雙平面直腸超聲和MRI檢查對(duì)直腸癌病理分期的意義研究

王 濱 孫 敏 劉 佳 岳慶雄

（大連市中心醫(yī)院超聲診斷科，遼寧 大連 116033）

直腸癌是一種常見(jiàn)的胃腸道腫瘤，在我國(guó)，直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，生活方式的改變使直腸癌的發(fā)病率越來(lái)越高。研究表明直腸癌根治術(shù)后8%～45%的患者可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1-2]。隨著臨床直腸癌治療和普通外科技術(shù)不斷推進(jìn)。臨床對(duì)于術(shù)前正確的分期對(duì)于該病來(lái)說(shuō)是非常重要的，對(duì)制定臨床外科治療顯得尤為重要。近年來(lái)有報(bào)道稱，直腸中筋膜受累的2、3期直腸癌患者的復(fù)發(fā)率低，因此直腸癌的術(shù)前正確診斷分期對(duì)直腸癌患者有重要意義，而準(zhǔn)確的術(shù)前影像學(xué)診斷對(duì)分期非常關(guān)鍵[3-4]。因此，臨床早期診斷對(duì)于找到正確病情，制訂臨床標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，以及對(duì)提高直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，和提高患者的臨床生存率，具有重要意義。同時(shí)臨床制訂合理的直腸癌治療方案以是臨床上準(zhǔn)確的術(shù)前分期為前提的。通常，對(duì)于T1期直腸癌患者和局部早期直腸癌患者來(lái)說(shuō)，臨床可選擇局部切除。術(shù)前考慮新輔助化療，以達(dá)到減少直腸癌患者術(shù)前分期的目的，提高直腸癌治療效果，降低患者直腸癌局部復(fù)發(fā)率；增加存在疑似遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期直腸癌患者生存率。過(guò)去，觸診、鋇灌腸和結(jié)腸鏡臨床檢查主要用于直腸癌的檢查。在這個(gè)階段，臨床可以通過(guò)對(duì)直腸癌多種檢查方法，評(píng)估直腸癌患者的術(shù)前分期，如臨床通過(guò)結(jié)腸鏡檢查、多層螺旋CT檢查或采用MRI和經(jīng)直腸雙平面超聲。但臨床不易通過(guò)單一影像確定直腸癌患者的分期。多層螺旋CT磁共振成像評(píng)估在直腸惡性腫瘤術(shù)前T分期評(píng)估中的準(zhǔn)確率較低，且該檢查也具有放射性，臨床不能過(guò)多進(jìn)行。故多層螺旋CT磁共振成像在正常臨床應(yīng)用中受到限制。因此，確定并實(shí)施準(zhǔn)確的檢查方法極為重要。經(jīng)直腸雙平面超聲檢查是診斷直腸癌的重要方法之一，因?yàn)樗梢詸z測(cè)到清晰的腸壁層，并且具有高組織分辨率，并且經(jīng)直腸雙平面超聲檢查易于操作、無(wú)輻射、安全且檢查成本低。因此，經(jīng)直腸雙平面超聲檢查在直腸癌T分期方面顯示出其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是臨床最可靠的檢查方法，盡管臨床采用經(jīng)直腸雙平面超聲評(píng)估直腸癌患者的術(shù)前分期時(shí)仍存在一些問(wèn)題，如分期不足和過(guò)度分期，但這些不會(huì)影響其在直腸癌術(shù)前分期中的獨(dú)特作用。由于炎性損害和一些周圍炎性損害之間的界限，臨床目前尚不清楚，一些小的惡性病變，如T1惡性病變?cè)诔暽吓R床精度不足，容易導(dǎo)致患者術(shù)后原發(fā)病灶復(fù)發(fā)或出現(xiàn)局部水腫、壞死、纖維化，術(shù)前新輔助放療和化療引起的病變等將直接干擾臨床對(duì)患者病理觀察，而超聲造影在顯示患者病變組織血流微灌注方面，有很大優(yōu)勢(shì)。同時(shí)臨床提高圖像的對(duì)比度以及提高臨床圖像分辨率，可以顯著提高患者組織微灌注期間病理組織的檢測(cè)率。因此對(duì)比增強(qiáng)超聲與常規(guī)二維超聲相比具有以下優(yōu)勢(shì)：①低機(jī)械指數(shù)和對(duì)比劑諧波成像技術(shù)的應(yīng)用可以清楚地顯示病變的血流灌注和血管分布方向[5]。②臨床更清晰地顯示患者腫瘤和壞死的范圍。