小柴胡湯治療偏頭痛經驗探析

陳洋楠，張偉

（1.福建中醫藥大學附屬福州中醫院神志病科，福建 福州350001；2.福建中醫藥大學，福建 福州350122）

0 引言

偏頭痛是以反復發作的一側或雙側搏動性的劇烈頭痛為主要特征的慢性神經血管性疾病，可伴隨畏光、畏聲、惡心、嘔吐等自主神經功能障礙[1]。根據我國流行病學研究顯示，女性偏頭痛年患病率遠超男性，約占3.3%～32.6%[2]。近幾年，中藥治療作為中醫療法中獨具特色的一部分，在治療偏頭痛發作方面以其療效顯著、副作用小而被廣泛運用于臨床。

1 研究現狀

偏頭痛的發生主要與遺傳因素、飲食、環境及精神因素以及內分泌相關，其發病機制相對復雜，至今未有定論。多數觀點認為偏頭痛的發生主要與三叉神經血管反射、皮層擴布性抑制、多巴胺神經能以及血管活性物質等相關[2]。此外， 降鈣素基因相關肽（CGRF）、5-羥色胺、β-內啡肽、內皮素等參與到偏頭痛病程中的諸多理化因素也與偏頭痛的發作密不可分。

研究指出，卵圓孔未閉與偏頭痛存在一定的關聯性，但對于經皮卵圓孔封堵術治療偏頭痛的療效至今仍未有定論，目前西醫治療偏頭痛的手段還是以藥物治療為主。

治療偏頭痛急性發作的西藥主要包括非甾體類消炎藥、曲普坦類藥物及麥角胺類藥物三大類。其中，曲坦類藥物因其療效顯著且耐受性好而使用較為廣泛，而麥角胺類藥物因副作用大、療效不確切臨床中較少使用。非甾體類消炎藥則主要運用于兒童及青少年患者偏頭痛急性發作。研究證實，過度使用曲坦類及麥角胺類藥物易引起藥物過量性頭痛；而非甾體類消炎藥作為治療偏頭痛的非特異性藥物，是基于偏頭痛疼痛的癥狀進行對癥處理，不宜長時間使用，且易引起惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應，凡此種種，都將對偏頭痛的治療造成不利影響。

對于偏頭痛發作頻繁、嚴重影響生活、治療性用藥無效等患者多采取預防性用藥，包括抗驚厥藥、β-腎上腺素能受體阻滯劑等。抗驚厥藥物易對肝功能造成損害，而β-腎上腺素能受體阻滯劑對于心臟傳導阻滯及心率、血壓偏低的患者存在較大的不良反應。針對兒童及青少年群體的預防首選非藥物治療，當非藥物治療無效者才考慮運用藥物治療。

隨著對偏頭痛研究的不斷深入，越來越多的新型特異性治療藥物應運而生。現階段具有一定研究基礎的新型藥物主要有5-羥色胺1F 受體激動劑、降鈣素基因相關肽受體拮抗劑及抗降鈣素基因相關肽單克隆抗體（MAb）等。大量臨床試驗已初步表明此類藥物的有效性及安全性，但對于其長期使用的療效、不良反應及特殊人群使用的安全性尚不能明確，仍需更深入的研究來填補空白。

由此可見，西藥帶來的多種不良反應在一定程度上影響著偏頭痛的治療。在當前西醫治療療效欠佳、副作用大且新型藥物尚處于研發階段的背景下，中醫療法脫穎而出。臨床研究顯示，中醫治療偏頭痛不良反應少且效果好；除此之外，中醫療法還能依據個人體質進行辨證論治，制定個體化診療方案，頗受大眾喜愛，尤其是接受西藥治療后未見明顯療效者。中醫治療手段繁多，包括中藥湯劑、針灸及推拿，皆各具特色。中藥內服簡便易行；而推拿及針灸對處于偏頭痛急性發作期的患者有著良好的止痛效果。循證醫學證實,針灸和推拿均能降低血漿CGRP 含量,從而達到止痛的目的[3]。此外，多項研究表明，中藥治療偏頭痛的總有效率遠勝于西藥治療組。可見中藥湯劑在治療偏頭痛方面頗有成效。

2 古代醫家對偏頭痛的認識

古代醫家對于偏頭痛的認識可追溯至“頭風”“頭痛”之中，早在《足臂十一脈灸經》中便記載了與偏頭痛高度類似的癥狀：“足鉅陽之脈系于踵……是動則痛沖頭痛，目似脫”[4]。而關于“偏頭痛”一詞的論述則首見于宋代《圣濟總錄》：“偏頭痛之狀，由風邪客于陽經，其經偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角，故謂之偏頭痛也”[4]，將偏頭痛的癥結歸于正虛邪侵。自宋代以后，偏頭痛的病因病機開始逐漸清晰。陳士鐸在《辯證奇文》中提到偏頭痛的病因，責之于“郁氣不宣”及“邪風侵襲少陽之經”，可見少陽樞機不利可致偏頭痛發作；張從正《儒門事親》曾言“額角上痛，俗呼為偏頭痛者，是少陽經也”[5]，將偏頭痛的病位定于少陽經。從上述兩位醫家所言可知，偏頭痛與少陽經存在著一定的聯系。

