強的松聯合環磷酰胺沖擊治療難治性腎病綜合征的臨床觀察

姜 楠

（丹東市第一醫院腎內科，遼寧 丹東 118000）

腎病綜合征是一種因腎小球基底膜通透性改變而引起的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫等主要特征的臨床綜合征，在各個年齡階段皆可發病。資料顯示，腎病綜合征在歐美國家小兒中的年發病率為2/10萬，在我國，腎病綜合征是慢性腎病的主要病因，有40%的原發性腎小球疾病患者表現為腎病綜合征[1-2]。糖皮質激素是腎病綜合征的一線治療藥物，但激素依賴的發生率達到40%，激素抵抗的發生率達到10%～15%[3]。環磷酰胺是一種細胞毒性藥物，一般不作為腎病綜合征的常規藥物，但對于激素依賴或抵抗的患者可協同激素治療[4]。本研究旨在探討強的松聯合環磷酰胺沖擊治療難治性腎病綜合征的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年2月至2018年9月142例難治性腎病綜合征患者為研究對象。納入標準：經腎活檢明確診斷為原發性腎病綜合征，且經8周足量、規范激素治療無效或反復發展。排除標準：①由過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病等導致的繼發性腎病綜合征。②近段時間內接受過免疫治療。③伴有慢性感染性疾病、惡性腫瘤。④妊娠或哺乳期婦女。將患者隨機分為兩組，每組各71例，研究組：男44例，女27例，年齡26～65歲，平均年齡（34.37±7.59）歲；對照組：男41例，女30例，年齡24～64歲，平均年齡（35.81±8.68）歲。兩組臨床基線特征比較差異無明顯（P＞0.05）。患者的臨床資料完整，在知情同意書上簽字，所有調查對象的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準。

1.2 治療方法 兩組均予以常規對癥治療，包括低鹽、清淡飲食，注意休息，伴有水腫者酌情予以利尿劑治療。

對照組：口服強的松（生產企業：惠州大亞制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H44020821），起始劑量為40～60 mg/d，頓服，2～3個月后每隔2～3周以10%～20%減少劑量，最后以10 mg/d劑量維持治療6個月至停藥；口服雷公藤多苷片（生產企業：魯南厚普制藥有限公司，批準文號：國藥準字Z37020344），起始劑量為1.5～2.0 mg/（kg?d），分3次服用，1個月后減量為1.0 mg/（kg?d），分3次服用。

研究組：強的松的用法同對照組；靜脈滴注環磷酰胺1.0～1.2 g，每月1次。兩組均連續治療6個月。

1.3 觀察指標與效果評價 比較兩組治療后的T細胞亞群（以及細胞因子，包括白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。臨床療效判斷標準[5]如下。完全緩解：臨床癥狀表現完全消失，血清白蛋白恢復正常，血肌酐、尿素氮等腎功能指標正常，尿蛋白轉陰，24 h尿蛋白量＜0.2 g；顯著緩解：臨床癥狀表現基本消失，血清白蛋白接近正常，血肌酐、尿素氮等腎功能指標基本正常，24 h尿蛋白量介于0.2～1.0 g；部分緩解：臨床癥狀表現有所減輕，血清白蛋白、腎功能指標好轉，24 h尿蛋白量介于1.0～3.0 g；無效：未達到以上標準。治療總有效率=（完全緩解+顯著緩解+部分緩解）例數/總例數×100.00%。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件分析處理數據，計數資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t檢驗。P＜0.05表示數據有明顯差異。

2 結果

表1 兩組難治性腎病綜合征患者T細胞亞群情況對比（%，）

表1 兩組難治性腎病綜合征患者T細胞亞群情況對比（%，）

2.2 兩組細胞因子比較 兩組患者的IL-2、IL-8、TNF-α、IFN-γ基線水平無明顯差異（P＞0.05），而治療后，研究組患者的IL-2、IL-8、TNF-α、IFN-γ較對照組明顯降低，比較有明顯差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組難治性腎病綜合征患者細胞因子比較（ng/L，）

表2 兩組難治性腎病綜合征患者細胞因子比較（ng/L，）

2.3 兩組臨床療效比較 研究組與對照組患者治療后臨床總有效率分別為94.37%、83.10%。經統計學計算，研究組臨床療效明顯優于對照組，比較有明顯差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組難治性腎病綜合征患者組間臨床療效分析[n（%）]

3 討論

腎病綜合征并不是一個獨立的腎臟疾病，是由多種病因所致，患者有大量蛋白尿、低蛋白血腫以及水腫等癥狀表現[6]。分析疾病發生常見病因，包括感染、遺傳、免疫等因素，嚴重影響患者健康狀況，直接影響腎臟功能。資料顯示，在我國膜性腎病是成人腎病綜合征最常見的病理類型，而微小病變腎病是小兒腎病綜合征最常見的病理類型[7]。腎病綜合征的治療目標是誘導期盡快達到部分緩解及以上，維持期達到病情穩定，不復發，從而改善腎功能，阻止腎硬化纖維化，改善預后[8-9]。研究表明，隨著腎病綜合征患者的血清白蛋白的降低，其病死率將大幅提高[10]。抑制免疫反應和炎性反應是治療腎病綜合征的重要思路[11]。足量、規范的激素治療是腎病綜合征應用最廣泛的方案，但有30%～50%的患者因激素依賴或抵抗而成為難治性腎病綜合征[12-13]。考慮到長期激素治療所帶來的各種不良反應，延長激素治療時間對難治性腎病綜合征患者并不可取[14]。

環磷酰胺是一種細胞毒性免疫抑制藥，可在體內被肝細胞微粒體羥化，代謝產物具有烷化作用，所以具有較好的免疫抑制作用[15]。研究表明，環磷酰胺可抑制細胞增殖，抑制抗原敏感性小淋巴細胞向免疫母細胞轉化，同時可強力作用于B細胞，也對T細胞有毒性作用，對細胞免疫和體液免疫均具有抑制作用[16-19]。另有研究表明，環磷酰胺能夠影響血管新生及細胞增殖，從而減少免疫復合物在腎小球內沉積[15]。環磷酰胺協同激素治療腎病綜合征可將緩解率從45%提高到60%。雷公藤總苷具有抗感染、抑制免疫、改善腎小球濾過膜通透性等作用，降尿蛋白的效果確切。本研究結果顯示，治療后研究組較對照組明顯提高，較對照組明顯降低，同時IL-2、IL-8、TNF-α、IFN-γ較對照組明顯降低，臨床療效較對照組明顯提高。可見，強的松環磷酰胺聯合能夠有效改善細胞免疫，降低血清細胞因子水平，并且優于強的松與雷公藤多苷片的聯合效果。

綜上所述，強的松聯合環磷酰胺沖擊對難治性腎病綜合征的臨床療效較好，且能夠有效調節機體免疫功能，減輕腎病炎性反應。