基于數據挖掘的葉天士治療不寐用藥規律分析

倪潔泓 張 謙

不寐在《黃帝內經》中被稱為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”，《黃帝內經·靈樞》中闡述了睡眠的機理：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”由此可知，不寐的病機可以概括為陰陽失調，神不安舍。近年來，隨著生活、工作壓力變大，不寐發生率逐年升高?！杜R證指南醫案》[1]是葉天士生平治病的總結，由其學生華岫云匯總編寫而成。葉天士是吳門醫派的代表人物之一，吳門醫派是中醫學一個重要學術流派，具有“吳中多名醫，吳醫多著述，溫病學說倡自吳醫”等顯著特征，有“吳中醫學甲天下”之說。本研究旨在通過數據分析，了解葉天士治療不寐的用藥規律，從而為臨床中醫治療不寐提供思路。

1 資料與方法

1.1 數據來源與篩選 將《臨證指南醫案》掃描成pdf 文件，以關鍵詞“不寐”“夜寐不”“不成寐”“無寐”進行查找并剔除重復的處方，篩選出處方共計51首，將處方信息錄入excel 表格中。

1.2 數據規范化處理 將篩選出的處方按以下方法進行數據規范：（1）依據《臨證指南醫案》后附錄的集方內容，對所納入的只有方名沒有具體藥物的處方補充藥物組成；（2）根據《中華人民共和國藥典》[2]2020 年版及《中華本草》[3]對藥物名稱進行規范，如“小細生地”規范為“生地黃”、“于術”規范為“白術”、“川桂枝”規范為“桂枝”、“川斛”規范為“石斛”、“川連”規范為“黃連”、“元參”規范為“玄參”；（3）根據《中藥學》[4]將藥物的性味、歸經及種類進行規范，對《中藥學》不包含的藥物根據《中華本草》進行規范。藥性按寒、熱、溫、涼、平錄入，藥味按辛、甘、淡、酸、苦、咸、澀錄入，歸經按心、肺、脾、腎、肝等經絡錄入，種類按解表藥、清熱藥、瀉下藥等16 種進行錄入；（4）其余藥物按原文錄入。

1.3 研究方法 采用IBM SPSS 26.0 對藥物頻次進行分析，其藥物用藥頻率=藥物出現頻次/藥物總頻次×100%，從而得到高頻藥物、性味、歸經、藥物類別，總結葉天士用藥特點；對高頻藥物進行聚類分析，選擇系統聚類方法[5]，從而得出葉天士治療不寐的藥物種類；采用IBM SPSS Modeler 18.0 軟件的Apriori 算法對藥物進行關聯規則分析，得到葉天士治療不寐的常用藥對。

2 結果

本研究納入《臨證指南醫案》治療不寐的處方共51 首，涉及中藥115 味，累計使用藥物頻次359 次，藥物類別總頻次359 次，藥味總頻次591 次，藥性總頻次359 次，歸經總頻次1030 次。

2.1 頻數分析

2.1.1 高頻藥物 本研究共納入處方51 首，涉及的總藥物頻次359 次，其中藥物頻次≥5 次的藥物有生地黃、大棗、茯苓、炙甘草、茯神、人參、陳皮、麥冬、遠志、半夏、黃連、苦杏仁、梔子、白芍、牡蠣、玄參、郁金、知母、當歸、連翹、生姜、石菖蒲、天冬、枳實、竹葉，共計25 味藥物，具體頻次及用藥頻率見表1。其中茯神、遠志、茯苓寧心安神，麥冬、天冬養陰生津，白芍、當歸養血調經，人參、大棗、炙甘草補氣安神，半夏、苦杏仁、石菖蒲、陳皮、枳實燥濕化痰，生地黃、玄參、知母滋陰清熱，梔子、竹葉、連翹、黃連、郁金清心火，牡蠣重鎮安神，生姜溫通經脈。

表1 《臨證指南醫案》治療不寐處方高頻藥物頻次分析

2.1.2 藥物種類分析 本研究涉及醫案包括的藥物類別共有16 種，分別是補虛藥、清熱藥、安神藥、利水滲濕藥、理氣藥、解表藥、化痰藥、活血化瘀藥、收澀藥、平肝息風藥、止咳平喘藥、溫里藥、開竅藥、消食藥、祛風濕藥、瀉下藥，其中頻次＞20 的藥物類別有補虛藥、清熱藥、安神藥、利水滲濕藥、理氣藥，頻次共計257 次，占藥物總頻次的71.6%。見表2。

