助產士門診全程連續性孕期管理對瘢痕子宮再次妊娠患者分娩結局影響

邵煥儀 陳彩花 謝麗君 尤海英 蘇關影

（清遠市婦幼保健院，廣東 清遠 511500）

瘢痕子宮再次妊娠是產科高危妊娠，瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式也是產科近幾年探討的熱點問題，瘢痕子宮再次妊娠陰道試產有效降低剖宮產率、產后出血，改變一次剖宮產次次剖宮產觀念，但陰道試產過程中可能發生胎兒窘迫、胎死宮內、子宮破裂的不良結局[1-2]。影響瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩危險因素有瘢痕厚度、距離上次剖宮產時間、宮頸成熟度、胎兒體質量、產婦的焦慮情緒，在孕期有效控制孕婦及胎兒體質量、產前運動及孕期健康知識宣教減輕焦慮情緒是陰道試產成功關鍵點[3-4]。如今助產士門診的發展速度比較快，助產士的工作范圍也變得越來越廣，從產前一直延續到產后。助產士門診能夠為孕產婦提供更加專業的指導，使產婦能夠對分娩計劃、產后護理等有直觀的認識，同時也會對產婦的不良情緒進行及時的疏導，使分娩的結局變得更加貼合人意。助產士門診服務在我國很多地區取得了不錯的效果，我國助產士門診開展時間不長，且大部分是從孕晚期才開始，助產士與孕婦接觸時間較短，僅進行簡單孕期知識宣教[5-6]。為了更好的優化瘢痕子宮再次妊娠產婦的孕期管理工作，有效控制孕婦及胎兒體質量，更好地為其提供全方位的妊娠和分娩護理服務，從而達到提高瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩率，改善母嬰分娩結局，選取2020年4月至2022年5月在本院建立孕產保健管理檔案至住院分娩，同時，在助產士門診全程連續性孕期管理的172例瘢痕子宮再次妊娠自愿選擇陰道試產的孕婦為研究對象，擬探討瘢痕子宮再次妊娠在助產士門診全程連續性孕期管理對分娩結局影響情況，其具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2020年4月至2022年5月在本院建立孕產保健管理檔案至住院分娩的172例瘢痕子宮再次妊娠自愿選擇陰道試產的孕婦，以自愿納入研究為原則，將患者分為對照組85例和觀察組87例。觀察組中，年齡24～42歲，平均年齡（30.34±4.71）歲；分娩孕周36.2～40.6周，平均孕周（38.9±0.98）周；孕前BMI 18.2～29.0 kg/m2，平均BMI（22.05+1.92）kg/m2。對照組中，年齡25～43歲，平均年齡（31.42±4.50）歲；孕周36.5～41.2周，平均孕周（39.0±0.96）周，孕前BMI 18.3～28.3 kg/m2，平均BMI（22.21+2.08）kg/m2，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①孕周10周、單胎、自愿納入研究。②已有過一次剖宮產，且剖宮產手術十分順利，在分娩后，沒有出現感染或者是大出血的情況，術后傷口愈合效果比較理想。③子宮只進行過剖宮產切口，沒有其他手術切口存在。④與上次剖宮產手術的間隔時間要保持在一年半以上。

排除標準：①子宮手術的次數超過2次。②前次剖宮產手術采取古典式、“T”形切口或者是子宮下段縱向切口。③以前出現過子宮破裂的情況。④使用超聲進行檢查以后，發現存在瘢痕妊娠的情況。⑤不適合陰道分娩的產科并發癥或者是外科合并癥。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規孕期管理，主要包括詢問妊娠過程、問題、家庭、胎兒疾病篩查、分娩前檢查等情況，對可能出現合并癥進行及時判定和處理。

1.2.2 觀察組 在常規孕期管理外增加助產士門診全程連續性孕期管理。對象：第一次在我院開展專家門診后，自愿參與在我院此次研究活動中的瘢痕子宮孕婦。產科醫師對自愿參與的孕婦開展全面的評估工作，符合試產條件，轉介到助產士門診TOLAC管理小組管理，具體方法如下。