③可以根據(jù)患者注射造影后造影相位的成像特征，間接判斷患者病變的性質(zhì)[6]。選取2019年3月至2020年3月在遼寧省大連市中心醫(yī)院的80例直腸癌患者，對(duì)雙平面直腸超聲和MRI檢查對(duì)直腸癌病理分期的意義進(jìn)行研究，研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年3月在遼寧省大連市中心醫(yī)院的80例直腸癌患者，分為雙平面直腸超聲組和MRI檢查組。MRI檢查組40例，男性20例，女性20例，年齡51～85歲，平均年齡（66.50±3.20）歲；體質(zhì)量指數(shù)23.30～25.70 kg/m2；病程0.70～1.30年，平均病程（1.00±0.30）年。雙平面直腸超聲組40例，男性19例，女性21例，年齡51～75歲，平均年齡（61.30±3.10）歲；體質(zhì)量指數(shù)22.90～27.50 kg/m2；病程0.60～1.30年，平均病程（1.10±0.30）年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組直腸癌患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)以及病程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可以比較。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入經(jīng)腸鏡診斷為直腸癌的患者，所有患者均可以于檢查2周內(nèi)手術(shù)，患者于檢查前簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有明顯過(guò)敏史者和不能耐受灌腸者；非直腸腫瘤最終病理超聲或MRI圖像質(zhì)量不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 方法 在這項(xiàng)研究中，意大利Parkson公司的彩色多普勒超聲診斷儀用于彩色多普勒超聲診斷檢查，腹部探頭為2～7 MHz，直腸雙平面線性陣列探頭為3～14 MHz。檢查前一天，患者進(jìn)行腸道灌洗且當(dāng)天禁食。檢查前為所有患者清潔灌腸，檢查時(shí)，患者采取左側(cè)臥位，彎曲臀部和膝蓋，膝蓋靠近胸部，患者雙手握住膝蓋，以便最大程度地顯露其肛門(mén)。將鹽酸丁卡因凝膠通過(guò)肛門(mén)注入患者直腸。在探頭表面涂抹少量耦聯(lián)劑，適量擠入橡膠套，并蓋住探頭。排空橡膠套中的空氣，然后將探頭表面慢慢放入患者腸腔。引導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，并放松肛門(mén)括約肌。首先使用凸陣列模式，將探頭旋轉(zhuǎn)至焦點(diǎn)，然后切換至線性陣列模式，將直腸雙平面探頭套在消毒套筒上，慢慢進(jìn)入患者直腸。旋轉(zhuǎn)探頭，交替檢測(cè)患者病變。觀察腫塊的位置、邊界和回聲，觀察腫塊浸潤(rùn)腸壁的深度和血流信號(hào)。測(cè)量腫塊的橫向直徑、縱向直徑、最大厚度、距肛門(mén)邊緣的距離。觀察腫塊有無(wú)侵犯前列腺、精囊、宮頸、陰道和其他周圍器官，判定患者腸周淋巴結(jié)是否腫大。測(cè)量患者直腸齒狀線的距離，觀察患者病變的形狀、血流信號(hào)和腸壁浸潤(rùn)情況，和是否淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；同一天進(jìn)行磁共振掃描，所有患者都做好了腸道準(zhǔn)備。檢查前，患者肌內(nèi)注射12 mg鹽酸山莨菪堿。患者采取左側(cè)臥位，使用灌腸器從患者肛門(mén)注射生理鹽水后填充直腸，體表相控陣線圈對(duì)患者行常規(guī)軸位掃描。設(shè)置校正DWA主要成像參數(shù)，直接復(fù)制位置參數(shù)以確保檢查圖像一致性。所有圖像都被傳送到后處理工作站。術(shù)后病理分期是直腸癌T分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它是影像學(xué)診斷和分期的基礎(chǔ)。根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合協(xié)會(huì)國(guó)際癌癥控制聯(lián)盟結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)，T1期是指侵入患者黏膜的腫瘤。