基本醫療保險省級統籌的科學內涵與路徑優化*

袁 濤

長期以來，提升統籌層次作為提高社會保險共濟性和增強社會保險基金抗風險能力的重要手段，一直是完善我國社會保險制度建設的重要內容。我國在20世紀90年代建立社會保險制度之初，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號，以下簡稱“國發1998年44號文”)對基本醫療保險統籌層次沒有進行統一規定，授權地方自行決定。這使得大多數地方在建立社會醫療保險制度時自動效仿養老保險制度的做法，對基本醫療保險實行縣級統籌。隨著實踐的發展，縣級統籌層次過低導致的基金共濟能力和抗風險不強等問題日益突出，提高基本醫療保險統籌層次成為當務之急。21世紀以來，一些地區逐步將基本醫療保險統籌層次提升為市級統籌。2010年，《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)頒布。其第64條明確規定，基本養老保險基金逐步實現全國統籌，其他社會保險基金逐步實現省級統籌。2016年，《人力資源和社會保障事業發展“十三五”規劃綱要》提出，積極探索推進醫療保險省級統籌。2020年，《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》提出，推動基本醫療保險省級統籌。2021年，國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》提出，鼓勵有條件的省份按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推動基本醫保省級統籌。同年，國務院辦公廳印發的《“十四五”全民醫療保障規劃》也提出了推動基本醫保省級統籌的新要求。目前，全國已有北京、上海、天津、重慶、海南、青海六個省級區域實行基本醫療保險“統收統支”的省級統籌模式，寧夏實行“省級調劑金”的省級統籌模式，福建、吉林、湖南等地也正在進行試點探索。然而，上述已實現基本醫保省級統籌的地區除了四個直轄市，僅有海南、青海等人口小省，人口大省推進基本醫保省級統籌依然步履蹣跚。為此，有必要進一步深入探討基本醫療保險省級統籌的科學內涵與實施路徑，以期更好地推進我國基本醫療保險省級統籌實踐。

一、基本醫療保險省級統籌的概念與理論邏輯

1.有關基本醫保省級統籌的概念界定

根據《社會保險術語》對社會保險“統籌”的解釋，“統籌”是指“社會保險基金池”，意指通過基金池發揮共濟風險的作用，其內涵的延伸術語有“社會統籌”“統籌層次”“統籌基金”等。顧名思義，“統籌層次”即基金池的統籌管理層級，常以相應的行政管理范圍為參照，譬如縣級統籌、市級統籌、省級統籌、全國統籌，又如單位統籌、企業統籌、行業統籌等。因此，從理論上看，“省級統籌”一般是指在省域范圍內實行統一的管理制度，即包括統一政策覆蓋范圍、統一籌資機制、統一保障待遇、統一支付方式、統一基金管理、統一信息系統的“六統一”管理模式(見圖1)，這種模式又可稱為“統收統支的省級統籌”模式。在實踐中，我國早期基本醫療保險是從縣級統籌起步的。目前，大部分地區已經實現了基本醫療保險的市級統籌①。為進一步探索推進基本醫療保險省級統籌，一些地區在市級統籌的基礎上，在不統一各市醫保籌資和待遇政策的前提下，探索建立了基本醫療保險的省級調劑金制度，這可定義為“調劑金的省級統籌”模式。因此，從學理上看，省級統籌可分為“統收統支的省級統籌”和“調劑金的省級統籌”兩種模式。

圖1 基本醫療保險省級統籌“六統一”的基本內涵

其一，統收統支的省級統籌模式。統收統支的省級統籌是按照省級行政區劃進行的統一政策設計和統一管理服務的基金共濟機制，其實質是在更大的行政區劃范圍內，通過擴充參保規模來增強基金的抗風險能力。該模式一般將各地市醫保政策制定權和基金管理權統一上收到省級機構，實現省內籌資、待遇政策以及管理服務標準統一。其優點有三：一是有利于提升醫保制度在更大范圍內的公平性，也即在省級行政區劃范圍內醫保政策差異小；二是可有效化解醫保關系轉移接續問題，使省內不存在醫保關系轉移接續的障礙；三是可提高各醫保基金的互助共濟能力[1]。但是，該模式對配套的醫保經辦及監督管理服務體系要求較高，與傳統行政管理、醫保經辦服務體系、基金監管體系以及省、市、縣三級政府分級管理責權機制不相適應，容易出現“責權錯配”的情況，從而導致下一級醫保行政及經辦管理服務機構的管理積極性和管理績效下降。理論上，該模式需要必要的省級統一的經辦管理服務體系、基金監督體系以及財政分責機制作為配套支持，實際上實施難度較大。

