西安交通大學附屬兒童醫院(西安市兒童醫院)創建國家兒童區域醫療中心的實踐探索

—— 張耀祖 許 霞 樊華峰 李安茂

1 國家兒童區域醫療中心建設背景

為貫徹落實《中共中央國務院關于實施全面兩孩政策改革完善計劃生育服務管理的決定》和《國務院辦公廳關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)的通知》精神，深化醫藥衛生體制改革，緩解我國兒童醫療衛生服務資源短缺難題，促進兒童醫療衛生事業持續健康發展，經黨中央、國務院同意，原國家衛生計生委、國家發展改革委、教育部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫藥管理局于2016年制定了《關于加強兒童醫療衛生服務改革與發展的意見》。

兒童健康事關家庭幸福和民族未來。加強兒童醫療衛生服務改革與發展，是健康中國建設和衛生健康事業發展的重要內容，對于保障和改善民生、提高全民健康素質具有重要意義[1]。經過長期發展，我國已經建立了由醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生機構等組成的覆蓋城鄉的醫療衛生服務體系。但是，醫療衛生資源總量不足、結構與布局不合理、服務體系碎片化等問題依然突出[2]。

1.1 我國兒童醫療衛生服務基本情況

據《2020年中國衛生健康統計年鑒》[3]顯示，截至2019年，我國0歲～15歲兒童人口2.49億，占全國總人口17.8%；年人口出生率10.48%，自然增長率3.34%。隨著全面兩孩政策的實施，兒童醫院等醫療機構的服務群體將持續擴大。

截至2019年，我國共有兒童醫院141家，兒科床位約55.9萬張；兒科執業(助理)醫師占執業(助理)醫師總數的4.19%，兒童醫院門急診量6 735萬人次，住院226萬人次，手術72萬人次，兒科執業(助理)醫師日均承擔門診13.6人次，醫師日均擔負住院床日2.0床日[4]。

1.2 我國兒童醫療衛生服務主要問題

1.2.1 兒童醫療衛生服務資源布局不合理 不同地區間兒童醫療衛生服務水平差異比較大，優質兒童醫療資源主要集中在北京、上海、廣州等地，尚未充分發揮其對全國及區域的引領和輻射作用，兒科患者向少數幾個城市過度集中。

1.2.2 兒科醫務人才嚴重不足 每千名兒童兒科執業(助理)醫師數低于世界主要發達國家[3]。據國家醫學中心發布的數據顯示，截至2018年，我國擁有兒科醫師23萬人，每千名兒童兒科執業(助理)醫師數為0.92人，明顯低于發達國家每千名兒童兒科執業(助理)醫師1.5人的標準。

1.2.3 兒科科研滯后 我國擁有豐富的兒科病種、大量的病例資源，但高水平的兒科臨床研究比較匱乏。我國兒科診療指南多直接引用發達國家研究結果，或者直接參照成人的診療方式，缺乏基于兒童特征的大規模流行病學數據及高質量臨床研究結果。兒童用藥品種少、劑型少、規格少，且用藥說明欠規范，缺少安全性資料和用藥參考。

1.2.4 兒科預防保健工作仍有待提高 我國兒科預防保健工作尚未得到足夠的重視。0歲～6歲兒童健康管理，新生兒訪視、喂養、護理和疾病預防的健康宣教還不規范。預防接種，新生兒聽力、視力、智力障礙、肢體殘疾及孤獨癥篩查，主動接受隨訪等工作還不完善。3歲以下兒童每年接受8次健康檢查，4歲～6歲兒童每年接受1次健康檢查等工作的落實還不到位。這些問題在偏遠山區和經濟欠發達的西部地區更為突出。

