急性痛風性關節炎住院患者的治療現狀調查

柯金珍 王昆 魏吟秋 陳秋林 謝黎崖

痛風性關節炎（acute gouty arthritis，AGA）是一種由于尿酸鹽結晶沉積于關節囊、軟骨、滑膜、骨質等關節組織中，從而刺激關節，引發關節滑膜急、慢性炎癥和周圍組織損傷的一種代謝性疾病，是原發性痛風的首發癥狀，易反復發作，可影響患者的生活及工作。

近年來，人們隨著生活水平不斷提高和對飲食結構改變產生的問題，導致AGA 的發病率逐年升高。若AGA 急性發作，未接受盡快盡早的規范治療和合理用藥，往往會引起痛風性腎病、關節畸形及功能障礙，嚴重者并發全身炎癥反應綜合征，危及生命。為了探討AGA 的臨床治療現狀及用藥情況，提高該病治療的規范性及有效率，本文采用回顧性研究法，依據2019 年版《中國高尿酸血癥與痛風診療指南》[1]，對廈門大學附屬第一醫院風濕科急性痛風性關節炎住院患者151 例的病歷進行臨床分析，現將研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2020 年12 月于廈門大學附屬第一醫院風濕免疫科住院的AGA 患者，入選病例應符合：（1）診斷符合2019 年中華醫學會內分泌學分會于《中國高尿酸血癥與痛風診療指南》中制定的痛風診斷標準[1]。（2）年齡20～85 歲，性別不限。（3）出院第一診斷為AGA 患者。（4）經過醫院倫理委員會批準，且經過患者及家屬知情同意。

排除標準：（1）孕婦或哺乳期婦女。（2）精神病患者或意識不清者。（3）伴有類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、原發性干燥綜合征等可能影響腎功能的風濕免疫類疾病。（4）伴有可能影響其生存的嚴重疾病，如惡性腫瘤或艾滋病。（5）行轉科治療的患者。（6）出院第一診斷不為AGA 的患者。（7）提供資料不全者。

1.2 方法

采取回顧性調研法，應用廈門大學附屬第一醫院智業電子病歷系統-質控工作站，索引廈門大學附屬第一醫院風濕免疫科住院的痛風患者病歷。對符合標準類的病歷進行觀察指標統計：性別、年齡、住院時間、病程、用藥情況、疼痛數字評分、血尿酸值、合并疾病及合理用藥等。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療用藥頻數統計 痛風治療用藥，包括抗炎鎮痛藥、降尿酸藥物，均參照《陳新謙新編藥物學》第18 版[2]的分類進行判斷。

1.3.2 疼痛程度及緩解情況評估 比較患者入出院治療前后關節疼痛情況（查閱患者出入院評估表及病程記錄）：（1）采用疼痛數字評價量表（numerical rating scale，NRS）評分，由患者根據自己的疼痛情況，選擇標尺上0～10 的數字代表疼痛程度，0 分為無疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，得分越低說明患者疼痛越輕。（2）疼痛緩解評定標準[3]：明顯緩解：NRS 評分下降＞80%；中度緩解：NRS 評分下降50%～80%；輕度緩解：NRS 評分下降20%～49%；未緩解：NRS 評分下降＜20%。總緩解率=（明顯緩解+中度緩解）/總例數×100%。

1.3.3 血清尿酸值 統計患者入院后與出院前降尿酸（uric acid，UA）治療情況。

1.3.4 療效評價 顯效：痛風急性發作期癥狀明顯改善，關節功能恢復情況良好，血尿酸水平明顯降低；有效：痛風癥狀有所改善，關節功能有所恢復，血尿酸水平有所降低；無效：痛風急性發作期癥狀無明顯改善，關節功能無恢復，血尿酸水平無變化甚至升高[4]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.3.5 AGA 合并癥（全身性）指相關疾病，例如：高血壓、高脂血癥、糖尿病和腎病等，對合并不同疾病的患者以及對同時合并不同數量疾病的患者進行頻數及合理用藥的統計。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

