提高藥品不良反應(yīng)上報(bào)率的措施研究

張嵐暉

（福建省漳州市詔安縣醫(yī)院，福建 漳州 363500）

藥物有治療作用，也有不良反應(yīng)，是一個(gè)事物的兩個(gè)方面[1-2]。藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常使用和劑量下發(fā)生的和用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。這些反應(yīng)包括不良反應(yīng)、后遺效應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、特異反應(yīng)、依賴性、致畸、致癌、突變等。但是，藥物不良反應(yīng)不包括用藥過(guò)量造成的反應(yīng)、藥物使用不當(dāng)造成的反應(yīng)以及假藥和劣藥對(duì)患者造成的傷害[3-4]。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為ADR上報(bào)的主體，提高ADR上報(bào)率是其應(yīng)盡的責(zé)任[5]。但在以往的工作中，ADR上報(bào)存在一系列問(wèn)題，如上報(bào)數(shù)量低、質(zhì)量差等[6-7]，為了解決這一系列問(wèn)題，我國(guó)于2020年開(kāi)展PACA管理，確保ADR的上報(bào)率及質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2019年1月至2020年12月的260例ADR報(bào)告的情況進(jìn)行分析，其中2019年報(bào)告35例，2020年報(bào)告225例。

1.2 方法 PDCA管理的內(nèi)容如下。

1.2.1 P（計(jì)劃）開(kāi)展組內(nèi)會(huì)議，對(duì)我院管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，尋找管理中所存在的問(wèn)題。以實(shí)際工作需求、操作規(guī)范等為依據(jù)，根據(jù)所存在的問(wèn)題制訂管理計(jì)劃及目標(biāo)。存在的問(wèn)題：①ADR上報(bào)數(shù)量較少。門(mén)診為患者就醫(yī)重要場(chǎng)所，所涉及疾病類型種類復(fù)雜，且用藥廣泛，應(yīng)為ADR高發(fā)地，但在2019年ADR上報(bào)率較低。②醫(yī)護(hù)人員上報(bào)較少。③ADR上報(bào)表中存在諸多問(wèn)題，如書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、藥品信息不全等。④ADR上報(bào)損害部位單一。⑤抗菌藥物為主要引起ADR的藥物。分析：①醫(yī)護(hù)人員意識(shí)薄弱，觀念不到位，認(rèn)為上市藥品均是安全的，從而忽視對(duì)ADR的監(jiān)測(cè)。同時(shí)對(duì)ADR管理制定認(rèn)知不足，害怕引起糾紛。②醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，缺少ADR上報(bào)負(fù)責(zé)人員。且認(rèn)為ADR上報(bào)過(guò)程復(fù)雜，為了減少工作量而未上報(bào)。③缺少ADR專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)ADR的特點(diǎn)及危害認(rèn)知不足。對(duì)ADR上報(bào)流程不熟，即便發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生ADR，也不知如何上報(bào)。④醫(yī)院信息系統(tǒng)未與ADR系統(tǒng)對(duì)接，導(dǎo)致ADR上報(bào)質(zhì)量較低。

1.2.2 D（實(shí)施）建立ADR報(bào)告制度，提高對(duì)ADR上報(bào)的重視程度，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育及培訓(xùn)。設(shè)立聯(lián)絡(luò)組加入相關(guān)考核中，到各個(gè)科室主任明確目標(biāo)完成科室上報(bào)ADR任務(wù)數(shù)并與科主任獎(jiǎng)金相關(guān)聯(lián)，再與各個(gè)醫(yī)務(wù)人員評(píng)審職稱相關(guān)聯(lián)，建立獎(jiǎng)罰制度，對(duì)工作完成優(yōu)異者給予獎(jiǎng)勵(lì)，較差者則需給予懲罰，并督促其改正，提高醫(yī)護(hù)人員工作積極性。同時(shí)完善醫(yī)院信息系統(tǒng)與ADR上報(bào)系統(tǒng)對(duì)接，按系統(tǒng)要求進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘及自動(dòng)上報(bào)工作，降低醫(yī)護(hù)人員工作量。此外對(duì)于臨床藥師進(jìn)行分片區(qū)管理，在為臨床提供專業(yè)技術(shù)支持的同時(shí)，也有利于劃分責(zé)任。

1.2.3 C（檢查）藥品質(zhì)量管理小組對(duì)ADR上報(bào)工作進(jìn)行抽查，并將抽查結(jié)果納入績(jī)效考核，根據(jù)實(shí)際檢查結(jié)果給予表?yè)P(yáng)或批評(píng)。對(duì)于存在的問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)，及時(shí)整改，用以提高上報(bào)質(zhì)量。各個(gè)科室設(shè)立ADR上報(bào)信息員，負(fù)責(zé)本區(qū)域ADR上報(bào)的方方面面，在固定的時(shí)間對(duì)ADR上報(bào)信息進(jìn)行查閱、修改、糾正等。