表2 《臨證指南醫案》治療不寐處方藥物的種類頻數分析

2.1.3 藥物性味、歸經頻數分析 本研究涉及的359味藥物的藥性分別是寒、熱、溫、涼、平，由表3 可見，葉天士治療不寐主要用藥藥性以寒、涼、平為主，占總藥物頻次的92.5%。所納入藥物的藥味總頻次為591 次，分別是辛、甘、淡、酸、苦、咸、澀，由表4 可見，所納入藥物的藥味以甘、苦、辛為主，占總頻次的83.8%。所納入藥物的歸經總頻次為1030 次，由表5可見，藥物的歸經以五臟經為主，肺經最多，占18.25%，其次是心經占18.06%，脾經占14.95%，胃經占13.40%，腎經占13.01%，肝經占11.75%。

表3 《臨證指南醫案》治療不寐處方藥物的藥性頻數分析

表4 《臨證指南醫案》治療不寐處方藥物的藥味頻數分析

表5 《臨證指南醫案》治療不寐處方藥物的歸經頻數分析

2.2 關聯規則分析 本研究將頻數≥5 的25 味高頻藥物導入IBM SPSS Modeler 18.0 軟件，以支持度≥10%，置信度≥80%，前項數≤1 進行關聯規則分析，并根據藥對關聯規則，生成網狀圖，見圖1 及表6。由圖1 可見，大棗-炙甘草、大棗-茯神、生地黃-玄參、茯神-遠志、炙甘草-茯神藥對的關聯性明顯高于其他藥對（線越粗代表相關性越強）；由表6可知，玄參-生地黃這一藥對置信度為100%。

表6 《臨證指南醫案》治療不寐處方高頻藥物的關聯規則（%）

圖1 《臨證指南醫案》治療不寐處方高頻藥物的關聯規則網絡狀分析圖

2.3 高頻藥物聚類分析 選取25 味高頻藥物進行聚類分析，結果見圖2。聚類樹狀圖可表示不同藥物的聚類情況，將藥物分成7 類，具體藥物組成見表7。

表7 《臨證指南醫案》治療不寐處方高頻藥物的聚類分析表

圖2 《臨證指南醫案》治療不寐處方高頻藥物的聚類分析樹狀圖

3 討論

睡眠過程是一個陰陽消長，相互感應的過程，《類證治裁》中有言“陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤”[6]，一旦這個過程異常，就會導致不寐。因此，不寐的病機通常被認為是陰陽失交，陽不入陰?！杜R證指南醫案》關于“不寐”病機的論述，有按語：“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致。”由此可知，葉天士同樣認為不寐的病機在于陰陽失交。《臨證指南醫案》中“不寐”這一章節歸屬于卷六——郁。郁證多由情志郁結所致，正如《張氏醫通》所言“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病”[7]。將“不寐”置于“郁”這一卷內，表明葉天士認為不寐的病因與郁證有共同之處，皆由情志郁結所致，故在治療上重視調理情志。

從藥物種類的頻數統計分析可知，葉天士治療不寐時，喜用補虛藥、清熱藥、安神藥、利水滲濕藥、理氣藥?！毒霸廊珪吩疲骸安幻伦C雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證[8]。”可知不寐有虛實之分，葉天士在治療不寐時首辨虛實，對證用藥。對于不寐實證，其常用梔子、竹葉、連翹、黃連、郁金清透火熱，半夏、苦杏仁、石菖蒲、陳皮、枳實燥濕化痰；虛證常用麥冬、天冬養陰生津，白芍、當歸養血調經，人參、大棗、炙甘草補氣安神；虛實夾雜，則當補瀉兼施。

從藥物的性味頻數統計分析可知，葉天士治療不寐時，藥性多用寒溫平，且以寒為主，劉完素云“六氣皆從火化”，“五志過極皆為熱甚”，熱證是不寐這類情志相關病的常見證候，故葉天士在治療不寐時常用寒藥。藥味多為甘苦辛，苦能清熱燥濕，辛能行氣發散郁結，甘能補益和中，這一結果進一步論證了葉天士在治療不寐時首辨虛實，次分寒熱。

