不同途徑下行修補術治療腹股溝疝的療效觀察

謝移江 余坤 來超

腹股溝疝是常見的腹壁先天性發育異常，在小兒外科較為多見，通常表現為新生兒出生不久，在腹股溝部位有可復性腫塊，通常于生后2～3 個月出現，相較于女性，男性發病率顯著提升[1]。腹股溝疝可分為腹股溝斜疝及腹股溝直疝。針對該病主要采取手術治療，以無張力疝修補術為首選術式，但隨著醫學水平的不斷進步，人們對腹股溝疝疾病的認識不斷加深，外科治療腹股溝疝開始由以往的開放性無張力疝修補術，逐漸過渡至微創，手術創傷性進一步減小，療效與可行性明顯提升[2-3]。本文主要探討腹腔鏡無張力疝修補術與開放式無張力疝修補術在腹股溝疝外科治療中的應用價值與差異，概述手術的執行方法與臨床應用優勢地位，以期在腹股溝疝微創手術治療領域的學習與工作提供幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入赤壁市人民醫院2018 年10 月—2020 年10 月90 例確診腹股溝疝并接受無張力疝修補術治療的患者入組，基于隨機數字表法分組，分別納入開放組（45 例）和腹腔鏡組（45 例）。前組男女比例25︰20；年齡17～66 歲，平均（43.51±5.87）歲；疝類型：直疝15 例，斜疝30 例；病變部位：單側31 例，雙側14 例。后組男女比例26︰19；年齡16～62 歲，平均（43.54±4.90）歲；疝類型：直疝18 例，斜疝27 例；病變部位：單側30 例，雙側15 例。研究上報本院倫理委員會且獲得批準，組間基線資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）所有患者均符合《實用腹股溝疝外科學》[4]中腹股溝疝診斷標準。（2）明確手術指征，接受無張力疝修補術。（3）美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ[5]。（4）患者及其家屬對本實驗知曉，并簽訂知情同意書。

排除標準：（1）合并腸穿孔、腸粘連、精索積液的患者。（2）伴有凝血功能障礙的患者。（3）近期有腹部手術史的患者。（4）嚴重全身性感染。（5）伴有認知障礙、精神疾病不能配合實驗者。

1.2 方法

開放組接受開放式無張力疝修補術，給予連續硬膜外麻醉，協助患者選取仰臥位，待麻醉起效后，于腹股溝區斜切（5 cm），逐一切開皮膚及皮下各層，暴露腹外斜肌腱膜，在精索前方完整游離疝囊直至疝環口，將疝囊回納，縫合周邊腹橫筋膜；若疝囊較大，則橫斷疝囊，縫扎近端后置入網塞，固定，閉合疝環口，將PPMS 釋聚丙烯平片補片（北京天助暢運醫療技術股份股份有限公司）放置于精索后壁，止血后逐層縫合。

腹腔鏡組接受腹腔鏡無張力疝修補術，予以連續硬膜外麻醉，采取頭低足高位，開展三孔法進行治療，于臍部正中穿刺，建立氣腹后，進入腹腔，于疝環口上方切開腹膜（2 cm），游離腹膜前間隙，將疝囊內環口水平與其后方精索血管及輸精管完全分離，若直疝缺損較大，斜疝已累及到內環，需用H51515 補片（意大利Herniamesh S.R.L）補片包裹精索并修剪合適大小，覆蓋在缺損部位，置入L112 型號聚丙烯和聚乳酸腹腔鏡專用補片（北京博輝瑞進生物科技有限公司），于腹膜前間隙內進行鋪平，檢查無出血后，解除氣腹，逐一縫合切口，關閉腹膜，術畢。

1.3 觀察指標

詳細記錄術后恢復狀況與疼痛癥狀、并發癥發生率及復發率。（1）術后恢復狀況包含：術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、自主活動時間、術后疼痛持續時間、住院時間。（2）由研究小組人員依照評分標準分別在術后12、24 h分別使用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進行疼痛程度的評價，采取0～10 分評級，分值與疼痛癥狀呈正相關關系[6]。（3）分別于術前及術后12、24 h 分別抽取兩組患者空腹靜脈血 5 mL 檢測血清皮質醇（cortisol，Cor）、β-內啡肽（β-endorphin，β-EP）、血管緊張素Ⅱ（angiotensinogen-Ⅱ，Ang-Ⅱ）水平。（4）常見并發癥有皮下氣腫、線結反應、切口感染、切口下出血、陰囊腫脹。（5）術后隨訪半年，調查兩組復發率。

1.4 統計學方法

經由SPSS 23.0 統計學軟件處理研究數據，計量資料以（）表示，行t檢驗，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，若總例數＜40 或最小的理論頻數＜1，采用Fisher 確切概率法；P＜0.05 則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復狀況相關指標比較

相比開放組，腹腔鏡組術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、自主活動時間、術后疼痛持續時間、住院時間均更短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后恢復狀況相關指標（）

表1 兩組術后恢復狀況相關指標（）

2.2 兩組術后疼痛評分比較

與開放組相比，腹腔鏡組術后12、24 h 疼痛評分顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組術后疼痛評分情況（分，）

