DRGs視角下心血管外科醫療服務績效評價

吳雄偉 林孟波 吳舒婷

隨著三級公立醫院醫院績效考核的開展、推動公立醫院高質量發展的意見發布，落實三級醫院功能定位，加快臨床重點專科建設，帶動診療水平和醫療服務質量的提升，提高醫療效率成為醫院管理者的關注點。疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs），即根據患者的年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將臨床過程相似、資源消耗相當的病例分到同一個組別[1]。2016 年，國家衛健委發布的《醫療質量管理辦法》明確將疾病診斷相關組（DRGs）列為醫療質量管理工具，應用于醫療服務績效評價、臨床重點專科評估、等級醫院評審等領域[2]。本研究基于某三級醫院心血管外科的病案首頁數據，通過DRGs 可以較為客觀的對醫療服務能力、效率、安全方面進行評價，以期為學科建設、發展和評估提供數據支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某院心血管外科2019 年1 月1 日—2021 年12 月31住院病案首頁，剔除住院天數＞60 d、住院總費用＜5 元的病歷，并排除未入組病例，其中2019 年3 019 份，2020 年2 532份，2021 年3 034 份。

1.2 研究方法

本研究采用DRGs 系統分組后反饋的數據，從能力、效率、安全3 個維度及病種結構、手術難易程度方面對心血管外科進行醫療服務績效評價。

1.3 觀察指標

能力指標包括DRGs 組數、總權重（total weight，TW）、病例組合指數（case-mix index，CMI），效率指標包括時間消耗指數、費用消耗指數，安全指標包括低風險死亡率、中低風險死亡率、中高風險死亡率、高風險死亡率，手術難易程度包括手術介入占比、四級手術占比、微創手術占比，病種結構選用DRG 分組后得到的核心疾病診斷相關組進行病種結構分析。

1.3.1 能力指標 DRG 組數代表治療病例所覆蓋疾病類型的范圍，組數越多，說明這個科室能夠提供的診療服務范圍越大。TW 為統計時間段內，醫療服務的“產出量”，數值越大說明總產出越多。CMI 值=科室的總權重數/該科室的總病例數，是科室的例均權重，代表科室收治病例的技術難度水平。CMI 值越高，病例疑難復雜程度越高[3]。

1.3.2 效率指標 評價效率主要用費用消耗指數和時間消耗指數，分別代表同類疾病費用的高低和住院時間的長短。如果某個醫院治療疾病的費用較高和（或）住院時間較長，該醫院的費用消耗指數和（或）值就會越大。指數值＞1 表明該治療同類疾病所需費用或時間大于該地區的平均水平，指數值＜1 則反之[4]。

1.3.3 安全指標 一般用低風險組死亡率和中低風險組死亡率來反應科室的醫療安全。利用疾病本身導致死亡的可能性較低的病例類型的死亡發生概率來判斷醫療服務的安全程度，如果“低風險組”發生了死亡，表示臨床過程有差錯的可能性很大[5]。

1.3.4 病種結構 根據DRGs 系統分組結果，應用核心疾病診斷相關組（adjacent diagnosis related groups，ADRG）分析心血管外科的病種組成結構。

1.3.5 手術難易程度 為了更好體現外科手術能力，通過文獻分析，本研究增加手術介入占比、四級手術占比、微創手術占比指標，用來評價心血管外科手術能力[6]。

1.4 統計學方法

通過DRGs 系統導出數據，使用Microsoft office Excel 2010進行錄入與整理，采用描述性方法進行數據統計與分析。

2 結果

2.1 DRG 組數、總權重數、CMI 及床位使用率

樣本醫院心血管外科的總權重、CMI 總體呈現上升趨勢，2021 年總權重數較2019 增長6.74%，CMI 增加0.11，DRG 組數略有下降，出院病例數基本保持穩定，但是2020 年的病例數和總權重數下降，CMI 病例組合指數明顯上升。床位使用率偏低，2021 年較2019 年下降7.62%，2020 年最低，結果見表1。

表1 心血管外科2019—2021 年例數、總權重、組數、CMI

2.2 手術及介入治療開展情況

近3 年心外科的手術介入、四級手術、微創手術例數總體呈現上升趨勢，手術介入數、四級手術、微創手術例數2021年較2019 分別增長9.7%，8.56%、26.73%，微創手術占比持續提升，2021 年四級手術占比較2019 年下降0.39%。2020 年的手術介入病例數對比2019 略有下降，手術介入占比、四級手術占比明顯提升，結果見表2。

表2 心血管外科2019—2021 年手術介入、四級、微創手術情況

2.3 病種結構對比

近3 年心血管外科前20 名核心疾病診斷相關組占到出院病例數的78.26%，其中心臟手術病例占比18.19%，血管手術病例占比38.45%，心臟疾患非手術病例占比15.77%，血管疾患非手術病例占比5.16%。

手術及操作組中的FB3 心臟瓣膜手術、FJ2 靜脈系統復雜手術、FD2 先天性心臟病常規手術，FD3 先天性心臟病介入治療、2021、2020 年的例數對比2019 年均下降，且心臟手術占比不斷下降；FM5 外周靜脈經皮血管內檢查或治療、FM4 外周動脈經皮血管內檢查和/或治療、FD5 其他心臟手術保持基本穩定，但是2020 年開展例數均超過2019 年和2021 年，FE1復雜主動脈介入術、FM1 經皮冠狀動脈藥物洗脫支架置入、FQ1 經皮心導管檢查操作、XJ1 其他接觸健康服務的診斷伴手術室操作、FL2 經皮心臟射頻消融術和/或心臟冷凍消融術、FC3 冠狀動脈搭橋例數呈現上升趨勢。

