骨密度與嬰幼兒生長發(fā)育速度關(guān)系的隊列研究

陳小娜 陳玉翠 房飛曉

雙能X 線骨密度測量（dual x-ray absorptiometry，DXA）是目前國際上最普遍的測定兒童骨密度的方法，但是這種方法并不適合于評價新生兒的骨骼生長情況[1]。在國際臨床密度學會（International Society for Clinical Densitometry，ISCD）建議兒童骨骼密度測量中，應優(yōu)先采用全身骨骼掃描，但要求受測者要在相當長的一段檢查過程中保持靜止，對于嬰幼兒來說很難做到[2]。由于DXA無法區(qū)分骨皮質(zhì)與骨小梁之間的質(zhì)量差異，故也有學者對其代表性提出了疑問。研究發(fā)現(xiàn)，3 歲以下嬰兒DXA 檢測的準確率不高，而3 歲以下嬰兒的骨骼質(zhì)量資料也比較匱乏[3]。定量超聲骨密度檢查是利用超聲波在人體內(nèi)的傳播速度或吸收衰減來反映人體的幾何形狀，具有無創(chuàng)性、無放射性等優(yōu)點，與DXA 相比，具有操作簡單、費用低、檢查時間短等優(yōu)點，在各級兒童健康管理中得到了廣泛的應用[4]。本研究應用此方法，選取2020 年5 月1 日—2022 年4 月30 日茂名市婦幼保健院兒童保健科進行體格檢查的健康嬰幼兒作為研究對象，旨在探討骨密度與嬰幼兒生長發(fā)育速度關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2020 年5 月1 日—2022 年4 月30 日茂名市婦幼保健院兒童保健科進行體格檢查的健康嬰幼兒作為研究對象，共計200 名。

納入標準：（1）出生情況為足月兒、早產(chǎn)兒、多胎妊娠兒。（2）0～3 歲。（3）具有門診電子系統(tǒng)診療唯一號。排除標準：“新生兒訪視技術(shù)規(guī)范”中規(guī)定的除早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量兒外的具有其他高危因素的嬰幼兒，包括：（1）宮內(nèi)、產(chǎn)時或產(chǎn)后窒息兒，缺氧缺血性腦病及顱內(nèi)出血者。（2）高膽紅素血癥。（3）新生兒肺炎、敗血癥等嚴重感染。（4）新生兒患有各種影響生活能力的出生缺陷（如唇裂、腭裂、先天性心臟病等）以及遺傳代謝性疾病。（5）母親有異常妊娠及分娩史、高齡分娩（≥35 歲）、患有殘疾（視、聽、智力、肢體、精神）并影響?zhàn)B育能力者等。（6）就診前1 個月內(nèi)患有重癥感染性疾病，如重癥肺炎、重癥腸炎等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，入組時收集身高（身長）體質(zhì)量等體格檢查結(jié)果、相應的骨密度檢查結(jié)果。根據(jù)不同的年齡間隔不同的時間進行第二次隨訪，具體為：1 歲以內(nèi)嬰兒健康體檢為：1 月齡、3 月齡、6 月齡、9 月齡、12 月齡；1～3 歲兒童為每半年1 次。對收集的身高、體質(zhì)量、骨密度等數(shù)據(jù)進行標準化處理。處理過程為：根據(jù)骨密度相對變化分為骨密度增加組和骨密度降低組。

1.2 方法

體格檢查方法為：隨訪前后，采用統(tǒng)一方法，由有經(jīng)驗的護士進行身高、體質(zhì)量等的測量。測量工具定期校正。

超聲骨密度檢查方法為：采用超聲儀（以色列畢美特有限公司，型號：sunlight miniomni）對受試嬰幼兒的左腿脛骨中段進行骨密度檢測。每次開機后，利用標準體模進行儀器校正，由固定的專業(yè)人員進行檢測操作，通過軟件計算出的骨密度Z 值。

問卷調(diào)查內(nèi)容包括：營養(yǎng)素類藥物的使用情況、喂養(yǎng)情況、父母人口社會學特征、遺傳因素、日照情況等。被調(diào)查者父母在其隨訪時、由醫(yī)生指導填寫紙質(zhì)版或電子版問卷。該問卷信度82.5%，效度85.8%。