1.2.4 A（處理）將每月檢查過(guò)程中獲取的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析和歸納，通過(guò)對(duì)資料和數(shù)據(jù)的分析，共同商定科學(xué)有效的方法和措施，以便于在余下周期開(kāi)展活動(dòng)的過(guò)程中，對(duì)現(xiàn)存的問(wèn)題進(jìn)行規(guī)避，使上報(bào)質(zhì)量可以不斷的得到提升。并定期發(fā)布分析ADR上報(bào)情況，及時(shí)引起我院對(duì)可疑藥品的警惕，減少藥品不良反應(yīng)事故的發(fā)生，促進(jìn)我院醫(yī)務(wù)人員安全、合理、有效的用藥。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比2019年和2020年ADR報(bào)告情況、ADR與給藥途徑及給藥時(shí)間的關(guān)系、ADR報(bào)告的藥物類型、ADR對(duì)機(jī)體的損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 24.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析。計(jì)量資料采用（）表示，使用t進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比[n（%）]表示，使用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2019-2020年ADR報(bào)告情況分析 相比于2019年，2020年ADR報(bào)告總量明顯提高，且2020年醫(yī)師報(bào)告、電子病歷記錄ADR數(shù)量較2019年顯著增加，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 2019-2020年ADR報(bào)告情況分析[n（%）]

2.2 ADR與給藥途徑的關(guān)系分析 靜脈注射所導(dǎo)致ADR遠(yuǎn)高于口服、外用以及肌內(nèi)注射等給藥途徑，但2020年靜脈注射導(dǎo)致的ADR遠(yuǎn)低于2019年，P＜0.05，而在其他給藥途徑上，二者之間并無(wú)明顯差異，P＞0.05。見(jiàn)表2。

表2 ADR與給藥途徑的關(guān)系分析[n（%）]

2.3 ADR與給藥時(shí)間的關(guān)系分析 2019年首次給藥所導(dǎo)致ADR占比最高，而2020年首次給藥所導(dǎo)致ADR占比顯著下降，但在用藥1～7 d、用藥8～14 d上占比所有增加，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 ADR與給藥時(shí)間的關(guān)系分析[n（%）]

2.4 ADR報(bào)告的藥物類型分析 2019年以抗菌藥物所導(dǎo)致ADR占比最高，2020年以中藥制劑所導(dǎo)致ADR占比最高，且2020年抗菌藥物、循壞系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物所致ADR均較2019年明顯下降，P＜0.05。見(jiàn)表4。

表4 ADR報(bào)告的藥物類型分析[n（%）]

2.5 ADR對(duì)機(jī)體的損害分析 2019年ADR對(duì)機(jī)體損害主要表現(xiàn)在皮膚上。2020年ADR報(bào)告質(zhì)量提高，對(duì)皮膚、心腦血管、呼吸系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等的損害占比均有所降低，但組間差異無(wú)意義，P＞0.05；而在消化系統(tǒng)損害上，2020年較2019年提高，P＜0.05。見(jiàn)表5。

表5 ADR對(duì)機(jī)體的損害分析[n（%）]

3 討論

ADR上報(bào)是發(fā)現(xiàn)可疑藥品不良反應(yīng)的基礎(chǔ)，尤其是對(duì)于新藥上市，可以第一時(shí)間明確ADR，為后期制訂治療方案提供參考價(jià)值[8]。ADR上報(bào)的優(yōu)勢(shì)在于：①監(jiān)測(cè)范圍廣，無(wú)論是新藥還是老藥，無(wú)論是常見(jiàn)藥物還是罕見(jiàn)藥物，ADR上報(bào)均能有效的監(jiān)測(cè)[9]。不受時(shí)間限制，能覆蓋藥物所有使用人群。也可作為長(zhǎng)期觀察藥物的重要方法。②ADR上報(bào)成本低，并不需要昂貴的設(shè)施設(shè)備，可以在各大醫(yī)院內(nèi)推廣[10]。③可以及早發(fā)現(xiàn)潛在ADR，提出早期警告。但ADR上報(bào)具有隨意性，導(dǎo)致臨床ADR上報(bào)質(zhì)量并不理想，如存在資料偏差、過(guò)度歸因（不是ADR歸屬于ADR）、低歸因（屬于ADR而不認(rèn)為是ADR）以及漏報(bào)等[11]。本研究結(jié)果顯示，相比于2019年，2020年ADR報(bào)告總量明顯提高，且2020年醫(yī)師報(bào)告、電子病歷記錄ADR數(shù)量較2019年顯著增加，P＜0.05。說(shuō)明了實(shí)施PDCA管理后，本院ADR上報(bào)工作取得突破性進(jìn)展，極大地提高醫(yī)護(hù)人員ADR上報(bào)意識(shí)，為后期規(guī)范化管理奠定了基礎(chǔ)。