1.3 創建國家兒童區域醫療中心的意義

為進一步完善兒童醫療衛生服務體系，優化優質兒童醫療資源區域布局，有效提高兒童醫療衛生服務能力，國家衛生健康委員會于2016年組織制定了《國家兒童醫學中心及國家兒童區域醫療中心設置規劃》(以下簡稱《設置規劃》)。《設置規劃》[3]中指出，國家兒童區域醫療中心職責是區域內兒科疑難危重癥的診斷與治療中心，培養區域內兒科骨干力量，引領區域內兒科主要疾病的臨床研究，協同國家兒童醫學中心帶動提高區域內兒童醫療及預防保健服務水平，促進區域間兒科醫療服務同質化。《設置規劃》[3]還強調國家兒童區域醫療中心主要負責開展兒科疑難危重癥的診斷與治療，示范、推廣適宜有效的高水平診療技術，引領區域內兒科醫學發展和醫療服務能力提升；組織開展兒科專業住院醫師規范化培訓和專科醫師規范化培訓，培養臨床技術骨干和學科帶頭人；配合國家兒童醫學中心開展臨床研究，做好醫學研究成果轉化；整合現有資源，構建區域內兒童醫療衛生服務網絡，加強學術交流和區域協作；與國家兒童醫學中心協同，完善兒童醫療衛生服務體系，提高兒科醫療服務水平。

《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》[5]中強調穩步推進國家醫學中心和區域醫療中心建設，選擇高水平醫院支持建設區域醫療中心，促進資源優化配置，提升中西部優質醫療資源短缺地區及相關區域醫療服務水平。

本文通過介紹西安交通大學附屬兒童醫院(西安市兒童醫院)以創建國家兒童區域醫療中心為抓手，總結在醫、教、研、防、管等方面的實踐經驗及取得的一些成效，以達到持續改進醫療質量、提升醫療服務、加強醫療內涵建設的目標。

2 創建國家區域兒童醫療中心的實踐

該院自2016年申請創建國家兒童區域(西北)醫療中心，于2020年8月，經國家衛生健康委員會批準，成為國家兒童區域醫療中心(西北)。醫院成立了創建國家兒童區域醫療中心辦公室，主管院長為辦公室主任。設立專人專職管理，制定《西安市兒童醫院創建國家兒童區域醫療中心例會制度》，每月定期召開例會，解決國家兒童區域醫療中心創建工作中的系統問題。根據國家兒童區域醫療中心設置標準中各項指標要求，重新修訂了10余項醫療管理制度，保障創建工作順利進行。

為發揮西北地區兒童醫療衛生服務的輻射和引領作用，醫院制定了“兩個平臺、五個高地“工作方案。牽頭組建“陜西省兒童醫療聯合體”“西北兒科聯盟”，成員單位85家，覆蓋西北五省及山西、西藏、內蒙古等。通過這兩個平臺促進優質醫療資源的縱向和橫向流動，使區域間兒科醫療服務同質化。建立醫院高質量的臨床診療高地、高層次的人才培養高地、高水準的科研創新高地、高效率的保健康復高地、高水平的醫院管理高地,落實區域內兒科疑難危重癥的診治、兒科骨干力量的培養、適宜技術的推廣、兒科主要疾病的臨床研究、兒童預防保健服務水平的提高等。

2.1 以建促改，提供高質量診療

醫院以國家兒童區域醫療中心建設為抓手，以目標管理為著力點，通過“三個一”方案，即“引進一個人才，帶好一支隊伍，做強一個專業”，補齊短板、擴大優勢，使短板不短、強者更強。先后引進新生兒外科、神經外科、胸外科、耳鼻喉頭頸外科專業學科帶頭人與小兒心臟外科團隊，設置新生兒外科、神經外科、骨科/燒傷整形和眼/口腔科病區等專業科室，成立血管瘤診療中心，普外科、泌尿外科擴建為兩個病區。通過這一系列的學科建設，填補了外科系統的多個專業空白，兒外科獲批陜西省重點學科。醫院收治危重病例數由2017年的1 600例增加到2020年的2 500例，收治疑難危重病種占比由85%增加到96%，重癥監護床位由103張增加到129張。

以急診科為前沿，以急診重癥監護室、兒科重癥監護室、新生兒重癥監護室、外科重癥監護室、心臟內科重癥監護室為依托，打造急危重癥救治體系。在院前急救模式基礎上，增加空中救援模式。建立起覆蓋西北地區的新生兒急救轉運系統，與新生兒重癥監護室、新生兒外科、手術麻醉科無縫對接，危重新生兒搶救成功率居國內前列。手術患兒轉入后術前準備時間不超過3 h。2018年通過空中救援轉運救治榆林市1名暴發性心肌炎患兒，時間較地面轉運縮短了6 h,患兒得到及時治療，愈后良好。

