經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床研究

吳登東 陳華鋒 羅寶莉 江志遠(yuǎn) 黃火成 陳廣政

（肇慶市第二人民醫(yī)院普外科，廣東 肇慶 526000）

甲狀腺疾病是普外科常見疾病之一，多發(fā)于中青年女性。在針對(duì)甲狀腺實(shí)施治療中，傳統(tǒng)手術(shù)方法為開放甲狀腺手術(shù)，是在患者頸部做橫切口處理，術(shù)后容易出現(xiàn)頸部瘢痕增生，美觀性較差[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展和應(yīng)用，腔鏡手術(shù)也在臨床得到廣泛應(yīng)用，在甲狀腺疾病治療中也出現(xiàn)了頸部無瘢痕的腔鏡手術(shù)[3]。通常腔鏡甲狀腺手術(shù)是從胸乳入路，操作空間大、手術(shù)視野寬，手術(shù)操作和開放手術(shù)較為接近，和開放手術(shù)相比也具有顯著美容效果[4]。在腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)展中，陸續(xù)出現(xiàn)了多種手術(shù)方式[5-6]，例如全乳暈入路、單孔乳暈徑路等，其中經(jīng)腋窩入路也是新出現(xiàn)的一個(gè)手術(shù)方式，其臨床可行性和安全性還需要繼續(xù)進(jìn)行研究。因此本次選取我院2021年4月至2022年10月需要單側(cè)手術(shù)的60例甲狀腺腫物患者，分別對(duì)患者實(shí)施經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)和經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，對(duì)比患者的臨床效果，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年4月至2022年10月需要單側(cè)手術(shù)的60例甲狀腺腫物患者，分為兩組，每組30例，對(duì)照組患者中男性2例，女性28例，年齡為（44.20±6.50）歲；研究組患者中男性3例，女性27例，年齡為（43.60±6.80）歲。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①無頸部手術(shù)史和手術(shù)禁忌證。②彩超提示均有頸淋巴結(jié)腫大、甲狀腺腫塊＜5 cm、甲狀腺功能亢進(jìn)癥者甲狀腺腫大程度小于Ⅲ度等。③可耐受全身麻醉者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：程度①有凝血功能障礙者。②合并其他惡性腫瘤者。③中途退出者。兩組患者一般資料對(duì)比P＞0.05，具有可比性。本研究不違反國家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者實(shí)施手術(shù)治療中，根據(jù)病史、體征、彩超評(píng)估等，明確手術(shù)指征。完善術(shù)前檢查，無術(shù)前禁忌證的情況下對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療。

1.2.1 對(duì)照組 為患者實(shí)施經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，具體如下。氣管插管后行全身麻醉，手術(shù)體位為仰臥位，將患者頭部向后伸，常規(guī)消毒鋪巾后，在右側(cè)乳房內(nèi)上象限用“膨脹液”注射一個(gè)皮丘，然后作一長1.2 cm的橫切口，深度達(dá)深筋膜層，注射膨脹液，用分離棒建立隧道至胸骨上窩，由切口置入套管及30°腔鏡，注入CO2氣體（壓力8 mm Hg）。然后在左、右側(cè)乳暈上邊緣各做5 mm弧形切口，注射膨脹液，再用分離棒在皮下建立隧道至胸骨上窩周圍，置入套管，置入操作鉗。直視下用超聲刀分離頸闊肌的深面，分離棒穿刺分離后剩余的組織，向上分離達(dá)甲狀軟骨，兩側(cè)分離到胸鎖乳突肌外側(cè)。順頸白線切開，充分顯露甲狀腺組織，根據(jù)病變情況切除甲狀腺組織（腺葉切除、甲狀腺部分切除、近全切除）。術(shù)后給予常規(guī)止血處理，對(duì)術(shù)野予以清洗，留置引流管，將切口縫合。

