精細化績效管理助推公立醫院高質量發展*

——張麗華 張瑞迪 寧世偉 任 巍 蔡 林

目前，我國已進入“加強公立醫院黨建，建立現代醫院管理制度，強化醫院績效考核，改革醫保DRG支付制度”的醫改新時代，公立醫院面臨較大改革壓力和競爭壓力。為積極適應政策導向，公立醫院需轉變發展理念，引進先進管理方法，建立新的運營管理組織體系，引入具有增強公立醫院公益性、調動醫務人員積極性、持續提高醫療服務質量和水平的績效管理體系，促進醫院高質量發展。

公立醫院薪酬制度改革是醫改的重要內容。2017年1月，四部委聯合發布《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》(人社部發〔2017〕10號)，明確要求公立醫院探索建立適合我國醫療行業特點的薪酬制度。如何根據改革要求進行調整和應對，設計好“調動積極性、維護公益性、實現發展可持續性”的績效方案，尤其是如何利用好績效的杠桿作用，充分發揮績效指揮棒作用，是醫院管理者思考的課題。

1 武漢大學中南醫院績效改革路徑

1.1 績效管理背景

在醫改大背景下，武漢大學中南醫院在發展過程中浮現出較多問題，其中最為突出的是：績效管理模式落后，學科發展乏力。造成這些問題的原因是收支結余績效分配方案落后。該方案下，科室各類收入的績效系數一致，無法體現不同服務項目技術、風險、責任、勞動強度等方面的差異，無法體現“按生產要素分配”原則，對新技術、新項目缺乏激勵。同時，科室績效直接與收入掛鉤的做法，會誘導過度醫療，加劇患者負擔，激發醫患矛盾。收支結余績效分配方案在醫院外延式發展過程中曾起到一定積極作用，但其粗放的計算方法已不適應精細化管理要求。為此，該院于2014年底成立運營管理部，開啟以績效改革為抓手的醫院精細化管理探索。

1.2 績效改革實施路徑

1.2.1 項目點數匹配 為加強理論與實踐相結合，該院在2015年8月組織了10人的翻譯小組，完成美國RBRVS(2015版)正文和15 700多點值條目對應的翻譯，并將條目分配至有關臨床科室進行收費項目與RBRVS點數對應試點工作。實踐發現，可以直接或間接對應上的項目僅占全部收費項目的20%左右[1]。因此，亟需探索一條符合醫院實際的績效改革路徑。

1.2.2 確定改革方案 該院成立績效管理領導小組和工作小組，領導小組由院長擔任組長，工作小組成員包括運營管理部、醫務處、護理部、人事處、財務處、信息中心等部門負責人或業務骨干。工作小組成員通過查閱文獻，對比分析多種常用的醫院績效管理考核方法，同時先后赴多家醫院實地考察，學習績效管理先進經驗。由醫院對調研結果報告進行審議，最終決定采用基于RBRVS的工作量績效核算和綜合目標考核的績效方案，并選擇合適的第三方咨詢公司協助參與績效改革。

1.2.3 前期準備 (1)宣教。績效改革需要全員參與，首要問題是統一思想、提高認識。對全院職工持續開展宣教，使之對績效改革意義、目的及方法有清晰的認識。(2)調研。運營管理部工作人員走訪了醫院40余個臨床科室和10余個醫技科室，對科主任、護士長及科室骨干進行了200次以上的調研訪談，以了解各科室人員配置、工作負荷、醫療分組、二次分配、學科發展方向等基本情況，同時向科室介紹醫院績效改革思路，聽取科室對于現行績效分配方案的意見以及對績效改革的建議。通過調研發現，各科室問題主要集中在收費未體現勞動價值、績效分配未考慮工作風險及難度、激勵不足導致人才流失等。對此，該院將按照工作量核算獎金，鼓勵臨床科室開展技術難度大、風險高的項目。經過長期動員、宣傳、籌備，同時結合當下醫改形勢，全院各科室已充分認識到績效改革的必要性，這為改革順利實施奠定了良好基礎。