T2期是腫瘤侵入患者腸壁固有基底。T3期腫瘤突破患者腸壁漿液層，但未侵犯周圍器官。在T4期，腫瘤突破患者腸壁漿液層并侵入周圍器官。目前，經(jīng)直腸雙平面超聲檢查主要使用腔內(nèi)探頭，這種探頭有凸和線性陣列，分別顯示扇形凸陣列模式和矩形線性陣列模式的探頭。這兩種方法相結(jié)合，以達(dá)到雙平面掃描患者病變的目的。這樣，圖像上顯示的直腸惡性腫瘤更加清晰和立體。目前，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲探頭在直腸惡性腫瘤的分期中發(fā)揮著獨(dú)特的作用。在臨床檢查過(guò)程中，如果檢查效果遠(yuǎn)離肛門(mén)邊緣，患者在放置經(jīng)直腸探頭時(shí)必須忍受肛門(mén)撕裂，同時(shí)忍受高位腸狹窄，然后探頭將更加困難。多層螺旋CT不能清楚顯示直腸壁的所有層面，因此很難區(qū)分T1和T2期直腸惡性腫瘤。因此，T1和T2期直腸癌通常合并為≤T2分期診斷。CT的T分期標(biāo)準(zhǔn)：通常，T1和T2期的直腸腫瘤僅限于固有肌層。表面光滑。腸周圍脂肪之間空間清晰可見(jiàn)，直腸腔內(nèi)沒(méi)有狹窄；T3期直腸惡性腫瘤侵犯漿液層。直腸壁外觀粗糙。圖像上可以看到結(jié)節(jié)。患者直腸管周圍的脂肪之間的空間是難以檢測(cè)的，有一個(gè)狹窄的腸腔；T4期直腸惡性腫瘤突破漿液層，病灶與周圍器官之間的脂肪間隙不可見(jiàn)，可見(jiàn)腸壁增厚或直腸腔狹窄影響檢測(cè)的程度較高。通常，可以看到不同形狀的高密度陰影侵犯直腸壁或侵犯周圍器官。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者接受檢測(cè)檢查后T1、T2、T3以及T4的臨床符合度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

雙平面直腸超聲組患者接受臨床檢查后T3、T4臨床符合度人數(shù)低于MRI檢查組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；雙平面直腸超聲組患者接受臨床檢查后T1、T2臨床符合度人數(shù)高于MRI檢查組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床有效率情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌為臨床高發(fā)疾病，近幾年，隨著我國(guó)人民生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，直腸癌在我國(guó)的人數(shù)逐年增高，其是中國(guó)癌癥死亡的第五大原因。尤其在老年人中，該病發(fā)病率很高，它已成為我國(guó)人民健康的嚴(yán)重威脅。此外，直腸癌患者早期基本不存在明顯臨床癥狀。目前，直腸癌的治療主要是以手術(shù)和放化療結(jié)合為主。研究顯示，直腸癌的預(yù)后于早期診斷有著密切的關(guān)系，如果在早期就可發(fā)現(xiàn)，直腸癌可以根治，并且患者在5年以內(nèi)存活期高達(dá)90%，如果在晚期發(fā)現(xiàn)，則5年內(nèi)的存活期不足10%，可見(jiàn)早期診斷對(duì)直腸癌患者非常重要[5]。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，直腸癌的早期診斷方法不斷增加。一般來(lái)說(shuō)，低位直腸癌在直腸癌患者占的比例很大。就解剖結(jié)構(gòu)而言，人類直腸為12～15 cm。一般來(lái)說(shuō)，直腸分為上下部。上部是內(nèi)直腸段，下部是外直腸段，邊界是腹膜反折。直腸下部惡性腫瘤一般位于腹膜反折下方，距離肛門(mén)邊緣7 cm以內(nèi)。因此，低位直腸惡性腫瘤一般指位于腹膜反折下方的腫瘤。治療直腸惡性腫瘤首要問(wèn)題是確保患者生命。因此，臨床經(jīng)典手術(shù)是低位直腸癌常用治療方法，但是隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)師對(duì)直腸惡性腫瘤的知識(shí)越來(lái)越豐富，此外，隨著患者教育水平的普及，患者的要求也在提高，保持肛門(mén)的功能已經(jīng)成為醫(yī)師與患者非常重視的問(wèn)題。