發展。N1表示“醫生未及時更新理念，對于?？谱o士實施的一些措施不一定會認同。” N3表示“開展康復護理技術會影響床位周轉率，延長患者住院時間，醫院并非康復?？漆t院，醫生不會同意，還需要時間讓醫生接受?！?N4表示“作為?？谱o士，如果不是管理層，實施某項措施時，護士可能不會聽取。” N9表示“目前臨床決策仍以醫生為主導?！?N10表示“?？谱o理工作的開展，醫護人員支持很重要?！?/p>

2.3 主題3：工作期望

2.3.1 發展護理門診 開設護理門診是實現?？谱o士價值的有效途徑，是延伸護理專業內涵的有效措施，也是落實延續性護理的有效方式。N3表示“康復門診有益于患者?！?N7表示“對于部分帶管出院患者，其延續性護理需求較大，若有相應護理門診，患者管路護理問題不需要住院便可解決?！?N8表示“消化科開設護理門診較困難，需要設備支持和醫護協作。”

2.3.2 明確工作內容 目前，?？谱o士沒有明確的崗位職責和工作內容，使其發展在一定程度上受到限制。 N5表示“完成?？谱o士培訓后，仍以臨床工作為主，而且管理者會分配更重的任務，專業方向定位沒有明確。” N8表示“工作內容并未發生較大變化?！?/p>

2.3.3 提升科研能力 科研能力是專科護士必須具備的能力之一，有助于總結護理經驗，實施循證護理。然而受自身和外部環境因素影響，多數受訪者表示需提高專科護士科研能力。N2表示“需花費精力去提高科研能力。” N6表示“單純從護理角度出發，較難找到突破點，科研工作開展較困難。”N8表示“統計學知識比較薄弱，建議醫院多開展科研培訓?！盢10表示“科室研究生較少，加之臨床工作繁忙，缺少幫助其提升科研能力的資源?！?/p>

3 討論

3.1 專科護理發展需要多方支持

專科護理發展需要政策、設備、醫護人員等多方面支持。本研究多數受訪者表示，缺乏相應設備一定程度上阻礙了專科護理技術的開展。但引進醫療設備僅靠?？谱o士并不能解決，需要醫院管理層支持。有效的團隊合作可以延伸?？谱o理工作的深度和廣度[8-9]。本研究中，多數受訪專科護士表示，團隊力量(專科護士和學科團隊)有限使得專科護理工作難以落實。第一，該院現有專科護士中，護理管理者占比達60%以上，難以同時兼顧管理職責與?？谱o理工作。第二，醫護人員對專科護士的認知不足，使得?？谱o理工作和多學科合作開展存在一定困難。該院一項調查[10]顯示，49.0%的醫護人員對?？谱o士概念分辨不清，更不知曉專科護士職責和工作范疇。第三，作為非管理者的?？谱o士，醫護人員認同度較低，臨床工作開展不順暢。從政策層面來看，專科護士的培養和使用沒有統一的標準，醫院重視?？谱o士培養，但在使用上并沒有充分發揮?？谱o士的價值[11]，也未設置?？谱o士的崗位績效，這在一定程度上削弱了醫護人員對專科護士的重視程度。從專科護士層面來看，醫護人員的不認同，?？苾瀯菸茨艹浞职l揮，影響了其工作積極性。建議：一方面，醫院應結合各科室實際，大力培養非管理者?？谱o士，使其能在科室內形成團隊，開展專科護理工作；另一方面，應在科室明確專科護士崗位職責，完善其績效考核標準，以提高醫護人員對其的認知度和重視程度。同時，?？谱o士應注重自身能力建設，提高專科護理隊伍整體素質，促進?？谱o理質量提升。

3.2 專科護士需要持續提升科研能力

護士核心能力包括科研、倫理、法律、教育咨詢、人際關系與溝通、臨床護理等[12]。?？谱o士經過理論與實踐培訓，在某一特定?？祁I域掌握了更為扎實的理論知識和操作技能，承擔著臨床實踐、管理、教育等職責[10]。本研究中，受訪者認為通過?？谱o士培訓，個人臨床思維、實踐創新等能力得到較大提升，對臨床工作開展十分有益。這與宋歡歡等[13]、胡冠蘭等[14]研究結果一致。然而，多數受訪?？谱o士認為其科研能力較為欠缺。科研能力是指護士在某一護理領域發現規律并順利完成科研任務所需要的能力，是提升護理質量的有效手段[12]。?？谱o士科研能力水平是其能否從?？平嵌瘸霭l，發現、分析并解決護理問題的決定性因素[15]。我國?？谱o士培養由護理學會、各級衛生行政機構開展，以繼續教育為主[16]。而在專科護士培訓中，有關科研方面的課程設置較少，是其科研能力較薄弱的原因之一[17]。因此，持續的科研培訓及繼續教育學習十分必要。

3.3 ?？谱o理發展需要明確?？谱o士角色職能

有受訪者表示，專科護士培訓使其明確了方向。然而，也有受訪者表示，回歸臨床后，工作內容并未發生變化，仍以護理患者為主。這與專科護士角色定位和崗位職責不清晰有關。專科護士在臨床中承擔著教育者、實踐者、管理者、咨詢者、研究者等多種角色[10]。由于我國缺乏?？谱o士特定崗位，導致國內?？谱o士與國外?？谱o士為患者提供的護理服務內容相差較大，對?？谱o士的發展與管理理念也存在偏差[18]，專科護士作用發揮往往較為局限。此外，?？谱o理崗位與管理崗位混合設置，不利于專科護理發展[19]。建議醫院逐漸細化?？谱o士崗位，明確不同崗位職責，并結合專科護士自身能力和興趣，確定各自崗位及職責，以更好地發揮?？谱o士作用。

3.4 ?？谱o理發展需要創新服務模式

多數受訪者認為，其自我價值的體現沒有開設護理門診的?？谱o士明顯。護理門診工作更能得到患者認可，體現?？谱o士價值[20]。?？谱o理門診是高級護理實踐模式之一，拓展了護士服務范圍[21]，是助力?？谱o士實現自我價值的平臺。在實施分級診療的背景下，?？谱o理門診具有一定優勢[22]。醫院護理管理者應在考慮?？茖嶋H基礎上，培養并配置充足的專科護士，開設專科護理門診，明確?？谱o士資質。此外，部分?？谱o理門診工作需要聯合多學科團隊，如康復護理、營養支持等。

有受訪?？谱o士認為，部分專科不適合開設護理門診。這不僅不利于?？谱o士自我價值的體現，而且使得部分患者延續性護理難以落實到位。因此，亟需創新護理服務模式。該院已開展了“互聯網+護理服務”，但尚處于初步探索階段。建議借鑒成熟醫院經驗，完善“互聯網+護理服務”模式；同時，也可借助醫聯體平臺，探索分級“互聯網+護理服務”模式。

3.5 本研究局限

本研究局限在于僅對一所三甲醫院的?？谱o士進行訪談。未來考慮納入不同醫院?？谱o士，開展多中心質性研究，為?？谱o理發展提供更多參考。