1.2.4 績效方案設計 在新的績效方案中，臨床、醫技科室實行醫、護、技分開核算，并主要結合工作量與綜合目標進行考核。引入RBRVS相對價值法，讓績效向技術難度大、風險高和耗時長的崗位傾斜。為了避免成本失控，將科室成本控制與工作量相結合，鼓勵科室開源節流。

(1)醫師績效方案。醫師工作考核的核心要素主要是門急診服務量、病區服務量、成本控制、醫療質量、科研教學和學習培訓等。外科側重手術量和手術難度，內科側重專科治療項目和治療量。醫師績效工資公式為：醫師績效工資=判讀工作量績效+執行工作量績效+綜合目標考核績效+專項績效工資。式中：判讀工作量績效、執行工作量績效分別為相應判讀項目及執行項目點數與數量合計金額；專項績效工資包括夜班費、日間手術績效工資、醫師門診績效工資、醫保考核等。

(2)護理績效方案。護理工作考核的核心要素主要是服務量、護理操作項目、成本控制、護理質量、教學和學習培訓等。病區側重住院床日數、各科護理時數、護理操作項目，門診側重門診人次、護理執行的治療項目與治療量，手術室側重手術臺次和手術等級。護理績效工資公式為：護理績效工資=護理時數×護理單價×(出入院人數+床日總量)+護理執行項目績效+綜合目標考核績效+專項績效工資。式中：護理執行項目績效為各執行項目點數與數量合計金額；專項績效工資包括夜班費等。

(3)醫技績效方案。醫技工作考核的核心要素主要是服務量、成本控制、服務質量、教學和學習培訓等。例如，檢驗、放射和超聲等科室著重考核服務人次、操作項目數量和項目難度，藥學部和供應室等著重考核處方條目數、藥品管理工作量、消毒包裹數量等。醫技科室的績效獎金包含考核后的工作量獎金、可控成本結余獎金、其他單項獎金(如夜班費)、代扣款項(如勞務外包人員工資)等[2]。

(4)考核指標。在月度綜合目標考核體系中，醫、護、技每月績效總額的30%納入考核。按照臨床、醫技和護理3個業務類別，分別設計了不同的關鍵績效指標體系[3]。考核指標包括醫療質量、護理質量、藥品比例、平均住院日、百元非藥醫療收入、一般消耗、醫德醫風等。質量扣罰方面考核指標包括醫療質量評估、醫保扣減、感染漏報、合理用藥點評、超期病歷、醫療糾紛等。此外，對日間手術、門診績效、周末手術、夜班、會診等也設有專項績效獎勵。

1.2.5 績效方案試點 績效考核方案實施以“循序漸進，平穩過渡”為原則，先行試點再逐步推開；尊重歷史數據，在不減少職工收入的原則下進行數據測算。試點流程為：收費項目分類→評價項目點值→試算→反饋科室→點數修正→試運行→正式發放[1]。

1.2.6 測算與溝通 以RBRVS為基礎的績效方案中，最核心的工作是確定每個項目的績效點數。在前期對RBRVS理論研究中發現，RBRVS中的點數無法直接應用，因此該院借鑒RBRVS點數評分內涵，參考外部專業咨詢機構建議，結合醫院實際，采用專家咨詢法對各專科的專項操作項目點數進行評價[1]。

由各專科選出3名主任醫師擔任評審專家，評價維度包括操作醫師資質、操作時間、并發癥比率、醫療安全(不良)事件損傷程度、藥物治療風險、有創操作等。將各科室專家打分結果加權平均后得到各項目績效點數，通過多輪新舊方案平行測算，科室溝通反饋，重新評估，在不增加獎金預算的前提下進行科室內部點數修正。

1.2.7 績效方案落地 績效改革采取逐步試點落地的方式。2018年4月，第一批試點科室績效方案落地。2019年3月，醫院醫、護、技績效改革全面落地。績效改革由啟動試點至全部實施，新績效方案增量投入3%，基本達成績效改革平穩過渡目標。新績效方案除了關注工作量外，也引導員工從事高難度、高風險工作，臨床醫務人員的月平均績效工資比改革前增長31.56%，醫師與護士的平均績效工資比由1.15：1變為1.85：1，結構更加合理。