1.2.2 研究組 為患者實(shí)施經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。氣管插管后行全身麻醉，患者仰臥位，并保持患者患側(cè)上肢向外展，充分顯露腋窩，再行消毒、鋪巾。在腋窩隱蔽皮紋處做一個(gè)1 cm和兩個(gè)0.5 cm小切口，注射膨脹液，用分離棒分離至胸鎖乳突肌旁，置入戳卡。充入CO2，且將其壓力維持在6～8 mm Hg，置入腔鏡。小戳卡分別置入電凝鉤、無損傷抓持鉗以及超聲刀等。針對(duì)胸大筋膜前可以采用電凝鉤實(shí)施銳性分離，在周圍創(chuàng)造小的操作空間。再用超聲刀在胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭之間間隙分離，進(jìn)入帶狀肌深面，直達(dá)甲狀腺基底及側(cè)方。用無損傷抓持鉗的應(yīng)用下針對(duì)甲狀腺實(shí)施提拉，分離甲狀腺包膜。在腹腔鏡放大視野下，充分顯露下動(dòng)靜脈，頓性分離顯露出喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。保護(hù)好神經(jīng)及旁腺后，采用超聲刀緊貼甲狀腺將其下動(dòng)靜脈離斷，并實(shí)施甲狀腺上極血管游離，采用超聲刀將其離斷，并實(shí)現(xiàn)其與周圍筋膜的分離。充分顯露甲狀腺組織，根據(jù)病變情況切除甲狀腺組織（腺葉切除、甲狀腺部分切除、近全切除）。術(shù)后給予常規(guī)止血處理，對(duì)術(shù)野予以清洗，留置引流管，將切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組臨床指標(biāo)[手術(shù)時(shí)長、切口長度、術(shù)后出血量、可檢索淋巴結(jié)數(shù)（枚）、術(shù)后24 h引流量及住院時(shí)間等]、臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

患者臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治療后患者臨床癥狀基本消失，身體恢復(fù)，為顯效；治療后患者臨床癥狀有所減輕，身體狀況有所好轉(zhuǎn)，為有效；治療患者臨床癥狀沒有改善，甚至出現(xiàn)加重趨勢，為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料分別用（）、t表示、檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分別用率（%）、χ2表示、檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 對(duì)比發(fā)現(xiàn)，研究組患者的術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，但是手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組，差異對(duì)比P＜0.05；研究組患者的可檢索淋巴結(jié)數(shù)（枚）以及術(shù)后24 h引流量少于對(duì)照組，但是差異對(duì)比P＞0.05。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患者臨床效果對(duì)比 治療結(jié)束后，研究組患者臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異對(duì)比P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者臨床效果對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 治療后，研究組患者的頸部不適、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異對(duì)比P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

在臨床上，甲狀腺腫瘤較為常見，且甲狀腺癌具有較高發(fā)病率，其發(fā)病原因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為可能與碘攝入量、性激素水平、遺傳等存在一定關(guān)系。該疾病發(fā)病率近年來呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，濾泡上皮細(xì)胞是該疾病主要起源，多數(shù)癌變?yōu)閱蝹?cè)甲狀腺組織，但也有雙側(cè)癌變的可能。在疾病治療方面，臨床多采用手術(shù)切除方式，傳統(tǒng)治療方式可取得良好療效，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，影響美觀，且頸部不適感明顯；術(shù)后間有復(fù)發(fā)，有少數(shù)存在病灶殘留，需再次實(shí)施手術(shù)治療，進(jìn)而影響預(yù)后。與此同時(shí)，傳統(tǒng)手術(shù)多先對(duì)上極進(jìn)行游離，后將下極游離將甲狀腺切除，該方式可對(duì)靜脈血管進(jìn)行控制，有助于結(jié)扎止血，然而由于甲狀腺腺體易對(duì)視線進(jìn)行遮擋，顯露后返神經(jīng)及旁腺有一定困難，對(duì)醫(yī)師操作較為不利[7-8]。為使手術(shù)操作對(duì)患者術(shù)后的影響最大程度地減少，臨床已逐步改換手術(shù)方式的思路，通過切口方式不同從不同視角使用腔鏡來手術(shù)治療。