1.3 觀察指標

身高、體質(zhì)量增長速度的標準化處理：第二次測得的身高、體質(zhì)量在生長發(fā)育曲線上的百分位數(shù)減去第一次測得的身高、體質(zhì)量在生長發(fā)育曲線上的百分位數(shù)，若均為正值則評價增長速度較快，若為有一項或兩項為負值則評價增長速度較慢[5]。

超聲骨密度的標準化處理：第二次測得骨密度Z 值在曲線上的百分位數(shù)減去第一次測得骨密度Z 值在曲線上的百分位數(shù)，若為正值則評價骨密度相對增加，若為負值則評價骨密度相對減少。

通過上述處理，不同年齡兒童的身高、體質(zhì)量增長速度、骨密度變化情況均轉(zhuǎn)化為二分類或多分類變量。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有調(diào)查問卷均采用EpiData 3.1 電腦數(shù)據(jù)管理軟件進行錄入和核查，采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。檢驗水準α=0.05。符合正態(tài)分布計量資料以（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學意義。采用Logistic 回歸分析進行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 不同組嬰幼兒的生長速度比較

對身高、體質(zhì)量增長速度的標準化處理后，共有142 名觀察對象的身高、體質(zhì)量在生長發(fā)育曲線上的百分位數(shù)差異為正值，定義為增長速度較快。有58 名觀察對象的身高、體質(zhì)量在生長發(fā)育曲線上的百分位數(shù)差異出現(xiàn)1 項或2 項負值，定義為增長速度較慢，詳見表1。對骨密度檢查結(jié)果進行標準化處理后，共有143 名觀察對象的骨密度相對增加，納入骨密度增加組，3 名觀察對象的骨密度Z 值無變化，余54 名觀察對象的骨密度相對降低，納入骨密度降低組。兩組觀察對象的生長速度比較顯示，骨密度增加組中增長速度較快的嬰幼兒比例高于骨密度降低組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表1 不同增長速度嬰幼兒的身高、體質(zhì)量標準化分布（%，）

表1 不同增長速度嬰幼兒的身高、體質(zhì)量標準化分布（%，）

表2 不同組嬰幼兒的生長速度比較（名）

2.2 影響嬰幼兒骨密度的單因素分析

兩組嬰幼兒在年齡、維生素D 藥物使用情況、父母最高學歷、父母常住地、日照時間方面的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 影響嬰幼兒骨密度的單因素分析

表3 （續(xù)）

2.3 影響嬰幼兒骨密度的多因素Logistic 回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，將骨密度變化情況作為因變量，進行賦值，納入Logistic 回歸方程，發(fā)現(xiàn)年齡＜2 歲、無維生素D 藥物使用、日照時間＜2 h/d 是骨密度降低的獨立影響因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4、表5。

表4 多因素賦值表

表5 影響嬰幼兒骨密度的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

維生素D 缺乏性佝僂病是一種全身性的營養(yǎng)性代謝性疾病，主要是由于多種原因造成的。是一種兒童期常見的維生素營養(yǎng)不良癥，多見于3 個月～2 歲的嬰幼兒，對我國兒童的生長發(fā)育造成了很大的影響[6]。其原因與圍產(chǎn)期維生素D 不足、日照不足、生長速度快有關(guān)；飲食中缺乏維生素D 的補充是很重要的。長期嚴重的缺乏會造成腸道鈣、磷的吸收障礙、鈣的減少、甲狀旁腺激素的分泌、骨鈣的動員；最后導致骨質(zhì)疏松，礦化不全。早期的臨床癥狀一般不具有特異性，以激惹、易驚、多汗等癥狀為主[7]。缺乏維生素D 不會對兒童的生命造成直接的危害，但是會影響到兒童的神經(jīng)、肌肉和免疫；造血等組織器官的功能會對兒童的生長發(fā)育、身心健康、成人的生存質(zhì)量產(chǎn)生很大的影響[8]。近年來，隨著生活水平的提高，預防和控制疾病的意識越來越強，兒童佝僂病的發(fā)生率在逐年降低；本文旨在探討茂名市婦幼保健院最近幾年嬰幼兒骨密度與生長發(fā)育速度關(guān)系。