第一，孕早期建立管理檔案，告知TOLAC的風險、益處及成功的相關因素，宣教自然分娩和剖宮產的相關知識，讓產婦了解自然分娩優勢，并給予其持和鼓勵，消除其擔心焦慮心理情緒。

第二，根據孕婦營養分析評價表及自身情況設置體質量管理目標，對孕婦孕期的活動量、營養供應等情況進行及時的指導，并制定完善的體質量監測量表，使孕婦保持合理體質量增長和胎兒生長發育監測管理，控制胎兒體質量增長過快，預防巨大兒[7-8]。

第三，再次評估孕晚期孕婦TOLAC的可行性和潛在風險。制訂分娩計劃書，指導其促進自然分娩技巧，如拉美茲呼吸、自由體位分娩、分娩鎮痛等。組織孕婦參加分娩預演沙龍活動，通過分娩預演幫助孕婦預先以實際參與形式了解產程可能出現的情況以及應對措施和注意事項，從根本上解決孕婦由于未知而引起心理恐懼，加深孕婦記憶使其在緊急情況下能夠更好配合醫護人員的工作，提高VBAC率，改善分娩結局。

第四，產時管理。由高年資產科醫師評估瘢痕子宮的孕婦可以陰道試產后，在其臨產時由高年資助產士一對一陪產，同時將急診剖宮產需要開展的各種措施事先準備好。在整個產程的過程中，實時監護胎心，檢查子宮下段是不是出現血尿或者是壓痛感，對胎兒宮內窘迫情況和先兆子宮破裂現象進行高度的關注；指導產婦正確的掌握分娩球、自由體位等非藥物鎮痛方法，將硬脊膜外腔麻醉鎮痛分娩的具體情況詳細地介紹給產婦和家屬。對產程的具體進展情況進行仔細的觀察，做好剖宮產指征的管理工作，必要時新生兒科醫師要在胎兒娩出時，在產房中等候，一旦新生兒出現窒息的情況后，能夠得到及時的復蘇救治。

第五，健康指導與產后觀察：加強產后的監護力度，指導產婦盡早的開展母乳喂養，嬰兒與產婦要盡早的接觸。產婦在剖宮產的第2天，助產士就要對其進行隨訪，對產婦的恢復情況和嬰兒母乳喂養情況進行全面的了解，積極指導產婦開展產后康復訓練。產后42 d助產士門診復診，予產后康復評估、產后心理評估、避孕措施指導、盆底肌肉康復訓練方法、檢查新生兒生長發育、母乳喂養指導等，登記完善管理手冊結案歸檔[9-10]。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組有無妊娠期高血壓、妊娠期貧血、妊娠期糖尿病、胎膜早破、巨大兒及低體質量兒。②觀察兩組妊娠結局情況，主要包括分娩方式、產后并發癥（產后出血、傷口愈合不良）。③對兩組新生兒的體質量、窒息情況、出生評分和轉NICU情況等進行仔細的觀察。

1.4 統計學意義 本文使用的統計學軟件型號為SPSS 22.0，使用[n（%）]來表示計數資料，在檢驗的過程中，使用χ2完成檢驗工作；使用（）來表示計量資料，在檢驗的過程中，使用t完成相應的檢驗工作。

2 結果

2.1 兩組合并癥情況的比較 觀察組妊娠期貧血10例（11.49%）低于對照組25例（29.41%），巨大兒1例（1.15%）低于對照組8例（9.41%）差異有統計學意義（P＜0.05）；妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、低體質量兒兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組合并癥情況的比較[n（%）]

2.2 對比兩組分娩方式與產后并發癥 分析觀察組產婦的分娩方式后發現，其剖宮產30例（34.48%）比對照組51例（60.00%）低很多，陰道分娩53例（60.92%）比對照組27例（31.76%）高，中轉剖宮產4例（4.60%）明顯低于對照組7例（8.24%），差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組產后出血、傷口愈合不良等產后并發癥共2例（2.30%）低于對照組9例（10.59%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組分娩方式及產后并發癥的比較[n（%）]