2.2 依托高校，加大高層次人才的培養力度

醫院是西安交通大學附屬兒童醫院、重慶醫科大學附屬西安兒童醫院，重慶醫科大學、陜西中醫藥大學及西安醫學院研究生聯合培養基地，陜西中醫藥大學兒科學院、西安醫學院兒科學系均設立在該院。醫院還是國家住院醫師規范化培訓基地、國家專科醫師規范化培訓試點基地、陜西省中醫住院醫師規范化培訓協同基地、國家藥物臨床試驗基地、美國兒科中國教育基地以及美國心臟協會認證培訓基地、陜西省兒科醫師進修教育培訓基地、陜西省兒科醫師轉崗培訓基地、陜西省縣級醫療機構醫療技術人員培訓基地、陜西省貧困地區兒童醫療保健人員培訓基地，是西北地區首家通過ISO 15189醫學實驗室認可的兒童專科醫院。醫院現共有碩士研究生導師50人，博士研究生導師16人，為各大院校培養了大量的高層次醫學人才。近3年來，培養碩士研究生228名、兒科專業本科生168名，轉崗醫師培訓93名，住院醫師規范化培訓230名，專科醫師規范化培訓10名。

2.3 提升科研，打造高水準的轉化平臺

陜西省兒科疾病研究所、陜西省兒童疾病臨床研究中心、陜西省兒科疾病診療轉化醫學工程研究中心、陜西省兒童疾病精準醫學重點實驗室、陜西省博士后創新基地、西安市博士后創新基地均設置在該院。醫院現有國家百千萬人才1名、國家自然科學基金委員會優青1名、“百人計劃”人才3名、三秦人才2名、教育部新世紀優秀人才1名。醫院充分利用病源多、病種多、罕見病多優勢，瞄準臨床上發現的科研問題，先后開展了兒童罕見病隊列和發病機制研究、兒童炎癥性疾病的發病機制和干預措施、兒童心血管疾病發病機制及干預研究等。

2019年，該院成功入選國家罕見病協作網醫院，與國際一流團隊，如波士頓兒童醫院、牛津大學、劍橋大學保持緊密的合作與交流。在兒童罕見病診治和基礎研究上處于國內一流、西北領先水平，基于兒童罕見病家系的iPSC建系居國內領先水平。在國際上首次報道了多個新致病基因及變異位點，為臨床診斷和指導優生優育提供了可靠的科學依據。2020年、2021年為來自陜、甘、寧、青、新、晉、豫、蒙、冀等9省的患者診治罕見病1 664例。

醫院出臺相關激勵政策，鼓勵國家自然科學基金申請和高成果轉化領域內的優秀科研人才，深入挖掘優秀青年科研人員的創新潛能。近3年來，醫院獲批國家自然科學基金6項，省級課題30項，市級課題34項，院級課題107項，較開展國家兒童區域醫療中心創建工作前有了較大的提升。每百名醫務人員科研項目經費由2017年的9.5萬元增加到2020年的17.4萬元。2021年國家自然科學基金一次性中標3個面上項目，成為醫院發展史之最。

2.4 重視預防，發展高效率的保健康復

該院在西北地區率先建立公共衛生管理專項網絡，利用公共衛生管理系統對本院的傳染病、食源性疾病、腫瘤、死因管理等各類常見公共衛生項目開展電子化監測，精準做到對全院門診、住院患兒實時監控，杜絕傳染病遲報、漏報等現象發生。設計并不斷完善傳染病監測系統的統計分析模塊，為專項傳染病的預防控制以及疾病預測提供參考。

《公立醫院高質量發展促進行動(2021-2025年)》[6]中指出，要加強保健，預防兒童疾病，繼續開展先天性結構畸形和遺傳代謝病救助項目，建立新生兒及兒童致殘性疾病和出生缺陷篩查、診斷、干預一體化工作機制，完善殘疾兒童康復救助制度。該院康復中心是國家級康復專科住院醫師規范化培訓基地、兒童康復護理專科培訓基地，日接診患兒1 000余人次，配有Lokomat兒童下肢機器人、ArmeoSpring兒童上肢機器人、三維步態分析實驗室等。康復中心以兒童神經康復為根基，開展腦癱多學科治療以及B超引導下的肉毒素注射、神經調控、重癥促醒康復、吞咽障礙等兒童康復治療技術，設置了兒童神經康復、重癥康復、肌骨康復、脊髓損傷及神經源性膀胱等亞專業。