骨密度，也叫骨礦物質(zhì)，是一種能反映孩子體內(nèi)骨礦成分的有效指標，骨骼中的鈣質(zhì)占99%，骨骼的礦物質(zhì)可以直接測定，是一種較好的評價指標。兒童期骨質(zhì)疏松與其近期和長期的骨骼健康關(guān)系密切，目前已有研究表明，骨質(zhì)疏松是一種“對老年時期有一定影響的兒科疾病”[9]。嬰兒期是個體生長的首次高峰，骨生長迅速，骨量累積，是決定一個人一生骨量峰值的重要階段。但是，日照、地理環(huán)境、氣候等因素對兒童骨骼積累有一定的影響；飲食習慣，遺傳因素等。目前，有關(guān)骨密度的相關(guān)研究文獻有很多，但有關(guān)影響0～3 歲嬰幼兒骨密度的因素和現(xiàn)狀的研究還很少，茂名市地處廣東省西南部，背靠祖國大西南，紫外線強；由于一些當?shù)孛袼子绊懀藗儗S生素D 缺乏的認識和防治相對不充分。因此，可以看到在本研究所納入的200 名觀察對象中，有54 名骨密度水平經(jīng)標準化處理呈現(xiàn)出降低趨勢，這個比例高達27%，提示當?shù)貗胗變旱墓敲芏人讲蝗輼酚^，需要引起重視。

兒童階段是骨骼積累的重要階段，在孩童階段積累的骨量大約占其峰值的50%，25 歲左右，整體的骨量累積將會達到高峰[10]。研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增長，骨密度增加嬰幼兒的比例有所增加，這與前人研究結(jié)果相符[11]。嬰兒期的骨骼密度較低，在這個時期生長很快，從母乳喂養(yǎng)到補充營養(yǎng)，維生素D 和鈣質(zhì)的攝入量會相對不足；幼兒期是幼兒生長的首個高峰，這個階段是最大的生長階段，需要較多的養(yǎng)分；加強嬰幼兒的營養(yǎng)支持，有助于提高兒童的骨骼吸收能力。兒童的活動能力隨著年齡的增加而增加，在室外活動的次數(shù)也會增加[12]；骨密度可能與飲食逐漸有規(guī)律有關(guān)[13]。

維生素D 是一種具有生物活性的脂溶性類固醇衍生物，主要包括維生素D2、維生素D3，經(jīng)過兩次強化后，在肝臟、腎臟中形成生物活性物質(zhì)，能促進小腸鈣、磷的吸收，提高腎小管對鈣、磷的重吸收，與甲狀旁腺共同作用，促進破骨細胞的吸收，促進骨骼的再吸收；維生素D 不足性佝僂病的發(fā)生與圍產(chǎn)期維生素D 不足、日照不足、生長速度快有關(guān)；飲食中補充維生素 D 的重要性不言而喻[14]。而在本研究中，補充維生素D 藥物的嬰幼兒的骨密度增加者比例更高，也證實了維生素D 的對嬰幼兒生長發(fā)育的重要意義。因此，越來越多的國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W者都在提倡新生兒生后2 周進行早期補充足量的維生素D，乳母補充足量的維生素D、鈣、磷、鋅等各類營養(yǎng)素，以達到早期預防嬰幼兒佝僂病，提高骨量的目的。

嬰幼兒在室內(nèi)久呆，就會導致內(nèi)源性維生素D 產(chǎn)生不足。加上現(xiàn)在的經(jīng)濟發(fā)展很快，高樓大廈可以遮擋陽光，機動車的廢氣和大氣的污染：如煙霧、塵埃等都能吸收一部分紫外線，也會對某些內(nèi)源維生素D 產(chǎn)生產(chǎn)生有一定的影響。因此，要確保嬰幼兒得到充足日照，但是，由于各區(qū)域的氣候狀況不同，戶外運動要因人而異；可以對骨密度較低的嬰幼兒逐步增大日照面積和日照時間，每天1～2 h 為宜，6 歲以下的嬰幼兒盡量不要直接接觸到太陽直射，以免皮膚被太陽灼傷[15]。

綜上所述，骨密度水平與嬰幼兒的生長發(fā)育速度有關(guān)，茂名市嬰幼兒群體中骨密度降低者的比重不容忽視。對于年齡2 歲以下、無維生素D 藥物使用、日照時間＜2 h/d 的嬰幼兒，應加強干預和重點防護，此文的研究結(jié)果為骨密度下降后期診治標準制定提供了借鑒內(nèi)容，對于社會經(jīng)濟和衛(wèi)生具有重要價值。