其二，省級調劑金的省級統籌模式。省級調劑金的省級統籌實質上是一種風險調整機制，通過引入風險調整機制來統籌調劑各地市的醫保基金余缺。理論上，省級調劑金制度包括省內政策統一情況下的調劑金，也包括全省政策不統一情況下的調劑金。也即是說，在不改變各地原有的醫保制度政策、行政監督、經辦服務、財政分級責任關系的條件下，統籌調劑各地市級統籌的醫保基金余缺。一般認為，省級調劑金的省級統籌模式僅僅是一種過渡措施，最終其依然會逐步過渡至統收統支的省級統籌模式。

2.相關研究綜述

提升統籌層次是提高醫保基金共濟能力、解決醫保基金地區失衡問題的重要手段。其理論基礎源于“大數法則”論。一般認為，包括醫療保險在內的社會保險制度遵循“大數法則”基本原理，統籌層次越高，覆蓋面越廣，參保繳費人數越多，保險基金池的抗風險能力就越強；反之，則越小[2]。提升醫保統籌層次，可有效增強醫保基金的抗風險能力，消弭健康不平等[3]，最大限度地實現制度公平[4，5]。

然而，對于如何具體推進基本醫保省級統籌，各界一直存在較大爭議[6]。王虎峰基于國際經驗提出醫保統籌層次的“兩代模式”：第一代為“單純統收統支”模式；第二代為“基于風險管理與評估進行統收統支”模式。他主張基于風險管理與評估，推進提升統籌層次，避免傳統統收統支模式帶來的弊端[7]。張曉等學者認為，省級統籌要分制度、分階段、分地區推進。應先做實市級統籌，再逐步過渡到省級統籌[8]。李宇認為，統一政策是前提，明確政府責任是關鍵，加強管理是保障，充分利用信息技術是必要支撐[9]。劉宇熹、吳敏珍提出在建立城鎮職工基本醫療保險籌資經濟可行性的評價指標體系的基礎上推進省級統籌[10]。王超群提出應將統籌層次分為“籌資的統籌層次”和“支出的統籌層次”兩個方面，籌資的統籌層次應該越高越好，而基金支出的統籌層次則是越低越好[11]。李亞青針對醫保基金實行全省統收統支統管后的基金風險，提出建立以預算管理和工作目標考核制度為核心的省、市兩級政府基金風險共擔機制和激勵約束機制的建議[12]。

近年來，隨著我國醫保事業的快速發展，越來越多的研究開始關注醫保省級統籌的現實障礙。不少實務部門專家指出，各區域經濟社會發展不平衡，籌資待遇政策差異較大、區域衛生資源分布不均、各方主體利益訴求不同、經辦管理體制難以適應，一味提高統籌層次有可能導致省級財政負擔過重、管理無效率以及監管失察等問題，應謹慎看待提升統籌層次至省級統籌。胡曉義認為，醫保統籌不但要考慮地區之間經濟發展水平的差異，還要顧及醫療資源配置的不平衡性和管理責任的落實。鑒于我國地區醫療服務水平差別較大，目前職工醫保基金以地市級統籌為主，少數具備條件的地區可以探索省級統籌[13]。袁濤等分析了省級統籌對提升醫保基金共濟能力的有限性[14]。申宇鵬基于中國勞動力動態調查(CLDS)2012—2018年四期面板數據，建立漸進雙重差分模型，系統檢驗城鎮職工基本醫療保險統籌層次調整對個體醫療服務利用的影響。結果顯示，市級統籌未顯著影響個體醫療服務利用，卻帶來了健康福利的提升，而省級統籌在顯著提高個體醫療服務利用的同時，并未帶來健康福利，由此他警示省級統籌可能帶來道德風險[15]。何林生等指出省級統籌導致地方政府監管責任弱化[16]。段亞偉認為，不能通過簡單復制現有市級統籌經驗來實現省級統籌，否則會造成省內低收入地區的醫保繳費負擔大幅加重，損害衛生籌資的公平性[17]。宋燕等則認為，應先行采取調劑金模式，由區域統籌逐步過渡到省級統籌，并合理確定統一的醫保征繳待遇標準，建立合適的醫療保險經辦管理體制[18]。

值得注意的是，醫保統籌層次的“高低”實際上與其人口規模緊密相關。在德國，其總人口為8200余萬人，因屬地和行業分割，在20世紀90年代各種屬地和行業醫保基金會多達上千個。從1996年1月1日開始，德國在《醫療衛生結構法》的推動下，逐步改變了原有按區域、行業分割統籌的局面。2000年，其各地醫保基金會合并為420個；到2019年，各地醫保基金會進一步下降為109個；2020年至今，又有4家公司基金被合并，目前僅剩下105家。從規模上看，德國平均每個醫保基金池約可以保障80余萬人，相當于我們國家的“市級統籌”層次。其實，統籌層次的背后有著人口規模的不同考量。正如金淵明從提高行政管理效率、實現行政簡便性以及成本的角度，認為韓國實行中央統支統收是一種合理的模式[19]，而Jong-Chan Lee從醫療費用的快速上漲角度質疑這種改革的成功性[7]，其結論迥異的原因也就不難理解。顯然，醫保統籌層次的理論邏輯，不能僅從提高醫保基金共濟能力方面加以解釋。

