超聲引導下閉孔神經遠端和近端阻滯在膀胱腫瘤電切術中的應用效果比較

郁 娜 何 榮 高維龍 趙 偉

（新沂市人民醫院，江蘇 新沂 221400）

經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是目前臨床上膀胱腫瘤的首選治療方法[1]。由于TURBT術中要求膀胱保持充盈狀態，使得閉孔神經走行更貼近膀胱外壁筋膜層，手術過程中應用的電流刺激，可能會導致閉孔神經反射（obturator nerve reflex，ONR），如果出現了反射，則患者的局部肌肉則會發生收縮和痙攣，影響手術的進程，甚至是導致膀胱穿孔、出血等情況[2]。目前，預防閉孔神經阻滯的常規方法有術前行閉孔神經阻滯（obturator nerve block，ONB）、應用氣管插管全身麻醉、術中減少電切和電凝的功率等[3-4]。膀胱腫瘤患者中老年患者比例較高，全身麻醉對于合并呼吸系統疾病、心血管疾病等基礎疾病的患者尤其老年患者存在一定風險，術后蘇醒時間長，容易造成呼吸系統并發癥，且增加費用支出[5]。研究表明，超聲引導下閉孔神經阻滯聯合椎管內麻醉可以有效預防膀胱腫瘤患者術中閉孔神經反射的發生，是一種臨床應用價值較高的麻醉方法[6-7]。根據閉孔神經解剖位置的特點，超聲引導下閉孔神經阻滯主要有遠端阻滯和近端阻滯兩種方法[8]。本文將結合閉孔神經的解剖特點和術中發生閉孔神經反射及相關并發癥等情況，總結歸納兩種阻滯方法的利與弊，為以后的臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2022年6月在我院擇期行TURBT的膀胱腫瘤患者為研究對象。納入標準：經檢查均符合膀胱腫瘤臨床診斷標準[9]，治療方案為TURBT治療；患者明確手術麻醉方式和治療方案，且自愿簽署手術知情同意書；ASA分級在Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：有腰硬聯合麻醉的禁忌證；不愿采取此種麻醉方式要求全身麻醉的患者；患者意識不清不能配合。將符合條件的患者按隨機數字表法分為兩組：超聲引導下閉孔神經遠端（分支）阻滯（D組），超聲引導下閉孔神經近端（總支）阻滯（P組）。患者及家屬對研究知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食8 h，禁飲4 h，且無術前用藥。患者入室后開放上肢靜脈，輸注復方氯化鈉溶液。常規監測無創血壓（BP）、心率（HR）、脈氧飽和度（SpO2）及心電圖（ECG）監測，持續面罩吸氧。

D組：患者仰臥位，左側大腿輕度外展外旋，將超聲探頭放在腹股溝皺褶處，與皮膚垂直。辨認出恥骨肌、長收肌、短收肌和大收肌。2%利多卡因2 mL局部麻醉后，采用平面內技術在超聲引導下將穿刺針穿刺進入恥骨肌與短收肌或長收肌與短收肌之間的筋膜以及短收肌和大收肌之間的筋膜[10-11]分別注入0.375%鹽酸羅哌卡因10 mL，右側大腿操作同左側。

P組：患者仰臥位，髖部輕度外旋，大腿伸直，將探頭平行于身體長軸方向放置于腹股溝韌帶中內1/3位置，在超聲界面上辨認出恥骨肌和閉孔外肌，2%利多卡因2 mL局部麻醉后，將濃度為0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL注射于恥骨肌和閉孔外肌之間的筋膜間隙內[12]。右側大腿操作同左側。

兩組患者ONB操作完成，評估阻滯成功后，囑患者側臥位，選取L3～4間隙行腰硬聯合麻醉，根據患者體質量和身體情況，于蛛網膜下腔注入0.5%鹽酸布比卡因2～3 mL，調整麻醉平面至T10。術中根據需要間斷追加2%鹽酸利多卡因3～5 mL。