3.1 研究數(shù)據(jù)分析 本研究通過對(duì)醫(yī)院收治的甲狀腺患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果顯示，研究組患者的術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，但是手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組，差異對(duì)比P＜0.05，經(jīng)腋窩入路較經(jīng)胸乳入路切口能夠更好地對(duì)術(shù)中出血進(jìn)行控制。由此可見，該方式治療有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)，且不會(huì)影響患者預(yù)后。此外，該方式注重保護(hù)對(duì)患者喉返神經(jīng)的隔離，同時(shí)開闊地視野有助于醫(yī)師對(duì)喉返神經(jīng)位置的直觀性判斷，進(jìn)而避免了傷及患者喉返神經(jīng)等錯(cuò)誤操作。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，與相關(guān)研究較為一致，表明該方式治療安全性較高，療效可靠。最后研究組患者的臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異對(duì)比顯著，由此可見經(jīng)腋窩甲狀腺術(shù)可以取得良好的臨床效果。其中經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)大致相同，但該法對(duì)于甲狀腺癌手術(shù)，胸骨上淋巴結(jié)清掃受限制，無法徹底清掃淋巴結(jié)。另外經(jīng)口腔入路腔鏡手術(shù)，該術(shù)式美容效果好，對(duì)于甲狀腺癌清掃適應(yīng)證比較好。但口腔是相對(duì)污染環(huán)境，此法將甲狀腺本來無菌的切口變成污染切口，尚存有一定的爭議。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，是在腋窩隱蔽皮紋處做一個(gè)1 cm和兩個(gè)0.5 cm小切口，置入戳卡至胸鎖乳突肌旁，在周圍創(chuàng)造小的操作空間，在胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭之間間隙分離，進(jìn)入帶狀肌深面，直達(dá)甲狀腺基底及側(cè)方，分離甲狀腺包膜[9]。在腹腔鏡放大視野下，醫(yī)師可分離找到喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，保護(hù)好神經(jīng)及旁腺后，進(jìn)行甲狀腺腫物切除或者甲狀腺切除及清掃術(shù)。該術(shù)式切口小，隱蔽，美容效果好，術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等的辨認(rèn)比其他腔鏡方式容易，對(duì)甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃有絕對(duì)的優(yōu)勢。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)具有視野放大、清晰的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)患者來說，除了獲得與開放手術(shù)等同的療效，最大的優(yōu)勢為頸部及胸部無任何瘢痕，美容效果極佳。對(duì)于外科醫(yī)師來說，在手術(shù)操作中，采用甲狀腺側(cè)方路徑，為識(shí)別和解剖喉返神經(jīng)，識(shí)別和保護(hù)甲狀旁腺提供便利的角度和途徑，達(dá)到開放手術(shù)一樣的效果，進(jìn)而取得顯著臨床效果。

3.2 手術(shù)安全性 在經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中，通常采用的是CO2灌注法，部分學(xué)者[10-11]可能會(huì)提出這一方法在應(yīng)用中容易提高并發(fā)癥發(fā)生率，例如皮下氣腫、高碳酸血癥以及顱內(nèi)壓增高等。有學(xué)者研究提出，頸部腔鏡手術(shù)CO2低壓灌注，即為將其壓力維持在6～8 mm Hg，具有一定安全性，針對(duì)患者實(shí)施單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)中，以上提出的并發(fā)癥并未出現(xiàn)。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是從腋窩入路，針對(duì)皮下實(shí)施分離的直線距離和全乳暈入路、胸乳入路等手術(shù)相比較短，且只要能夠從胸鎖乳突肌胸骨頭下，頸前帶狀肌下實(shí)施甲狀腺分離即可，不用將頸白線切開，同時(shí)實(shí)施分離的肌間隙也不必實(shí)施縫合，隨訪并未發(fā)現(xiàn)患者治療后出現(xiàn)頸部不適感，例如頸部皮膚麻木、肌肉緊繃等。在這一入路手術(shù)應(yīng)用中（三孔法），也顯著降低了普通經(jīng)腋窩下單孔手術(shù)操作難度，針對(duì)甲狀腺實(shí)施側(cè)面分離，更有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的分離識(shí)別，有助于顯著降低患者的甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥。在針對(duì)患者腺體實(shí)施切除中，采用的是超聲刀，這一技術(shù)在術(shù)中止血的效果已經(jīng)達(dá)到了認(rèn)可。一般情況下，手術(shù)過程中是先將同側(cè)喉返神經(jīng)和上下級(jí)甲狀旁腺顯露，在對(duì)腫瘤進(jìn)行切除的時(shí)候最大化避免和氣管、甲狀旁腺以及喉返神經(jīng)靠的太近，功能刀頭也需要保持和腺體相對(duì)，并至少保持有5 mm左右的距離。在手術(shù)過程中，為防范出現(xiàn)功能激發(fā)時(shí)間過長問題，通常不會(huì)引發(fā)出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷所致不良反應(yīng)，比如聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷等問題。如果在針對(duì)患者實(shí)施腔鏡手術(shù)過程中，出現(xiàn)不可控制出血或粘連解剖困難，可以立即轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)。通過以上分析可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)只要選擇恰當(dāng)病例，并確保醫(yī)師熟練掌握腔鏡操作技術(shù)，這一手術(shù)具有一定安全性和可行性。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥 皮下積液的產(chǎn)生是因?yàn)樾g(shù)后殘腔中的血清液或淋巴液異常聚集形成，手術(shù)針對(duì)皮瓣分離中容易留下人工腔隙，醫(yī)師在完成手術(shù)后可對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行局部適當(dāng)加壓包扎，以此對(duì)皮下積液形成實(shí)施防范。本次研究組患者治療中，有1例患者出現(xiàn)了皮下積液，在對(duì)其及時(shí)實(shí)施穿刺抽液處理后治愈，沒有將切口再次打開引流。甲狀腺腺體具有豐富血運(yùn)，組織也較脆，在針對(duì)患者實(shí)施腔鏡手術(shù)治療中因?yàn)槭艿绞中g(shù)空間的限制，一旦發(fā)生出血情況處理難度較大，也不便于處理。超聲刀可以實(shí)現(xiàn)對(duì)3 mm內(nèi)動(dòng)脈切割，進(jìn)而取得良好的止血效果，由此也就能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)其腺體切割和血管切割中創(chuàng)面出血問題實(shí)施有效解決，顯著降低了患者出血率[12]。本次研究組患者均采用的是超聲刀切割腺體，取得了良好的止血效果，但是這一方法會(huì)使患者住院費(fèi)用有所提升。常見的甲狀腺患者神經(jīng)損傷為喉返神經(jīng)損傷，針對(duì)這一問題部分學(xué)者[13]提出可以先將喉返神經(jīng)解剖出來，之后對(duì)其實(shí)施腺體切除，這一方法有助于防范對(duì)患者喉返神經(jīng)造成損傷。本次兩組患者治療后均出現(xiàn)了喉返神經(jīng)損傷，均為術(shù)中電灼熱傳導(dǎo)和手術(shù)器械鉗夾所致，對(duì)患者連續(xù)實(shí)施3～6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)患者的聲音嘶啞癥狀均消失。另外在CO2灌注法應(yīng)用中，也容易出現(xiàn)皮下血腫、高碳酸血癥等并發(fā)癥，本次患者均未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。