篩選廈門大學附屬第一醫院風濕免疫科住院的AGA 患者151 例，其中男性145 例，占96.03%，女性6 例，占3.97%；年齡（52.57±14.06）歲；療程（9.89±5.10）d；病程（9.61±7.32）年。AGA 患者年齡分布情況，詳見表1。

表1 AGA 患者年齡分布情況

2.2 用藥頻率

抗炎鎮痛藥，單一用藥者77 例（50.99%），聯合用藥者71 例（47.02%），其中非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）78 例（51.65%），秋水仙堿58 例（38.41%），糖皮質激素83 例（54.97%），未使用抗炎鎮痛藥3 例，關節腔注射糖皮質激素者25 例（16.56%）。

經數據統計，降尿酸治療藥，單一用藥者56 例（37.09%），聯合用藥者72 例（47.68%），其中抑制尿酸生成用藥者58 例（38.41%），其中非布司他52 例（34.44%）明顯多于別嘌醇6例（3.97%）；促尿酸排泄藥，苯溴馬隆用藥者43 例（28.48%）；堿化尿液用藥者104 例（68.88%），其中碳酸氫鈉用藥者100例，占66.23%，枸櫞酸鹽制劑用藥者4 例，占2.65%。有23例未使用降尿酸藥物。AGA 病例的治療用藥情況，詳見表2。

表2 AGA 治療用藥統計

2.3 疼痛強度、疼痛緩解程度及緩解率

AGA 患者疼痛緩解程度及緩解率詳見表3.比較患者入院后與出院前關節疼痛變化情況，入院后與出院前患者的NRS評分分別為（4.13±1.18）分和（1.15±0.82）分，比較NRS值，差異有統計學意義（t=25.48，P＜0.001）。疼痛緩解率達98.01%，見表3。

表3 疼痛緩解程度及緩解率

2.4 血清尿酸值

降尿酸治療中，82.12%的患者血尿酸值呈現下降，比較這部分患者，入院后與出院前UA 水平變化情況，入院后與出院前患者的UA 值分別為（535.66±118.45）μmol/L 和（417.86±104.71）μmol/L，差異有統計學意義（t=9.156，P＜0.001）（排除出院前檢測血尿酸值高于入院后檢測值者，27例，占17.88%）。

2.5 臨床療效

依據臨床療效評價標準，數據統計，顯效：61 例（40.40%）；有效：63 例（41.72%）；無效：27 例（17.88%）；總有效率為82.12%。

2.6 合并癥（全身性）

AGA 合并癥發病率占61.59%，可分為單一合并癥和多發合并癥，單一合并癥57 例（37.74%），多發合并癥36 例（23.84%）。AGA 合并病頻數，最高是高血壓49 例（32.45%），其次是高血脂29 例（19.20%），第三是糖尿病13 例（8.61%），第四是腎病12 例（7.94%）。AGA 合并癥者，選藥不適宜7 例，合理用藥率為92.47%，見表4。

表4 151 例AGA 患者合并癥頻數分布

3 討論

3.1 性別及年齡對AGA 的影響

本研究AGA 患者151 例，其中男性145 例，占96.03%，女性6 例，占3.97%，男性發病例數明顯多于女性，與王士朋[5]的調查結果一致。從AGA 患者年齡分布情況，可以看出，男性AGA 高峰發病年齡在40～49 歲、50～59 歲和60～69 歲，共占比為66.90%，男性中年發病居多，該觀點與羅卉等[6]研究一致。本研究中女性AGA 患者，45 歲以上，占83.33%，數據提示，AGA 女性患者多數于絕經期或絕經后發病，女性首發AGA 的年齡較男性晚，與李君霞等[7]調查結果一致。發病年齡在20～29 歲、30～39 歲的AGA 患者，占比分別為5.29%、15.23%，最年輕的發病年齡是22 歲，數據提示AGA 發病年齡趨于年輕化，劉君靜等[8]研究也證實該觀點。探究原因：廈門是個沿海城市，飲食中海鮮多，啤酒消費也多，20～39 歲人群所處的社會角色也決定其飲酒量及飲酒頻率較高，從而導致AGA 發病年齡趨于年輕化。