2.3 兩組新生兒情況的比較 對照組新生兒Apgar評分要比觀察組低，差異性比較明顯，具有統計學意義；比較觀察組和對照組新生兒的轉NICU和窒息的情況，其差異性不具有統計學意義。見表3。

表3 比較兩組新生兒的具體情況

3 討論

3.1 助產士門診全程連續性管理，有效降低妊娠不良結局發生率 大部分瘢痕子宮再次妊娠的孕婦在孕期缺乏規范有效的孕期知識及合理飲食指導，容易出現營養過剩的巨大兒及孕婦體質指數過高等現象[11-12]。本研究中，助產士門診全程管理服務模式在孕早期進行營養評估后，制訂個性化全面的孕期膳食和運動管理合理調控，通過合理規劃飲食安排，指導健康進補，達到合理營養、均衡飲食的目的，從而避免孕婦孕期體質量增長過快，有效控制孕期體質量指數的增幅，觀察組妊娠期貧血10例（11.49%）低于對照組25例（29.41%），巨大兒1例（1.15%）低于對照組8例（9.41%），有效降低巨大兒的發生率，同時有效改善妊娠期貧血的發生。

3.2 助產士門診全程連續性管理，有效降低瘢痕子宮剖宮產率，提高陰道分娩率 在孕期有效控制孕婦及胎兒體質量、產前運動及孕期健康知識宣教減輕焦慮情緒，同時，在分娩期嚴密觀察產程進展及落實促進自然分娩措施是陰道試產成功有利因素[13-14]。本研究中，觀察組在孕早期建立管理檔案，告知TOLAC的風險、益處及成功的相關因素，宣教自然分娩和剖宮產的相關知識，讓產婦了解自然分娩優勢，并予以其支持和鼓勵，消除其擔心焦慮心理情緒；孕晚期再次評估TOLAC的可行性和潛在風險并制訂分娩計劃書，指導孕婦掌握自然分娩技巧，如拉美茲呼吸、自由體位分娩、分娩鎮痛等，告知入院待產指征、產程進展、產程自由體位應用、第二產程用力方法，了解產程可能出現的情況以及應對措施和注意事項。同時，在臨產后由高年資助產士一對一陪產，嚴密監測產程進展，推廣使用椎管內藥物鎮痛，同時在分娩期積極應用自由體位活動有利于胎頭下降，有效縮短產程；觀察組分娩方式中陰道分娩53例（60.92%）明顯高于對照組27例（31.76%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 助產士門診全程連續性管理，降低母兒并發癥及改善分娩結局 瘢痕子宮再次妊娠孕期管理、分娩方式、分娩時監護及產后并發癥是高危妊娠管理重要內容[15]。本研究中，觀察組在孕早期開始在助產士門診連續全程追蹤管理，分娩期積極處理產程及嚴密觀察、產后加強監護、追蹤子宮復舊、會陰傷口愈合情況等措施，提高陰道分娩率而且降低母兒并發癥[16]。本研究中，觀察組產后出血、傷口愈合不良等產后并發癥共2例（2.30%）低于對照組9例（10.59%），差異有統計學意義（P＜0.05）；研究表明：如果想要大大減少難產發生率，達到降低剖宮產率的目的最好將新生兒的平均出生體質量控制3 100 g左右，本文研究表明觀察組的新生兒平均出生體質量在（3.09±0.41）kg，與此觀點一致。

綜上所述，給予瘢痕子宮再次妊娠孕產婦助產士門診全程連續性孕期管理，能夠使產婦的陰道自然分娩信心得到不斷地增強，使產程得到最大程度的縮減，高效的降低了合并癥的發生概率，提高妊娠結局質量，值得臨床推廣應用。