進一步分析葉天士治療不寐處方藥物歸經的頻數統計分析可知，所用藥物多歸五臟所對應的經絡，正如《類經·不得臥》所說：“凡五臟受傷，皆能使臥不安[9]?！辈幻碌闹饕±硪蛩厥翘岛蜔帷Ｌ档漠a生多是由于肺、脾、腎三臟功能失調，《證治匯補》有言“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，《明醫雜著》有言“痰之本，水也，原于腎；痰之動，濕也，主于脾”。心為五臟六腑之大主，似火居于上；肝為剛臟，內寄相火，主升主動，易化火生風。所以，葉天士治療不寐時多從五臟論治。

利用關聯規則挖掘出的常用藥中有5 對關聯性強的藥對：大棗-炙甘草、大棗-茯神、生地黃-玄參、茯神-遠志、炙甘草-茯神。分析這些藥對，發現大多是安神藥與補虛藥的組合，大棗、炙甘草、茯神、遠志是歸脾湯組成的一部分，歸脾湯出自《濟生方》，益氣補血，健脾養心。心藏神而主血，脾藏意而統血，心脾功能正常，血液充足而行于脈中，心神得以滋養。心脾功能失常，相互影響，使得血液不足，神失所養，而致失眠。而氣屬陽，血屬陰，心神賴以心血的滋養，故葉天士在治療不寐時多用滋陰藥物，常用藥對生地黃-玄參則體現了這點。

對葉天士治療不寐的高頻藥物進行聚類分析，可以得到治療不寐的處方。C1 的生地黃、玄參、麥冬、竹葉、連翹，取清營湯之意，治療營分證所見的不寐。營分證的病機是熱灼營陰，心神被擾，常見心煩不得寐，生地黃、玄參、麥冬為增液湯的組成，養陰清熱，竹葉、連翹輕清透泄，體現了葉天士“入營猶可透熱轉氣”的思想。C2 的遠志、石菖蒲、茯神、當歸、黃連，取平驚通圣散之義，出自《古今醫統大全·驚悸門》?！吨胁亟洝ふ撔呐K虛實寒熱生死逆順脈證之法》有言：“心病則胸中痛，肢脹滿，肩背臂膊皆痛，虛則多驚悸，惕惕然無寐?！边h志、石菖蒲開竅安神，茯神寧心安神，黃連清心火以除煩熱，當歸養血調經，使心火降，心神安，則驚悸去，不寐自除。C3 的牡蠣、天冬、白芍，牡蠣潛陽補陰，重鎮安神，天冬、白芍滋陰，治療陰虛陽亢，陰陽不相順接所致的不寐。C4 的苦杏仁、郁金、梔子，郁金清心開竅，梔子苦寒清熱，苦杏仁化痰，治療痰熱內擾所致的不寐。C5 的大棗、炙甘草、知母，取甘麥大棗湯及酸棗仁湯之義，甘草補養心神，大棗補氣安神，知母滋陰潤燥，善于治療心陰虛所致的不寐。C6 的生姜、枳實、半夏、人參，取溫膽湯之義，《張氏醫案·不得臥》云：“脈滑數有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也。”半夏燥濕化痰，枳實破氣化痰，生姜和中培土，使水濕無以留聚，人參補氣健脾，使水濕得以運化，治療痰濕凝聚所致的不寐。C7 的茯苓、陳皮，茯苓利水健脾寧心，陳皮燥濕健脾，兩藥合用，加強健脾寧心，利水滲濕的功效，心神安，不寐得治。

從聚類分析結果可知，葉天士治療不寐善于調整陰陽。營分證所致不寐，養陰清熱，輕清透泄是調整陰陽；心火旺，心血暗耗者，清心降火，養血安神即調整陰陽；陰虛陽亢者，潛陽滋陰，柔肝安神是調整陰陽；痰火內擾，痰濕阻滯所致不寐者，理氣化痰和胃利膽亦是調整陰陽；心脾兩虛不得眠者，補益心脾同樣是調整陰陽。

綜上所述，本研究通過描述性研究、關聯規則分析、聚類研究等數據挖掘的方法，總結歸納了葉天士治療不寐的用藥規律：重視情志，治療時首辨虛實，次分寒熱，從五臟論治，尤重心脾，善于調整陰陽。但本研究涉及病案數少，難以完整提煉葉天士治療不寐的學術思想，僅希望能為臨床中醫治療不寐提供思路。