二、我國提升基本醫療保險統籌層次的實踐邏輯：發展現狀及政策演變

1.由“縣”至“市”的統籌層次提升之路

1998年，我國職工基本醫療保險啟動實施。“國發1998年44號文”并沒有對各地醫療保險的統籌層次進行明確的規定，只提出基本醫保原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以以縣(市)為統籌單位。實踐中，大多數地方的職工醫保基金效仿養老保險實施縣級統籌管理模式，一部分地區實行統收統支的市級統籌，還有一些地區實行調劑金的市級統籌。隨著經濟和社會的發展，在市級或縣級統籌層次格局下，部分地區開始出現基金缺口等問題，其弊端開始逐步顯現：一是統籌層次過低，導致省域制度不統一，公平性欠佳。長期以來，在市級或縣級統籌格局下，各地以經濟發展不平衡為由，在國家級、省級醫保政策基礎上結合本地實際制定相應政策，在醫保目錄、繳費基數、起付線、封頂線、支付比例、支付方式、計算辦法、基金監管和協議管理等方面均存在差異，導致各地保障不均衡，容易出現富地政策好、待遇高而貧地囊中羞澀的情況。特別是醫療資源分布區域不均衡影響了基本醫療保障的公平可及性。二是管理分散，成本較高。在市級或縣級統籌格局下，不同的政策制度、管理服務和信息結算系統存在差異，導致各統籌地區信息系統、基金監管平臺重復建設、重復投入以及經辦人員的重復配備[20]。特別是2003年“新農合”制度以及2007年城鎮居民基本醫療保險制度建立后，過低的統籌層次導致醫保經辦管理服務“碎片化”，重復參保問題較多，大大增加了經濟管理成本和投入成本，也埋下了基金監管漏洞，增加了管理風險。三是與流動性需求不相適應，增加了確有必要異地就醫者的經濟負擔。因醫療資源分布不均，較好的醫療資源往往集中在省會或大城市，在市級或縣級統籌格局下，當出現危、急、重和疑難雜癥需要醫療救治時，患者往往需要轉上級地區進行異地就醫，而因統籌層次低，異地就醫的待遇一般比本地報銷比例低，一定程度上增加了參保患者的經濟負擔。提升統籌層次，適應社會流動性需求，打破區域制度“藩籬”，是我國基本醫療保障制度建設的內在動力。

2.基本醫療保險省級統籌的提出及其政策演變

2009年，人力資源和社會保障部、財政部《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》(人社部發〔2009〕67號)首次提出，各地要根據本地實際情況，加快推進提高基本醫療保險統籌層次工作，到2011年基本實現市(地)級統籌。具備條件的地區，可以探索實行省級統籌。2010年頒布的《社會保險法》規定，基本養老保險基金逐步實行全國統籌，其他社會保險基金逐步實行省級統籌。這是我國首次從法律層面對社保基金實行省級統籌進行明確規定。2016年，人社部印發《關于深入學習貫徹全國衛生與健康大會精神的通知》(人社部發〔2016〕88號)提出，要遵循社會保險“大數法則”規律，按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，加快提高醫保基金統籌層次，到2020年建立醫保基金調劑平衡機制，逐步實現醫保省級統籌。2019年，國家醫療保障局會同財政部共同印發的《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔2019〕30號)明確要求，加大城鄉統籌工作力度，做實居民醫保地市級統籌，在地市級基金統收統支的基礎上，實現政策制度統一、醫療服務協議管理統一、經辦服務統一和信息系統統一，提高運行效率和抗風險能力。同時，在指導地方做實地市級統籌的基礎上，鼓勵有條件的地方探索推進省級統籌，研究建立基金區域調劑平衡機制，增強基金共濟能力。2020年，《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標的建議》提出推動基本醫療保險省級統籌。2021年，十三屆全國人大四次會議表決通過《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》，提出做實基本醫療保險市級統籌，推動省級統籌。同年，國務院辦公廳《關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》(國辦發〔2021〕36號)對提升醫保統籌層次有了更為清晰的表述，將之概括為四個層次：一是按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市地級統籌。二是按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，推動省級統籌。完善提高統籌層次的配套政策，夯實分級管理責任，強化就醫管理和醫療服務監管。三是推動醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。四是建立健全與醫療保障統籌層次相適應的管理體系，探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理。