非手術內科治療病例中FR2 心力衰竭、休克、FU1 瓣膜疾患、FS2 冠狀動脈粥樣硬化、FW2 外周動脈其他疾患、FW3外周靜脈其他疾患、FZ1 循環系統其他疾患均呈現下降趨勢，但是FU3 心律失常及傳導障礙呈現上升趨勢，結果見表3。

表3 心血管外科專業2019—2021 年前20 名ADRG 病組及構成比

2.4 時間消耗指數

心血管外科時間效率不斷提高，但時間消耗指數均＞1，提示該專業治療同類疾病的時長高于平均時長，其中2020 年時間效率最差。2021 年平均住院日較2019 年縮短0.94 d，術前平均住院日持續降低，較2019 年縮短0.41 d，結果見表4。

表4 心血管外專業2019—2021 年時間效率相關指標

2.5 費用消耗指數

平均住院費用呈上升趨勢，2021 年費用效率指數較2019年、2020 年均有所提升，2020 年費用消耗指數最高。其中例均藥品費用不斷升高，例均耗材費用2020 年略有下降，但是2021 年例均耗材費用對比2019 年增長42.23%，結果見表5。

表5 心血管外科專業2019—2021 年費用效率相關指標

2.6 醫療服務安全

近3 年無低風險死亡病歷，2021 年出現中低風險死亡病例，同時近3 年中高風險組、高風險組死亡率呈上升趨勢，需要引起注意，結果見表6。

表6 心血管外科2019—2021 年醫療安全相關指標

3 討論

3.1 醫療服務能力穩步提升，2020 年受公共衛生事件影響較大

2021、2020 年心血管外科專業CMI 較2019 年均有所提升，總權重數、手術介入數、四級手術、微創手術例數均有所提升，該專業的醫療服務能力得到持續提升，但是四級手術占比下降，提示高難度手術開展例數不足，需要警惕技術能力的下滑可能。2020 年受外部大環境影響，收治住院患者人數、住院總權重數顯著減少。有研究顯示，公共衛生事件期間病情較輕的患者延遲了就醫需求或選擇附近周邊的醫療機構，但急危重癥患者必須要選擇住院治療[7]，導致醫院危重患者、手術患者人數明顯增多，非手術患者明顯減少，導致2020 年的CMI、手術相關指標明顯升高。但是需要注意的是，該專業的出院人數沒有得到進一步增長，近三年床位使用率均低于90%且不斷下降，床位使用率是衡量科室工作效率和管理質量的重要指標[8]，體現醫院病床的工作負荷情況。2019 年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關數據顯示全國三級公立醫院床位使用率達99.63%[9]，需要進一步提高床位使用率，避免醫療資源的浪費。

3.2 心臟外科優勢逐漸減弱，血管外科得到進一步發展

雖然該專業的CMI、手術相關指標均有所提升，但通過分析病種可以看到相對權重較高的心臟相關手術占比不高，成人與小兒心臟外科的心臟瓣膜手術、先心常規手術、先心介入手術等心臟的例數呈下降趨勢，醫院心臟外科優勢降低；血管外科的周圍血管介入治療、大血管的復雜介入術、心內科冠心病介入治療、心律失常專業導管消融術介入治療例數不斷增長，血管手術占到出院人數的37.10%，血管外科及介入微創治療技術得到進一步發展，同時非手術患者占比不斷下降，主要是心臟疾患。有研究顯示，近年來心血管外科患者結構發生變化：小兒先心專業不斷萎縮，成人先心成長空間變大，老年退行性瓣膜病逐步增長，血管外科開始占據半壁江山[10-11]，同時心血管外科正朝著微創模式進行轉化[12]。要抓住這個發展趨勢，優化病種結構，豐富亞專科發展方向，鞏固保持心臟外科優勢，加快血管外科發展，提高手術量和四級手術量，加快微創技術在心血管手術的應用，推動學科的協調發展。

3.3 時間效率和費用效率都需要進一步提高

該專業時間效率控制的較差，雖然2021 年較前兩年有所下降，數據顯示術前平均住院日持續下降，故提示術后住院平均日較長，需要結合收治病種進一步分析住院時間長的原因，縮短平均住院日。該專業的費用消耗指數、例均藥品、例均耗材費用呈增長趨勢，心血管手術是臨床學科中風險極高、創傷巨大的手術種類之一，醫療費用高昂[13]，需要使用人工心臟瓣膜、人工血管、支架、導管、導絲等高值耗材，有研究表明隨著高值耗材費用支出的增加，患者醫療總費用支出不斷增加[14]。需要監測、評估該專業高值耗材和藥品使用情況，建立重點耗材、藥品監控制度，提出干預和改進措施，指導合理使用醫用耗材、合理用藥，降低患者費用負擔。同時受公共衛生事件影響，收治危重患者比例升高，導致2020 年時間消耗指數和費用消耗指數較其他年份均明顯提升。

3.4 中高風險組死亡率上升，重視醫療風險評估

該專業的低風險組安全性較好，但是中低風險組出現死亡病歷，且中高風險組、高風險組死亡率不斷上升，需要對病例進行進一步分析，有無首頁填寫問題或診療不當。有研究[15]顯示心血管外科屬于高風險科室，必須嚴格落實手術安全風險評估，高度重視圍手術期準備，手術醫師要不斷提高手術技巧與水平，術后做好護理工作，同時醫務管理部門要關注科室醫療核心執行執行情況，不斷降低醫療風險。

DRGs 讓醫療服務績效評價更具科學性，從能力、效率、安全三個維度并結合傳統的床位使用率、手術占比等醫療質量指標分析當前學科發展情況，指出專科醫療服務能力水平、工作效率、醫療安全的優勢和不足，充分提升學科救治疑難急危重癥能力，推動醫院專科建設又好又快的發展。