兒童保健中心是陜西省孤獨癥康復診療培訓基地，設13個專科門診,年門診量11萬人次，累計建立2 000多例孤獨癥訓練檔案；年接診孤獨癥患兒5 000人以上,治療有效率達95%以上。每年舉辦相關培訓和學習班3期～4期。承擔國家及省市各級殘疾兒童康復項目10余年，每年完成人數達到500人次。兒童保健中心在國內最早引進嬰幼兒運動評估技術TIMP,在西北地區率先開展ADHD多元干預治理模式。

感染性疾病科承擔著兒童傳染病的預防和診治工作，在SARS、人禽流感病毒、甲型 H1N1流感、手足口病等突發傳染病防治工作中作出了突出貢獻，是陜西省手足口病診療中心、陜西省兒童重癥手足口病定點收治單位，有多項涉及兒童傳染病的省市級科研項目，獲西安市科學技術二等獎1項、陜西省科學技術三等獎1項。同時，多年來與復旦兒童肝病中心保持密切的學術聯系，目前已累積了豐富的臨床經驗，并建立了慢病管理和隨訪體系。

2.5 智慧信息，成就高水平的醫院管理

該院于2018年12月20日被國家衛生健康委員會確定為建立健全現代醫院管理制度試點醫院。醫院制定績效考核方案，采用以RBRVS為基礎的工作量評價體系, 從收入結構、服務質量、工作效率、費用控制4個維度遴選關鍵指標進行考核，將工作崗位的勞動強度、風險責任、技術難度與薪酬掛鉤，從而促進醫療收入結構不斷優化，控制醫療費用過快增長。自績效考核改革以來，新開展465項醫療服務項目，其中手術項目226項，占48.60%。多部門聯合督導“臨床四合理”，穩步提高醫療服務收入占比，2020年較2019年藥占比下降3.41%，平均出院日縮短0.19 d，萬元收入能耗支出減少87元，資產負債率下降9.00%，門診患者次均藥品增幅下降6.17%，住院患者次均費用增幅下降1.43%。

加強信息化建設，提升便民惠民服務。利用“互聯網+醫療”模式，建立多元化的預約方式。患者平均等待時間30 min以內，預約率67.24%。醫院不斷推進信息系統標準化和規范化建設，更新處方點評、手術麻醉、日間手術、前置審方、預住院、傳染病傳報、不良事件傳報等系統以及三級公立醫院績效考核系統。目前電子病歷應用水平達到四級，互聯互通達到四級。與省、市健康平臺對接，國家HQMS平臺直報。初步建立了醫療全流程信息化、管理大數據支持等平臺。建立三級公立醫院績效考核信息體系。

該院于2020年獲得陜西省衛生健康委員會批準，開展互聯網診療服務。2021年6月1日試運行互聯網醫院，提供在線復診、在線咨詢、報告查詢、就醫反饋、院內導航、精準科普、藥師咨詢、藥品配送、預約掛號、核酸檢測預約、手術預約、檢查預約等服務。截止目前累計注冊人數61 252人次，在線復診4 472人次，在線咨詢8 292人次。

醫院采取提供便民服務、改善就醫環境、保護患者隱私等措施提升患者就醫感受，全院平均滿意度為95.82%。醫院被評為全國文明單位、全國巾幗建功先進集體、全國改善醫療服務先進典型醫院、陜西省先進集體、陜西省先進基層黨組織，榮獲全國五一勞動獎狀、群眾滿意的醫療機構和中國醫院質量管理(醫療2019)卓越獎等殊榮，并躋身2019年度醫療互聯網品牌影響力十強(婦兒類醫療機構)。

3 成效

3.1 疑難危重癥救治能力增強

目前，醫院年收治疑難病種數達到91%，總體好轉率85.5%，核心技術開展種類達92%。臨床路徑開展病種由58個增加到74個。醫院近年來開展了心臟介入手術、造血干細胞移植技術、體外膜肺(ECMO)等標志性技術。全國首例開展應用磁吻合技術微創治療先天性直腸閉鎖；應用DFPP技術完成兒童純合子家族性高膽固醇血癥的診斷治療；經頸內靜脈雙腔導管高流量血漿置換治療；嬰幼兒單心室分隔手術。應用G-POEM術治愈低齡先天性肥厚性幽門狹窄，全國開展29例，該院開展了22例。西北首例完成機器人引導SEEG電極下丘腦錯構瘤熱凝毀損治療嗤笑樣癲癇。成功為兩個月大的Abernethy畸形合并膽道閉鎖患兒實施手術，屬西北先進水平。