以上所有操作均由同一位高年資麻醉科醫師完成。

1.3 手術方式 兩組患者經臨床評估后均采取經尿道膀胱腫瘤電切術治療，具體實施方法如下。手術系統為等離子體雙極電切系統，系統參數為功率200 W，電凝功率為100 W，沖洗灌注液為生理鹽水，實施手術時要將灌注液懸掛到一定高度，即距離地面100 cm。采用順行的方式將腫瘤切除，切除深度可達到肌層，然后再對腫瘤周圍的黏膜和創面進行電凝止血，再使用沖洗灌注液將切除的腫瘤沖洗出來。如果術中出現了閉孔神經反射的不良情況，則需要增加切除深度，可達到肌肉層或者漿膜層。如果手術中出現了穿孔，則需要停止手術治療，并進行止血處理。對于發生了穿孔，但出血量較少的患者來講，則可以在術后進行絲裂霉素生理鹽水混合液的灌注治療。

1.4 觀察指標和評價標準 ①記錄兩組患者閉孔神經阻滯的操作時間、成功率、內收肌肌力減弱程度、閉孔神經反射發生率及全身麻醉更改率。②記錄兩組患者并發癥發生情況和患者滿意度評分。

閉孔神經阻滯成功標志：保持患者被阻滯的大腿處于外展位囑患者作大腿內收動作，患者內收無力或不能內收提示阻滯成功。

內收肌肌力減弱程度：穿刺開始前將帶有壓力表的加壓帶增壓到100 mm Hg，將加壓帶置于患者兩膝之間，囑患者兩腿內收擠壓加壓帶，以最大壓力和初始壓力（100 mm Hg）之間的差值反映患者大腿內收肌肌力（記為M1），超聲引導下閉孔神經阻滯完成后10 min以同樣的方法檢測大腿內收肌的肌力（記為M2），將（M1-M2）/（M1-100）%記為內收肌肌力減弱程度。

并發癥發生情況：記錄術中及術后24 h內發生的并發癥。并發癥包括膀胱出血、膀胱穿孔、穿刺部位血腫、閉孔神經損傷。

患者滿意度評分：1分為很不滿意，2分為不滿意，3分為一般，4分為滿意，5分為很滿意。

1.5 統計學分析 采用SPSS26.0進行數據處理。正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用成組t檢驗；非正態分布計量資料以中位數（M）和四分位數間距（IQR）表示。計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較 本研究共納入64例膀胱腫瘤患者，每組32例。兩組患者性別、年齡、ASA分級、體質量、手術時長等一般資料方面差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者閉孔神經阻滯相關指標的比較 兩組患者閉孔神經阻滯成功率均為100%，D組與P組患者相比，P組患者大腿內收肌減弱程度明顯低于D組（P＜0.01）；D組患者閉孔神經反射發生率為18.75%，明顯高于P組（P＜0.05）；兩組患者全身麻醉更改率和閉孔神經阻滯操作時長上差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者閉孔神經阻滯相關指標的比較

2.3 兩組患者閉孔神經阻滯相關并發癥發生率及滿意度比較 D組患者術中出現膀胱穿孔2例，P組患者術后24 h內出現穿刺部位血腫1例，兩組患者在閉孔神經阻滯相關并發癥發生率和患者滿意度評分方面無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 患者閉孔神經相關并發癥發生率及滿意度比較

3 討論

膀胱腫瘤是一類發生在膀胱的腫瘤性疾病，從我院近3年的接診數據來看，其發病率呈逐年上升趨勢。膀胱腫瘤的發生直接影響機體泌尿系統功能，同時也直接影響患者的生活質量。目前臨床對于本病的治療方式主要以手術治療為主，主流手術方案為TURBT，其在臨床中也顯示出了明顯優勢，即創傷小、恢復快、能夠反復進行等，被臨床和患者所接受。閉孔神經歸屬于脊神經，其發自于腰叢，走形至腰大肌內緣后進入小骨盆，然后從小骨盆側壁到閉孔管然后出骨盆，出骨盆之后，閉孔神經分散多個分支，分別走形于大腿諸肌、髖關節和膝關節。在TURBT過程中會對膀胱進行充盈處理，充盈的膀胱則會導致閉孔神經分支走形更貼近于膀胱側壁，在電流刺激下大腿布局肌肉會產生收縮，可能會導致膀胱穿孔，導致腫瘤的擴散。相關研究指出，對于沒有進行閉孔神經阻滯的患者，其發生大腿內收肌收縮和痙攣的比例為40%，發生膀胱穿孔的概率則達到了5.7%[13]。自20世紀80年代初，國外學者開始重視采用閉孔神經阻滯來避免以上情況的發生，直到現階段為止，閉孔神經阻滯仍然是解決閉孔神經反射最主要、最安全以及最有效的干預方法[6,14]。