在治療過(guò)程中，將進(jìn)行大量的科學(xué)驗(yàn)證，最終將臨床選擇一種最優(yōu)手術(shù)方法。直腸惡性腫瘤的正確術(shù)前評(píng)估，與臨床制訂合理的手術(shù)方案相關(guān)，包括腫瘤形狀、腫瘤大小、腫瘤分化程度、腫瘤與患者肛門(mén)之間的距離、腫瘤受累腸壁的水平，以及是否存在直腸周圍腫瘤侵襲和腫瘤轉(zhuǎn)移。直腸癌術(shù)前分期對(duì)指導(dǎo)臨床腫瘤手術(shù)具有重要意義，術(shù)前分期的高精度檢查腫瘤方法是直腸內(nèi)超聲和MRI[6]。如果腫瘤分期較高，且腫瘤累及直腸，應(yīng)使用術(shù)前輔助化療和放療來(lái)降低患者直腸局部復(fù)發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。眾所周知，最深的腫瘤浸潤(rùn)與患者直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離，可用于確定臨床關(guān)鍵手術(shù)分期指標(biāo)[7]。如果腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離＜2 mm，則為正外接性邊緣[8]。有結(jié)果表明，腫瘤侵犯與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離＜1 mm。新的輔助治療可以減少判斷患者腫瘤分期。甚至可以使1/4的患者腫瘤臨床保肛切除，提高肛門(mén)保存率，降低直腸腫瘤局部復(fù)發(fā)率，控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[9]。因此評(píng)價(jià)腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離在中低位直腸癌治療中的準(zhǔn)確性具有一定的指導(dǎo)意義[10]。對(duì)于低分化的T2和T3期直腸惡性腫瘤，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，通常需要局部手術(shù)切除，直腸惡性腫瘤的根治手術(shù)、剖腹手術(shù)或內(nèi)鏡根治手術(shù)或其他類型的常規(guī)手術(shù)，以及術(shù)后放化療治療通常是必要的。許多研究人員已經(jīng)得出初步結(jié)論，T4期直腸惡性腫瘤術(shù)前一般需要到腫瘤科進(jìn)行輔助化療和放療，一些轉(zhuǎn)移性直腸惡性腫瘤可以通過(guò)藥物化療不同程度地減少其惡性程度，從而減少分期，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。如果直腸癌侵犯患者直腸筋膜，還需要術(shù)前輔助化療。因此，準(zhǔn)確的直腸癌患者術(shù)前T分期可以確定患者壁外腫瘤侵襲，放化療敏感性的參考可以基于術(shù)前輔助化療效果。對(duì)于T1腫瘤或腫瘤侵襲的小息肉，可在腸鏡下進(jìn)行局部切除。對(duì)于穿透腸壁的T3和T4腫瘤，輔助術(shù)前放化療可用于提高療效。近年來(lái)，隨著成像技術(shù)的快速發(fā)展，雙平面直腸超聲、經(jīng)直腸超聲結(jié)合造影增強(qiáng)超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像、正電子發(fā)射斷層顯像等技術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛。這些檢查方法為直腸癌術(shù)前T分期提供了多種方法。然而，由于成像技術(shù)和臨床操作人員的熟練程度的限制，使用單一臨床檢查方法，對(duì)直腸癌術(shù)前T分期的判斷結(jié)果有待提高。目前，直腸癌術(shù)前T分期有多種方法。多層螺旋CT增強(qiáng)掃描也是理想的選擇。隨著各種輔助診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，多種檢查方法的聯(lián)合應(yīng)用也是許多研究人員正在探索的模式。因?yàn)樗梢栽谥蹦c癌術(shù)前T分期中起到補(bǔ)充作用，可以說(shuō)為直腸癌的臨床分期提供了相對(duì)完整的參考指標(biāo)。