3.4 美容效果及微創(chuàng)理念 經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)切口設(shè)置在腋窩處皮膚褶皺處，術(shù)后只要患者手臂自然下垂，即可以實(shí)現(xiàn)對(duì)腋窩瘢痕的完全覆蓋，和胸乳上方三孔法入路手術(shù)切口相比，所形成的瘢痕比較小，隱蔽性強(qiáng)，可以取得良好的美容效果，對(duì)于愛美女性來講該法更值得推廣。

3.5 手術(shù)不足 自從臨床針對(duì)甲狀腺患者實(shí)施經(jīng)腋窩腔鏡手術(shù)治療以來，雖然對(duì)患者切口長度有顯著減小，美觀性高，同時(shí)也降低了患者手術(shù)分離隧道創(chuàng)傷（經(jīng)過自然間隙），但是也提升了手術(shù)操作難度[14]。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，在近距離置入1 cm觀察孔以及兩個(gè)0.5 cm操作孔，在針對(duì)手術(shù)器械操作中，整個(gè)過程都是在狹窄空間的同一平面中，容易相互干擾。針對(duì)此問題也有學(xué)者[15]提出了改善建議，即為采用異型器械對(duì)操作平面實(shí)施調(diào)整，例如可以在彎曲操作桿的應(yīng)用下建立不同操作平面，但是這一方法在應(yīng)用中針對(duì)器械更換中耗時(shí)較長，所以會(huì)進(jìn)一步延長手術(shù)操作時(shí)間。本次手術(shù)過程中采用的是普通腔鏡器械，操作過程中容易出現(xiàn)“筷子”效應(yīng)，假想操作中存在有兩個(gè)平面，腹腔鏡和操作鉗一上一下，采用交叉方式實(shí)施操作，以此保障手術(shù)順利完成。但是手術(shù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，和對(duì)照組相比，研究組的手術(shù)時(shí)間明顯較長，由此可見經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)相對(duì)經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)操作時(shí)間較長。

綜上，經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)在臨床應(yīng)用中，有助于減少患者術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)也可以提升患者臨床治療總有效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有助于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，但是其相對(duì)手術(shù)時(shí)間比較長。