1.3 績效管理的動態優化調整

績效改革的落地并不意味著績效管理工作的結束，相反，是新一階段工作的開始。該院在新績效方案運行后，以國家政策為宗旨，以醫院戰略為導向，開展了對績效管理工作的優化，逐步形成“一線調研、評估分析、方案制定、模擬運行、后效反饋、完善優化”的動態績效方案調整機制。

1.3.1 制定每月標準化工作流程，健全績效監控和反饋機制 新績效方案正式運行后，為了提高工作效率，規范日常工作，該院制定了每月標準化工作流程，內容包括完成時間、步驟、操作說明、使用文件、聯絡部門和聯絡人員、備注等。目前，流程仍在持續優化中。

績效改革的順利實施離不開健全的信息反饋機制和順暢的溝通渠道。每月定期進行差異調查，針對獎金明顯增加或減少的科室進行原因分析，將考核結果和存在問題及時反饋給考核科室，并針對原因采取相應整改措施，督促被考核部門改進工作或修訂績效管理辦法，同時為被考核單元提供考核結果的咨詢和申訴途徑，協調處理績效管理中出現的各類問題、申訴及其他突發事件。

1.3.2 優化綜合目標考核體系 該院以政策文件為導向，高度重視CMI值、效率指數、RW值等DRG核心指標，構建以成本控制和質量管理為內涵，符合醫療行業特點，體現以知識價值為導向的公立醫院薪酬考評分配方案[4]。積極探索院、科兩級“國考”重點監控指標應用范圍，繪制醫院層面“國考”戰略藍圖。該院原有績效考核方案僅使用幾項主要考核指標(如醫德醫風、醫療質量、藥品比、耗材比和平均住院日)，但在醫改逐漸深化、精細化管理要求不斷提高的情況下，有必要將這幾項相對獨立的指標進行優化，形成一套較為完善的綜合目標考核體系。根據國家對三級公立醫院的績效考核要求，該院月度綜合目標考核體系設置參照了醫療質量、運營效率、滿意度評價等維度。其中，將藥品考核指標納入“運營效率”的“費用控制”維度，考核指標也將“藥品比”變為“人均藥品費用”，將考核比例變為考核絕對值，降低了患者醫療費用和醫院藥品成本。

同時，為了發揮考核指標的導向作用，該院將藥品分為四類，按照不同等級分別設置成本計算比例。如將限制使用的輔助藥物按原價計算，將基本藥物等國家倡導使用的藥品降低成本計算比例。另外，將“合理用藥比率”和“抗菌藥物使用強度”納入新考核指標體系中。同時，將“患者滿意度”也納入，與“醫德醫風”共同作為滿意度評價的兩個維度。除了月度綜合目標考核外，相關職能部門還制定了配套的專項考核措施，如醫保DRG、日間手術、手術機器人等。

1.3.3 打造專科專用的績效評價體系 動態調整項目績效點值，引導學科良性發展，對新技術、新業務及主打業務給予一定點值傾斜，鼓勵臨床醫生向高精尖領域持續發力，提升臨床活力。推動婦兒醫院、腫瘤醫院等“院中院”項目建設，促進心血管病中心、骨科中心、重癥醫學科中心學科整合。該院充分發揮運營管理部專科經營助理主觀能動性，深入臨床、醫技科室調研，充分掌握人、財、物配置特點，運用先進理論工具，撰寫調研評估分析報告。運營管理部組織開展多部門協調會，協助科主任挖掘學科發力點，個性化打造科室一次績效分配方案，科學擬定科室二次分配指導意見，打造“院—科—醫療組—醫師”績效管理全流程管控閉環。

1.3.4 探索臨床科室綜合運營評價體系 隨著新醫改的不斷深化，單純以經濟指標與醫療指標評價臨床科室工作優劣的方法已不適應新醫改要求。該院對臨床科室綜合運營評價體系進行了探索。通過參考復旦版、艾力彼版、醫科院版和醫學界版的評價維度和指標，結合醫院實際，于2017年探索設計了包含4個評價維度(臨床能力、影響力與發展力、運營效率、成本效益)的臨床科室綜合績效評價指標體系，并用科學的計算方法，對不同維度進行權重分配與賦值，得出評價結果進行比較分析。以此對各科室的發展現狀進行了定量評估，輔助醫院績效管理決策。