表2 兩組術后疼痛評分情況（分，）

2.3 兩組血清學指標比較

與術前比，兩組術后Cor、β-EP、Ang-Ⅱ均呈上升趨勢，但腹腔鏡的上升幅度更小，與另一組相比差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血清學指標水平比較（）

表3 兩組患者血清學指標水平比較（）

表3 （續）

2.4 兩組并發癥比較

兩組并發癥發生率比較（4.44%vs.6.67%），差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況[例（%）]

2.5 兩組疾病復發情況比較

腹腔鏡組1 年期內疾病復發2 例，復發率4.44%；開放組復發5 例，復發率11.11%；兩組對比，差異無統計學意義（P=0.434）。

3 討論

腹股溝疝在我國兒科臨床上較為常見，且發病率呈逐年上升趨勢發展，腹股溝區處于大腿與下腹部交接的三角區，腹股溝疝主要是指腹腔內臟器通過腹股溝區的缺損向體表突出而形成的包塊，依據疝環與腹壁下動脈的關系，可將其分為腹股溝直疝與腹股溝斜疝，以斜疝較為多發[7]。針對該病，臨床主要采取外科手術的方式進行治療，常見的治療術式有無張力疝修補術，以往開放式無張力疝修補術具有操作簡便、難度小，易于基層醫院開展的優勢[8]。同時該術式還可應用與巨大陰囊、嵌頓疝，且術后復發率較低。但隨著臨床廣泛應用，該方式的弊端逐漸凸顯，其對患者造成的創傷較大，術后疼痛程度高，不利于術后恢復[9]。

隨著微創技術的不斷發展，使得腹股溝疝在外科治療領域取得長足進步。腹腔鏡為一種附帶微型攝像裝置的醫用手術器械，成像清晰，可以使手術醫師在電子成像的幫助下，無需直視，即可完成手術[10]。且腹腔鏡還具備成像結果隨意放大的功能，能夠幫助手術醫師更好地觀察病灶情況，滿足醫師術中精細化操作的需求，這也是腹腔鏡手術中誤傷率較低的主要原因[11]。無需直視患者病灶，因此患者手術切口可以做到“微創”，術中有效降低感染風險，患者術后更易恢復，有效縮短了住院時間，節約治療成本，還能夠避免術后大瘢痕對患者機體美觀造成的影響。種種優勢，使得腹腔鏡在腹股溝疝治療領域、微創手術成為臨床治療首選[12]。

賀杰等[13]在研究中對60 例腹股溝疝患者分別采用開放式無張力修補術與腹腔鏡無張力修補術進行治療，結果顯示后者的血氣指標水平及圍術期情況得到明顯好轉，且炎癥反應得到有效抑制，疼痛緩解，安全性高。本研究進一步比較兩種術式的優劣，結果顯示：腹腔鏡組術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、自主活動時間、術后疼痛持續時間、住院時間均短于開放組，且與開放組相比，腹腔鏡組術后12、24 h 疼痛評分顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），與上述學者的研究成果相符，這主要由于腹腔鏡技術不會破壞腹股溝管與精索的生理結構，在保障安全性的同時，也能發揮其作用價值，為醫生提供良好的手術視野，觀察病灶情況，且手術符合微創理念，滿足人們對美觀的要求[14]。

Cor、β-EP、Ang-Ⅱ均為反映機體應激反應程度的重要指標。關于侵入性操作的手術均會引起身體的應激反應，在本研究中，雖然兩組術后Cor、β-EP、Ang-Ⅱ均呈上升趨勢，但腹腔鏡的上升幅度更小，說明腹腔鏡疝修補術所帶來的應激反應更小，其原因可能為腹腔鏡手術切口小，無需破壞腹股溝正常結構，機體損傷小，血流動力學穩定，從而減輕應激反應[15]。另外兩組并發癥發生率（4.44%vs.6.67%）、疾病復發率（4.44%vs.11.11%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。分析其原因可能與本病的外科手術經驗已足夠豐富，即使開放性手術也能最大限度的降低術中創傷，因此兩組患者術后恢復效能基本一致，正如兩組并發癥情況不具備顯著差異，但并發癥發生率仍舊為腹腔鏡組略占優。復發率方面，同樣為腹腔鏡組略優，但兩組對比差異不顯著。總之，腹股溝疝疾病治療需要選對適合術式，本文重點探討了當前該領域兩大熱門術式，腹腔鏡無張力疝修補術可達到與開放式無張力疝修補術在實際應用中的差異，在循證證據支持下得出結論，認為整體療效方面兩種術式的一致性高，但最終所獲療效仍會受到如手術醫師操作水平、手術配合度等因素的影響。因此強調，未來還需繼續重視人為危險因素的規避，提升臨床執術水平，改善患者預后。

綜上所述，采用腹腔鏡無張力疝修補術可達到與開放式無張力疝修補術相似的根治效果，且具有用時短、創傷小、術后恢復快等優勢，在治療腹股溝疝中應用前景廣闊。