3 病因病機

《靈樞·經脈》曰：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”[5]，可見，偏頭痛發病部位與足少陽膽經在頭部的循行位置幾近重合。《傷寒論》中曾載：“傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽也”，明確闡述少陽病頭痛特點[5]。尤在涇注曰：“少陽之至，其脈弦，故頭痛發熱者，三陽表證所同，而脈弦細，則少陽所獨也”[5]，從六經辨證角度分析偏頭痛與少陽頭痛相吻合。對此我們可以得出結論：對于偏頭痛的治療，可以從少陽經辨證入手。少陽膽腑，主樞機而寓相火；少陽處于表里之間，為陽氣出入之關隘。少陽病，則樞機不利。是故偏頭痛之病機本于少陽樞機不利，經脈阻滯，不通則痛。

4 小柴胡湯

《醫宗金鑒·刪補名醫方論》謂：“邪在少陽，是表寒里熱，兩郁不得升之，故小柴胡之治，所謂升降沉浮則順之也”[5]。小柴胡湯作為治療偏頭痛之驗方，以苦平輕清、升陽達表之柴胡為君藥，透解少陽，疏暢氣機；臣以苦寒之黃芩以清瀉少陽郁熱；二者共奏引邪外出、調達氣機之效。佐以辛溫之半夏健脾、降逆以止嘔，味甘之人參、炙甘草，加以調補以固正氣，御邪氣于外；配上辛溫之生姜、甘溫之大棗，以和營衛。全方辛開苦降，清透并用，使邪氣得出，少陽得和。

5 驗案舉隅

5.1 案例一

呂某，女，61 歲，2021 年8 月13 日初診。主訴：反復頭痛10 余年，加重4 天。現病史：患者于10 余年前開始出現頭痛，呈刀割樣，以右側顳部為主，持續20 分鐘左右，疼痛尚可忍受，休息后可緩解，每遇情志刺激或勞累可誘發。曾于當地醫院就診行頭顱CT、MR 均未見明顯異常。20 年間上述癥狀反復發作，時作時止，頭痛發作頻次、持續時間及疼痛程度逐漸加重，曾多次就診于當地診所，予中藥、針灸調理，但療效欠佳。4 天前頭痛再發，以右側顳部為主，呈刀割樣劇痛，持續1-2 個小時，伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲，遂來求診。辰下：頭痛，以右側顳部為主，痛劇，伴惡心，口干，感煩躁，胃納一般，夜寐欠佳，小便尚可，大便干結難排。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。西醫診斷：偏頭痛；中醫診斷：頭痛；治宜疏肝解郁，行氣止痛。處方：小柴胡湯加減：柴胡、黃芩、姜半夏、川芎、大棗、白芷各10g，白芍、葛根、珍珠母先煎各20g，黨參、茯神、酸棗仁、首烏藤各15g，延胡索12g，蜈蚣、甘草各3g。先予7 劑，日1 劑，水煎服，分早晚兩次溫服。2021 年8 月20 日二診時，患者訴頭痛頻次較前減少，程度較前明顯緩解，余無不適，舌暗紅苔薄黃，脈弦，遂續進7 劑。2021 年8 月27 日三診時患者訴偶有頭痛，余無不適，故再予14 劑鞏固療效。

按語：患者每遇情志刺激易誘發偏頭痛，乃肝失條達，少陽樞機不利，經氣阻滯，不通則痛，故見頭痛；肝氣犯胃，故見惡心；膽火上炎，熱灼傷津，故見口干；膽火上擾心神，故見夜寐欠佳。結合舌脈，中醫辨證考慮為膽火內郁，故投以小柴胡湯加減以疏利經氣，調達內外。本案中患者頭痛較劇，故加白芍配合甘草緩急止痛；且病程遷延日久，久病入絡，故添用力猛性燥、走竄通達之蜈蚣搜剔通絡。此外，川芎辛溫走竄，《本草匯言》謂之“血中之氣藥”，能“上達頭目”，為治療頭痛之要藥，吾師常言“頭痛不離川芎”；延胡索善行氣血之滯，可止全身諸痛。患者少陽樞機不利，經脈受阻，血行不暢，久而致瘀，故投以延胡索、川芎活血化瘀、行氣止痛。風性清揚，“高顛之上，惟風可到”，故加白芷助諸藥直達病所，以折痛勢。