1.3.5 強化成本管控，實現提質增效 將全額成本的扣除模式改進為成本綜合目標考核模式，針對不同類型成本，設置個性化考核指標及權重。一方面加強了科室對成本的管控力度，提高了科室對成本控制的精細化水平；另一方面提升了科室積極性與成本管控觀念，進一步降低了醫院總成本。在DRG付費的政策背景下，進一步加強重點病種管理，探索病種成本控制。對各科室進行病種的超支結余專項分析，減少不合理費用支出，降低患者負擔。院級層面的績效方案也以DRG指標為導向作出了調整，包括年中考核、年末考核及科主任考核。

1.3.6 以專項問題為支點，撬動醫院精細化管理 醫院為幫助臨床醫技科室逐步提高績效水平，以運營管理部為核心開展全流程、全方位專項優化工作。啟動首臺手術準點率流程優化PDCA項目，科學設置工作計劃、梳理工作路徑，設專人定期到手術室調研，開展10余次專項訪談，及時追蹤反饋。1年內首臺手術準點率從23%提升至90%。2017年開始分階段啟動大型醫療設備使用效率評價專項，評估1 117臺10萬元以上大型設備使用效率，逐步搭建大型設備使用效率評估體系，做到數據呈現客觀化、考核維度多元化、評價規范標準化，為醫院購置設備和后效評價提供科學建議。為更快實現既定目標，將手術準點率、設備效益等納入專項績效考核范圍，引導科室提質增效。

2 效果

在績效改革的推動下，該院醫療服務能力和效率持續提升，在國內各大權威排行榜上排名均有大幅度提升。綜合實力位列復旦版中國醫院排行榜百強，科研學術影響力躍居全國30位，國際最新Nature指數躋身全國醫療機構前10。醫院CMI值從2015年的1.03提升至2020年的1.17。在2018年、2019年國家三級公立醫院績效考核中均取得A+排名，運營效率維度得分率達93%。在2019年中國醫院科技量值(STEM)排行榜上，該院上榜百強學科達29個，上榜率為93.54%。

科研與教學方面也獲得顯著成效。2020年抗擊新冠肺炎疫情中，該院科研產出合計180項。醫院學科和平臺建設呈現良好發展勢頭，獲批各級各類醫學科技創新平臺19個，其中：國家級平臺、基地及機構4個，省市級平臺11個。

3 展望

(1)由“隨動型”績效轉為“驅動型”績效。績效管理是現代醫院管理的先進標志。頂層設計是關鍵，績效改革是“一把手”工程。目前，醫院績效管理大部分屬于“隨動型”績效管理，主要是解決其發展過程中出現的問題，做到管理精細化、提高效率、固化流程，使其穩定發展。而近期有學者提出的“驅動型”績效管理是強調如何實現組織發展和改革目標的驅動，不是以往重點解決固有組織體系框架下的分配問題[5]。在醫療深化改革的當下，醫院只有實現內外部突破和變革，才能抵御瞬息萬變的市場競爭。實現變革，就需要運用“驅動型”績效管理主動布局。

(2)以調研為基礎，以科學方法為工具。績效管理是一項需要不斷總結和完善的系統工作，考核機制、考核體系、考核辦法、結果運用需要不斷完善。為了保證方案順利實施，需進行詳細與充分調研，并且結合科學方法(如趨勢分析法、專家咨詢法等)進行方案測算與對比。與被考核對象充分溝通后再行實施，既可以保證被考核對象了解組織目標，也可有效減少新方案推行阻力。

(3)結合馬斯洛需求完善績效管理，滿足員工高層次需求。績效管理是管理者與員工就如何實現目標所達成共識的過程[6]。績效管理需人事處、醫務處、護理部等部門間聯動、協調，從各方面貫徹績效管理理念。未來，應進一步拓展績效管理在實踐中的內涵和深度。例如，對貢獻較大的醫務人員實行公開表彰、優化院內晉升體系等，以幫助員工實現馬斯洛需求體系中的“尊重需要”和“自我實現需要”的高層次需求，建立基于員工發展需求的績效管理體系。