靜脈注射是通過(guò)靜脈將大量液體注入體內(nèi)的一種治療方法。靜脈注射的好處在于能夠快速有效地將藥物輸送到全身各個(gè)部位，從而起到治療、搶救的作用[12]。例如，對(duì)于燒傷和車禍患者，靜脈注射可以快速補(bǔ)充血容量，可糾正中暑患者電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重感染的患者可以用抗菌藥物治療。還比如心臟驟停的患者，通過(guò)靜脈注射能夠快速有效地將藥物輸送到全身各個(gè)部位，從而為搶救爭(zhēng)取到時(shí)間。因此，靜脈注射是臨床治療患者的主要方式之一。但靜脈注射操作不規(guī)范，可能導(dǎo)致局部感染和輸液不良反應(yīng)。因此，需要嚴(yán)格遵循三查七對(duì)的原則，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤和嚴(yán)重不良反應(yīng)[13]。本研究顯示，靜脈注射所導(dǎo)致ADR遠(yuǎn)高于口服、外用以及肌內(nèi)注射等給藥途徑，但2020年靜脈注射所所導(dǎo)致的ADR遠(yuǎn)低于2019年，P＜0.05。說(shuō)明了靜脈注射仍是導(dǎo)致ADR主要給藥方式。但在經(jīng)過(guò)PDCA管理后，其靜脈注射所致ADR占比明顯降低，其原因在于PDCA管理通過(guò)分析目前所存在的問(wèn)題，提出相對(duì)應(yīng)的改進(jìn)方案，從而有效的提高醫(yī)護(hù)人員意識(shí)，避免或效果靜脈注射的安全隱患，降低ADR的發(fā)生。而口服、外用以及肌內(nèi)注射等給藥方式的提高，可能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)水平提高有關(guān)。

抗菌藥物是臨床應(yīng)用十分廣泛的藥物，包括各種抗生素、β-內(nèi)酰胺類藥物、喹諾酮類藥物等[14]。抗菌藥物指由微生物，包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬，或高等動(dòng)、植物生活過(guò)程中所產(chǎn)生的，具有抗病原體或其他活性的一類次級(jí)代謝產(chǎn)物，能夠干擾其他生活細(xì)胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)。抗菌藥物包括發(fā)酵生產(chǎn)和人工合成的抗菌藥物，能殺死細(xì)菌、阻止細(xì)菌生長(zhǎng)，也用于預(yù)防或治療細(xì)菌感染。臨床常用抗菌藥物是由微生物培養(yǎng)液提取物，用化學(xué)方法合成或半合成的化合物。抗菌藥物的抑菌或殺菌作用只針對(duì)病原菌特有的，而人或其他動(dòng)植物沒(méi)有的機(jī)制進(jìn)行作用。抗菌藥物的主要機(jī)制包括抑制細(xì)菌的細(xì)胞壁的合成、增強(qiáng)細(xì)菌細(xì)胞膜通透性、干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成以及抑制細(xì)菌核酸復(fù)制轉(zhuǎn)入。除了抗菌藥物外，臨床常用藥物還有心血管藥物、循壞系統(tǒng)藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、呼吸系統(tǒng)藥物以及消化系統(tǒng)藥物等。不同藥物的不良反應(yīng)存在一定差異，如中藥有一定的藥食同源性，不良反應(yīng)相對(duì)輕微[15]。西藥的藥理作用相對(duì)較為復(fù)雜，且臨床應(yīng)用頻率相對(duì)較高，所以其不良反應(yīng)發(fā)生率也相對(duì)較高。本研究顯示，2019年以抗菌藥物所導(dǎo)致ADR占比最高，為22.86%。2020年以中藥制劑所導(dǎo)致ADR占比最高，為24.44%，而抗菌藥物、循壞系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物所致ADR較2019年明顯下降，P＜0.05；免疫調(diào)劑劑、內(nèi)分泌藥物、鎮(zhèn)痛藥物等藥物所致ADR均有所提升，但組間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。說(shuō)明了PDCA管理能有效降低抗菌藥物、循壞系統(tǒng)藥物等藥物的不良反應(yīng)。