然而，閉孔神經扁平纖細，個體差異很大，不易辨識，阻滯難度大。如果不借助儀器對其進行定位則不能準確的找到閉孔神經的位置，還可能對血管造成意外損傷[15]。隨著醫療器械和醫療技術的不斷發展，盲穿手法已經基本被臨床所淘汰，隨之替代的是在超聲儀器引導下準確找到閉孔神經位置，并且在麻醉狀態下進行閉孔神經阻滯。在超聲引導下能夠清晰的觀察到閉孔神經以及其周圍組織情況，包括血管狀態，和傳統的體表定位穿刺相比，一次性穿刺成功率會明顯上升，并且操作時間比較短，同時也避免了對其他血管和神經的意外損傷[10,16]。目前，超聲引導下閉孔神經阻滯方法主要有兩種，一種是遠端阻滯法，一種是近端阻滯法。遠端阻滯法和近端阻滯法的不同之處在于注入麻醉藥物的位置，其中遠端組織法麻醉藥物的注入位置為閉孔神經前支和后支所在的筋膜，近端阻滯法麻醉藥物的注入位置在恥骨肌和閉孔外肌之間的筋膜，經單次注入麻醉藥物達到阻滯的目的。從解剖學角度來看，近端阻滯的定位標志更加明確，且在超聲下能夠更加清晰的觀察到恥骨肌和閉孔外肌之間的筋膜層，其阻滯效果可能優于遠端阻滯。同時近端阻滯的范圍比較廣泛，總閉孔神經或剛剛分開的前支和后支均走行于恥骨肌和閉孔外肌之間的筋膜層[10]，因此能夠獲得更好的組織效果。研究表明，刺激閉孔神經時可導致大腿相應內收肌群收縮，因此，大腿相應內收肌群收縮程度可作為評價閉孔神經阻滯效果的可靠方法[17-18]。本文通過加壓帶測量患者內收肌肌力作為評估兩種閉孔神經阻滯效果的指標之一。本文研究中，D組采用超聲引導下遠端閉孔神經阻滯，P組采用超聲引導下近端閉孔神經阻滯，通過比較兩組患者穿刺時間、阻滯成功率、內收肌肌力減弱程度、閉孔神經反射發生率、全身麻醉更改率以及相關并發癥等多項觀察指標來評估二者應用上的利與弊。

本研究所有操作均由同一位操作熟練的高年資麻醉醫師完成，手術均由同一高年資外科醫師完成并評估是否發生閉孔神經反射。本試驗結果顯示：所有患者均一次穿刺成功，且患者大腿內收動作評估阻滯成功率達100%；閉孔神經反射發生率方面，D組發生閉孔神經反射的有6例，其中有1例患者影響手術進程，改為氣管插管全身麻醉，手術順利進行；2例患者術中出現輕微膀胱損傷（未穿透）；P組患者出現穿刺部位局部血腫1例；兩組患者術后48 h隨訪均未出現閉孔神經損傷，兩組患者在穿刺時間、阻滯成功率及滿意度方面差異無統計學意義。P組與D組患者相比，閉孔神經阻滯后大腿內收肌肌力減弱程度低于D組，且閉孔神經反射發生率明顯減少。

本試驗不僅通過患者術中閉孔神經反射發生率的比較了遠端和近端閉孔神經的阻滯效果，更通過使用加壓帶檢測患者內收肌的減弱程度從具體數據上證實了兩種閉孔神經阻滯方式效果上的差異。但本研究樣本量較小，需要不斷擴充樣本數量，以獲得更為準確的結果。對遠期是否能夠提高膀胱腫瘤切除率、降低腫瘤復發、播散等方面還需對術后患者進行長期隨訪。綜上所述，椎管內麻醉聯合閉孔神經阻滯能降低麻醉費用，有效預防閉孔神經反射的發生，遠端和近端閉孔神經阻滯相比，近端閉孔神經阻滯效果更完全、成功率更高，更值得推廣。