5.2 案例二

卞某，女，32 歲，2021 年10 月08 日初診。主訴：反復頭痛20 余年。現病史：患者于20 余年前開始出現頭痛，以左側顳部為主，可向眉棱骨、后枕部放射，每次持續30 分鐘左右，疼痛較劇烈，厭惡重氣味，伴畏光、畏聲，自行服用止痛藥后癥狀可緩解。20 年間上述癥狀反復發作，約1 周發作1 次，頭痛持續時間及疼痛程度逐漸加重，曾于多次于外院就診，予止痛藥對癥處理，時有反復，療效欠佳。近期頭痛再發，以右側顳部為主，疼痛難忍，持續1-2 個小時，伴惡心、畏光、畏聲，遂來求診。辰下：頭痛，以左側顳部為主，可向眉棱骨、后枕部放射，呈重度疼痛，伴惡心，惡風，口干，納寐可，二便調。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。既往史：既往有痛經史，經期易出現偏頭痛，且平素憂思多慮。西醫診斷：偏頭痛；中醫診斷：頭痛；治宜疏肝解郁，行氣止痛。處方：小柴胡湯加減：柴胡、黃芩、姜半夏、川芎、當歸、延胡索、陳皮、徐長卿、兩面針各10g，黨參、地龍、大棗各15g，白芍30g，全蝎2g，蜈蚣3g。先予7 劑，日1 劑，水煎服，分早晚兩次溫服。2021 年10 月15日二診時，患者訴頭痛程度較前明顯緩解，以后枕部為主，仍有口干，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細，中藥在前方基礎上，地龍加量至20g，羌活10g，再進7 劑。2021 年10 月22 日三診時患者訴偶有頭痛，疼痛程度尚可忍受，余無不適，故再予14 劑鞏固療效。

按語：患者偏側頭痛，以左側顳部為主，為少陽經所屬，且其性情多愁善感，乃肝氣郁結，失于疏泄，邪犯少陽，循經上犯，經氣受阻，脈絡不通，不通則致頭痛；肝氣橫逆犯胃，故見惡心；膽火上炎，熱灼傷津，故見口干；結合舌脈，中醫辨證考慮為邪郁膽腑，少陽轉樞失常，故方選小柴胡湯加減以驅少陽之邪，調暢氣機。本案中患者頭痛難耐，藥理學研究證實，白芍具有良好的鎮痛作用，徐長卿、延胡索亦具有較強的止痛作用，可用于治療各種痛證，故加延胡索、徐長卿配合白芍緩急止痛；且徐靈胎曾言“白芍乃養肝之圣藥”，可養血柔肝，肝體陰而用陽，以血為體，以氣為用，白芍滋養肝血配合柴胡疏理肝氣，剛柔并濟，使肝臟陰陽調和。且患者病程纏綿日久，久病入絡，選用性善走竄之蜈蚣、全蝎搜風通絡；另添用長于通行經絡之地龍，增強疏通少陽脈絡之效。此外，患者頭痛陣作時伴有惡心感，吾師利用陳皮苦降之性，聯合姜半夏下氣止嘔。因受激素水平變化的影響，部分患者多于月經期出現偏頭痛，本案患者即是如此；川芎辛溫，《本草匯言》譽其能“中開郁結，下調經水”，通達氣血，故吾師加用川芎，既能上達頭目、行氣止痛，又能下行胞宮、調理經水，一舉兩得。

縱觀上述醫案，吾師治療偏頭痛的經驗謂之有五：其一，鑒于經脈循行特點及偏頭痛的病機要義，妙用小柴胡湯疏經轉氣，通調內外，透邪而出，使少陽氣機調暢，通而不痛；其二，偏頭痛患者以女性居多，女子以肝為本、以血為用，肝藏血，忌空虛，故吾師臨證多從肝論治，或補肝、或柔肝、或疏肝、亦或平肝，使氣機得暢，血脈通利，則疼痛自止；其三，根據“久病入絡”理論，運用蟲類藥鉆錐搜剔，引邪外出，以助通絡之功效；其四，巧用風藥，利用其易善行至高處的特性，助余藥上達頭部以更好地發揮藥效。其五，偏頭痛常雖以偏側為甚，亦常發無定處、發無定時，頗有“風”善行而數變之特性，因而臨證可適當投以祛風止痛之品，通達經脈。

作為《傷寒論》中人人稱頌的驗方，小柴胡幾乎無所不能。為何其治療偏頭痛功效卓然，蓋因其切中病機。相較于現代醫學的藥物靶向治療，中醫的“證”具有多個靶點，而中藥、方劑也皆能作用于多個靶點，因而往往可一方多用。故而小柴胡湯雖為少陽病之總方，但若能正確把握病機，靈活變通，亦可用于治療偏頭痛。文章集吾師治療偏頭痛經驗之大成，妙用小柴胡湯以順氣機之升降浮沉，活用蟲類藥及風藥以驅邪于外、載藥上行，值得探討及推廣。