3.2 治療用藥

AGA 的核心治療，藥物的選擇很關鍵，可分為兩方面，抗炎鎮痛藥和降尿酸治療藥。

（1）抗炎鎮痛藥，單一用藥的情況，痛風急性發作期，盡早使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs（足量、短療程），對上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌證患者，可全身應用糖皮質激素；痛風急性發作累及多關節、大關節或合并全身癥狀的患者，首選全身糖皮質激素治療。聯合用藥的情況，≥2個大關節受累或多關節炎或一種藥物療效差的患者，可選擇兩種抗炎鎮痛藥物聯合治療，如小劑量秋水仙堿與NSAIDs或小劑量秋水仙堿與全身糖皮質激素聯用。本次調查，單一用藥者例數略高于聯合用藥例數，說明初次住院的AGA 患者中，有近一半者是病情較重，3 例未使用口服抗炎鎮痛藥，是因為入院后采用關節腔注射糖皮質激素治療。抗炎鎮痛藥出現頻率，NSAIDs 78 例，占51.65%，秋水仙堿66 例，占43.71%，糖皮質激素83 例，占54.97%，這些數據說明：在臨床中，對抗炎鎮痛藥的選擇，醫生更傾向于非甾體類藥物或糖皮質激素，而不是秋水仙堿，雖然秋水仙堿是第一個用于痛風抗炎鎮痛治療，被各國指南中推薦痛風急性發作的一線用藥。本調查發現，NSAIDs 與糖皮質激素聯合用藥23 例，占15.23%。2019 年的指南[1]：不建議口服NSAIDs 和全身糖皮質激素聯用。這是因為NSAIDs 與糖皮質激素長期聯合使用時，易導致消化性潰瘍等并發癥。臨床上常見口服NSAIDs和全身糖皮質激素聯用，同時口服胃黏膜保護劑，這樣的措施是否可以規避心血管安全性、肝腎毒性、胃腸道反應及骨質疏松等藥物不良反應，有待商討。

（2）降尿酸治療用藥 數據統計，單一用藥者56 例，占37.09%，聯合用藥者72 例，占47.68%，聯合用藥者明顯多于單一用藥者，說明AGA 住院患者多數疾病程度較重，更需要聯合用藥治療。降尿酸治療用藥，主要有抑制尿酸生成藥、促尿酸排泄藥和堿化尿液藥，2020 年美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）發布的痛風管理指南[9]推薦降尿酸藥物首選黃嘌呤氧化抑制劑別嘌醇和非布司他。中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）版推薦[1]別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風患者降尿酸治療的一線用藥。本研究數據，堿化尿液用藥者104 例，占68.88%，位居第一，抑制尿酸生成用藥者58 例，占38.41%，位居第二，促尿酸排泄藥，苯溴馬隆用藥者43 例，占28.48%，位居第三。探究原由，可能是別嘌醇相關的嚴重過敏性藥疹在我國發生率較高；非布司他價格昂貴及潛在的心血管風險，苯溴馬隆有導致肝功能衰竭的風險，考慮藥物的不良反應和經濟學因素，臨床選擇以堿化尿液用藥為主，特別是碳酸氫鈉，作為降尿酸治療過程中常見的藥物，這說明人們對碳酸氫鈉降尿酸的期望值比較高。但是碳酸氫鈉用藥也有一定的局限性。碳酸氫鈉是一種抗酸劑，抗酸作用強，口服后能迅速中和胃酸，提高胃pH 值，產生CO2氣體；口服碳酸氫鈉會降低體內尿酸水平會導致鈉負荷加重，影響心臟功能，致血壓升高[10]，口服碳酸氫鈉，當pH 值＞7.0 時，尿液過于堿化，易形成鈣鹽沉積于腎臟而形成鈣鹽結石。碳酸氫鈉堿化尿液，對患者尿酸的降低是有限的，有隨機對照研究結果顯示，口服碳酸氫鈉有一定的降低尿酸的作用，最大下降值為（81.00±40.63）μmol/L，難以達到預期效果，對患者病情控制情況不佳[11]。所以碳酸氫鈉片只是起輔助降尿酸的作用，不能嚴格定義為降尿酸藥物。位居第二的降尿酸用藥是抑制尿酸生成用藥，其中非布司他（34.44%）遠高于別嘌醇（3.97%）。非布司他更受臨床青睞。非布司他和別嘌醇，雖然都是選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，但是非布司他可避免別嘌醇因非選擇嘌呤氧化酶抑制作用而產生患者不耐受的現象，又不會給腎臟增加負擔，對于輕、中度腎臟功能不全的患者無需調增非布司他的劑量。吳宏[12]研究證實，非布司他治療降尿酸的臨床有效性和安全性顯著高于別嘌醇。專家組推薦[13]非布司他可作為痛風患者的一線降尿酸藥物。促尿酸排泄藥，苯溴馬隆用藥位居第三，這個結果出乎意料。高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識中指出：由于90%以上的高尿酸血癥為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛，且通常情況下服用苯溴馬隆6～8 d 尿酸明顯下降，降尿酸強度及達標率均強于別嘌醇[14]。有報道印證，小劑量苯溴馬隆治療組的高尿酸血癥緩解率高于別嘌醇治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）[15]。小劑量苯溴馬隆治療組的不良反應發生率低于別嘌醇治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。23 例未使用降尿酸藥物，主要的原因是患者入院時，血尿酸值在正常范圍，只是對其生活方式進行宣傳教育。