3.2 醫療服務輻射范圍擴大

區域內重大疾病防治網絡覆蓋醫療機構數由2017年的42家增加到2021年的85家。年幫助下級醫療機構開展的新技術逐年增加，由2017年的5項增長到2020年的12項。遠程醫療覆蓋省份由4個增加到8個。主辦國內兒科重大醫學論壇，會議次數由2017年的7次增加到2020年的34次。

3.3 人才吸引力和科研水平提升

引進的學科帶頭人由2017年的15人增加到2020年的21人。SCI期刊任職(主編或副主編)、人衛教材主編、中華系列雜志編委由9人增加到15人。在國際兒科相關學術組織中擔任重要職務人數由2017年的2人增加到2020年的12人。國家大型臨床研究隊列構建數量增加1例。承擔兒科相關的省部級以上項目數量增加了30項。年獲得臨床新技術備案、新藥證書、醫療器械證書、軟件著作權和授權專利數量由2017年的9項增加到2020年的29項。

4 思考

西安交通大學附屬兒童醫院(西安市兒童醫院)創建國家兒童區域醫療中心是在陜西省委省政府、西安市委市政府以及陜西省衛生健康委員會、西安市衛生健康委員會的大力支持下開展建設工作的。同時也加強了與國家醫學中心、其他區域醫療中心的合作，多方努力，形成合力，真正落實相關職能和責任。

4.1 政府重視、領導關心是前提

陜西省委與國家衛生健康委員會簽訂了《委省共建協議》，將國家兒童區域(西北)醫療中心建設納入陜西省社會發展總體規劃和深化民生領域改革重點內容、健康陜西建設的核心內容。該院經開院區建設是《委省共建協議》的重要內容之一，也被西安市政府列為重點工作。省市領導多次帶領政府職能部門赴建設工地現場辦公，解決問題。經開院區的建設能夠極大地緩解兒科資源短缺難題，尤其是外地轉運來的危重癥患兒能夠得到迅速收治，切實解決西北區域急危重癥患兒就醫難題。同時省市政府在醫院建設用地審批、人事自主權改革、學科建設資金自助、重點實驗室申報扶持等方面給予了大力支持，推動了區域醫療中心的建設。

4.2 真抓實干、落實職責是基礎

為落實區域醫療中心職責，該院在西北兒科聯盟內實現了預約掛號、檢驗結果互認、遠程會診、急危重癥救治、分級診療、雙向轉診6個綠色通道，做到專家共享、科研共享、臨床共享、信息共享、教學共享等5個共享。建立會診、轉院、培訓、巡講、“一對一”幫扶等5大工作機制。自2017年起在聯盟開展“青年醫師下鄉幫扶活動”，共派出青年醫師69人，進駐20家幫扶單位開展工作。自2018年中心在聯盟內開展“技術骨干巡診活動”，截止目前，共有120余位專業技術骨干在西北兒科聯盟內進行義診40余次，接診患者7 000余人次，指導查房200余人次，授課40余場，受眾3 000余人。通過這一系列的措施，起到了引領西北區域兒科醫療發展的作用，促進了西北區域兒科醫療的同質化水平，緩解了西北區域患兒看病就醫難題。

4.3 緊密連接、協同合作是關鍵

目前，國家共建設了3個兒童醫學中心和5個兒童區域醫療中心。區域醫療中心在推進區域醫療發展的同時，還應加強與國家醫學中心以及其他醫療中心的聯系，積極參與和配合國家醫學中心、其他醫療中心開展高水平診療技術合作和醫學研究成果轉化，從而實現中心協同、區域協作，達到國家醫學中心、區域醫療中心、區域內兒科醫療機構這張服務網絡的緊密協作。

國家兒童區域醫療中心建設是新的起點，更是肩負的責任，未來，將發揮國家兒童區域醫療中心的職責，在臨床研究、人才培養、技術轉化、醫療輻射和管理示范等方面起到積極作用，推動我國兒童醫療衛生資源合理布局和均衡發展，提升兒科人才素質，提高兒科醫療服務水平。