然而，聯(lián)合檢查將不可避免地增加醫(yī)療成本，如多層螺旋CT和增強(qiáng)掃描、磁共振成像結(jié)合正電子發(fā)射斷層顯像檢查，這導(dǎo)致了患者住院費(fèi)用的相對(duì)增加。這不利于這些方法在直腸癌患者診斷中的推廣。臨床普遍認(rèn)為，直腸癌的影像診斷，包括多層螺旋CT、造影超聲、高分辨率磁共振成像，是臨床直腸癌術(shù)前分期的重要檢查方法，將逐一討論和研究以下內(nèi)容。術(shù)前評(píng)估方法包括MRI、CT、正電子發(fā)射斷層顯像和直腸內(nèi)鏡等，其中高分辨率MR表面線圈可顯示腹膜直腸固有筋膜等相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的直腸筋膜本身。在磁共振成像上顯示一個(gè)線狀的低信號(hào)結(jié)構(gòu)，周圍環(huán)繞著腸周脂肪[11]。前人在研究術(shù)前MRI對(duì)腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離的評(píng)價(jià)非常準(zhǔn)確。研究結(jié)果表明，MRI診斷腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性分別較高[12]。但在MRI掃描期間，可能會(huì)發(fā)生局部纖維化和其他紊亂，導(dǎo)致腸壁周圍結(jié)構(gòu)的腫瘤樣浸潤(rùn)，使中低直腸癌腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離陽(yáng)性率高。MRI對(duì)腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離的陽(yáng)性率高于病理學(xué)檢查。因此在腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離的評(píng)價(jià)中，MRI應(yīng)與其他方法相結(jié)合。經(jīng)直腸超聲檢查已廣泛應(yīng)用于中低位直腸癌的T、N期診斷，結(jié)果表明，經(jīng)直腸超聲對(duì)直腸癌患者分期準(zhǔn)確率較高。結(jié)果發(fā)現(xiàn)直腸充盈造影診斷結(jié)直腸癌的準(zhǔn)確率較高，應(yīng)用經(jīng)直腸超聲評(píng)價(jià)直腸癌累。中低位直腸癌的診斷準(zhǔn)確率較高。經(jīng)直腸超聲能清楚顯示直腸壁的不同程度和周圍器官的關(guān)系，為中低位直腸癌術(shù)前臨床評(píng)估提供了有效的檢查方法，可為直腸癌治療方案的選擇提供重要參考信息。

楊術(shù)華等[13]在經(jīng)直腸超聲檢查對(duì)直腸癌病理分期的診斷效能分析中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)直腸超聲檢查與術(shù)后病理分期比較，其診斷準(zhǔn)確率非常高，可以廣泛的應(yīng)用于臨床。胡劍[14]在直腸超聲、MRI檢查評(píng)估直腸癌術(shù)前T分期中價(jià)值中發(fā)現(xiàn)，直腸超聲可以準(zhǔn)確的診斷病理分期。陳麗梅等[15]在經(jīng)直腸超聲評(píng)估局部進(jìn)展期直腸癌新輔助治療療效的應(yīng)用價(jià)值中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前經(jīng)直腸超聲正確率高，其評(píng)價(jià)結(jié)果可以有效的指導(dǎo)臨床治療。以上研究結(jié)果與本研究結(jié)果相同。從本試驗(yàn)可以看出，雙平面直腸超聲組患者接受臨床檢查后T3、T4臨床符合度人數(shù)低于MRI檢查組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；雙平面直腸超聲組患者接受臨床檢查后T1、T2臨床符合度人數(shù)高于MRI檢查組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)直腸癌患者檢測(cè)來(lái)說(shuō)，采取雙平面直腸超聲和MRI檢查聯(lián)合的臨床效果較好，可以有效檢查出直腸癌患者直腸癌病理分期，故對(duì)直腸癌患者應(yīng)采取聯(lián)合雙平面直腸超聲和MRI檢查。