3.3 疼痛、UA 值及療效

AGA 患者入院時疼痛強度評估NRS 值都比較高，在專業醫生治療下，多數患者疼痛能夠得到迅速緩解，疼痛緩解率達98.01%。降尿酸治療中，82.12%的患者血尿酸值呈現下降，比較這部分患者的UA 值，差異有統計學意義（P＜0.01），說明AGA 的治療效果顯著。在降尿酸用藥治療時機上，指南建議[16]：痛風急性發作完全緩解后2～4 周開始降尿酸藥物治療，與美國風濕病協會2020 年版痛風管理指南不一致，該指南建議：痛風發作間開始降尿酸治療，而非在痛風結束后才開始治療[9]。本研究發現，128 例患者在抗炎鎮痛治療3～4 d 后，即開始進行降尿酸藥物治療。其存在的風險是UA 值不下降反而升高的現象，本研究統計有27 例患者出現UA 值不下降反而升高的現象，疼痛時間延長，住院時間也延長。AGA 急性發作開始降尿酸治療，應該在有效抗炎治療的基礎上，需要從小劑量開始，因為血尿酸水平波動易誘發痛風急性發作，血尿酸水平突然升高或突然降低均易誘發。

3.4 AGA 合并癥

AGA 常見合并癥有高血壓、脂代謝紊亂和糖尿病等，表4數據統計提示，其發病率高達61.59%，合并癥可分為單一合并癥和多發合并癥，單一合并癥者發病率明顯高于多發合并癥。指南中記載，高尿酸血癥與痛風患者中47.2%～77.7%合并高血壓，67%合并脂代謝紊亂，12.2%～26.9%合并糖尿病[13]。本次調研結果，合并高血壓49 例，占32.45%，合并高血脂29 例，占19.20%，合并糖尿病13 例，占8.61%，合并腎病12 例，占7.94%。這些統計數據，均低于指南[13]報道，探究原因，可能與樣本所處的地域有關，或是AGA 年輕化，其合并癥較少的緣故。AGA 合并疾病可相互影響、互為因果，因此，在治療過程中，應該堅持“綜合治療”的原則[17]，盡可能選擇兼有降尿酸作用的藥物，避免尿酸值升高。AGA 合并癥用藥指南推薦[16]：合并高血壓，降壓藥物首選氯沙坦和（或）鈣通道阻滯劑，不推薦噻嗪類和袢利尿劑等單獨用于降壓治療；合并高三酰甘油血癥，調脂藥物首選非諾貝特，合并高膽固醇血癥，調脂藥物首選阿托伐他汀鈣。合并糖尿病，降糖藥首選吡格列酮和羅格列酮。參照指南推薦，評判本次研究病例的合并癥用藥情況，結果合理用藥率不夠理想。

總之，AGA 住院患者的疼痛緩解率和降尿酸治療有效率均較高，但是臨床應該參考指南推薦，合理選擇治療用藥。