ADR的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括藥物因素、機(jī)體因素以及用藥因素等[16]。藥物因素主要是指藥物的低選擇性，藥理作用會(huì)影響身體的所有器官。因此當(dāng)一種藥物的療效用于治療目的時(shí)，其他的藥理作用可能會(huì)成為藥物不良反應(yīng)。同時(shí)用藥過(guò)程中由于藥物相互作用帶來(lái)的不良反應(yīng)也常有發(fā)生，甚至造成嚴(yán)重后果。此外藥物的理化性質(zhì)、附加劑、雜質(zhì)等均可能引起不良反應(yīng)[17]。機(jī)體因素包括年齡、性別、遺傳以及種族等，如年齡偏小的患兒的器官功能發(fā)育尚未健全，藥物代謝慢、腎臟排泄功能差、藥物容易透過(guò)血腦屏障；或年齡偏大患者的器官功能退化、藥物代謝慢、血漿蛋白含量降低，對(duì)中樞抑制藥、影響水鹽代謝及酸堿平衡藥物敏感性高等。用藥因素則包括給藥途徑、給藥劑量以及給藥時(shí)間。本研究顯示，2019年首次給藥所導(dǎo)致ADR占比最高，而2020年首次給藥所導(dǎo)致ADR占比顯著下降，P＜0.05；2019年與2020年在用藥14 d以上所導(dǎo)致ADR差異無(wú)明顯意義，P＞0.05。首次給藥易發(fā)生ADR的原因在于無(wú)法準(zhǔn)確控制藥物濃度，濃度過(guò)低無(wú)法發(fā)揮藥效，濃度過(guò)高則可能會(huì)誘發(fā)不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)。而在經(jīng)過(guò)PDCA管理后，首次給藥所致ADR占比下降，可能與制度的完善、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)力度加大、藥品質(zhì)量嚴(yán)格管理有關(guān)。

ADR發(fā)生后，會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同程度的損害。最常見(jiàn)的ADR是藥物對(duì)皮膚黏膜系統(tǒng)損害，如皮疹、瘙癢、紅腫、多角形紅斑等。嚴(yán)重的皮膚不良反應(yīng)，可以導(dǎo)致剝脫性皮炎，甚至?xí)＜吧Ｍ瑫r(shí)還有藥物對(duì)呼吸系統(tǒng)（憋氣、胸悶、氣短等）、心血管系統(tǒng)（心悸、心動(dòng)加速等）等的損害。本研究顯示，在消化系統(tǒng)損害上，2020年的數(shù)據(jù)較2019年提高，P＜0.05，說(shuō)明了PDCA管理有利于收集人員專業(yè)技術(shù)能力的提升。

PDCA法最早是由美國(guó)管理學(xué)家戴明所提出[18]。P即PLAN-計(jì)劃，D即DO-執(zhí)行，C及CHECK-檢查，A即ACTION-處理。P-D-C-A是該方式的主要構(gòu)成內(nèi)容，環(huán)環(huán)緊扣、逐層上升是PDCA法具備的特有特征。而正是其特征，使其在醫(yī)院管理環(huán)節(jié)中應(yīng)用廣泛。PDCA管理的關(guān)鍵在于人人參與，通過(guò)責(zé)任制度，責(zé)任到人，從而更有利于提高管理質(zhì)量。且其具有良好的互動(dòng)性，包括醫(yī)護(hù)人員與管理人員的互動(dòng)，臨床科室之間的互動(dòng)。而在這種互動(dòng)的作用下，醫(yī)護(hù)人員的積極性會(huì)明顯提高。PDCA管理具有系統(tǒng)性、科學(xué)性以及合理性。通過(guò)對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，明確存在的質(zhì)量問(wèn)題，在根據(jù)質(zhì)量問(wèn)題制訂針對(duì)性的護(hù)理管理計(jì)劃，進(jìn)一步規(guī)范操作，完善管理制定，為后期管理工作的開(kāi)展奠定良好的基礎(chǔ)。同時(shí)在以上的基礎(chǔ)上，再加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)工作，不僅能有效提高醫(yī)護(hù)人員意識(shí)，提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平及處理問(wèn)題能力。同時(shí)也保證了醫(yī)護(hù)人員在治療過(guò)程中的規(guī)范操作，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量。此外，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)制訂好的管理計(jì)劃開(kāi)展工作，在一定程度上也提高了管理人員的管理質(zhì)量及效率，進(jìn)一步降低不良事件的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛，緩和醫(yī)患關(guān)系，促使醫(yī)務(wù)人員更安全、合理、有效的用藥。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理有利于提高ADR監(jiān)測(cè)工作的改進(jìn)，提高ADR上報(bào)率及質(zhì)量，促進(jìn)臨床用藥安全性及合理性，值得推廣。