可以說，國家就基本醫療保險省級統籌已經做出了決策。法律有依據，中央有要求，實踐有樣板。但是，從各地實踐來看，提升醫保統籌層次的實際進展低于預期。目前，全國僅有4個直轄市和海南、青海兩個人口小省真正實現了統收統支的省級統籌，寧夏實現了省級調劑金的省級統籌，全國大部分地區依然屬于市級統籌，且有相當一部分地區仍然為縣級統籌管理。各地省級統籌進展緩慢的主要原因在于以下幾個方面：一是人們思想認識不統一，部分基金結余較多的地區抵觸情緒較大。二是一些地方在現有市級或縣級統籌格局下存在政策差異和利弊權衡。比如，因經濟社會發展的差異及歷史原因，一些地方在覆蓋范圍、籌資水平、待遇保障政策、醫保支付方式、信息系統建設、政府財政責任等方面形成了一定的差異，這需要提高管理服務能力，健全配套的改革舉措，實施起來確有難度。值得注意的是，除4個直轄市情況較為特殊外，海南省職工醫保的省級統籌之路并非一帆風順。早在2012年，海南省就在原有市級統籌的基礎上建立了“省級調劑金制度”。該制度一開始并未以統一各地政策為前提，歷時3年試點后效果并不理想。因此，自2015年起，海南省通過5年的時間逐步統一全省的職工醫保籌資及待遇政策，最終成功實現基本醫保省級統籌，成為全國第一個實行統收統支的省級統籌模式的省份。然而，海南畢竟是一個人口小省，其省級統籌的規模僅相當于人口大省市級統籌的規模。在人口大省推進省級統籌，面臨的情況將更加復雜。

表1 基本醫療保險省級統籌的政策法規文件

三、基本醫療保險省級統籌的數理邏輯：基于非壽險精算的政策仿真實驗

為進一步分析省級統籌對提高醫保基金抗風險能力、制度可持續性的遠期影響，本文采用非壽險精算技術，選擇典型地區G省進行基本醫保省級統籌的政策仿真實驗。研究設計為一個標準方案和三個政策調整實驗方案，測算周期為15年。

方案一：標準方案。該方案假定保持現有籌資費率、劃賬結構和待遇保障水平不變，按照過去4年的醫療服務利用和費用增長趨勢模擬運行省級統籌。經多次模擬實驗測算，結果顯示，在一系列模擬參數標準條件下，G省職工醫保實行省級統籌，可確保未來9年內統籌基金沒有赤字。但到2025年以后，統籌基金將面臨支出增幅高于收入增幅的情況，因此預測從2030年開始全省統籌基金出現赤字，而且隨著赤字規模的持續擴大，2034年統籌基金累計結余將會耗盡(見表2)。在測算周期內，個人賬戶資金也面臨與統籌資金同樣的發展趨勢，年度基金結余呈倒U形分布。2020—2024年個人賬戶基金收入增幅大于支出增幅，到2025年以后開始出現逆轉，個人賬戶基金收入增幅小于支出增幅，在測算末期2035年以后，個人賬戶基金會面臨當期收支缺口(見表3)。

表2 標準方案中省級統籌后統籌賬戶基金收支情況 單位：億元

方案二：繳費基數調整方案。該方案假定在標準方案基礎上，預測未來經濟新常態背景下，社會平均工資增長率每年減少3個百分點的情況，對統籌基金的征繳收入及當期結余情況的影響。測算結果顯示，相比標準方案，社會在崗人員工資增長率下降3個百分點，對統籌基金征繳收入影響顯著，平均每年降低18.90%，將導致統籌基金年度赤字的時間提前一年(見表4)。

方案三：個人賬戶調整方案。該方案假定在標準方案的基礎上，維持省級統籌的籌資和待遇支付政策不變，只調整職工醫保個人賬戶劃賬比例，即停止將單位繳費劃入個人賬戶，保持個人賬戶為2%的規模，分析其對醫保基金收支的影響。測算結果顯示，相比標準方案，調整醫保基金劃入個人賬戶比例可以大大改善統籌基金收不抵支的境況。如果停止將單位繳費劃入個人賬戶，省級統籌后統籌基金年度赤字的時間將可推后4年，至少在2034年以前職工醫保統籌基金將不會出現當期赤字(見表4)。

方案四：控制住院率方案。該方案分析住院率增減對統籌基金收支平衡的影響。測算結果顯示，醫療服務利用率(住院或門診)、醫療費增長率與基金支出增長率成正比。相比標準方案，如果住院率上升5%，那么統籌基金支出平均每年將增長4.61%，這將把統籌基金出現當期赤字的時間從標準方案的2030年提前至2027年(見表4)。

表3 標準方案中省級統籌后個人賬戶基金收支情況 單位：億元

表4 各模擬方案對統籌基金收支缺口的影響 單位：億元

從精算評估結果來看，實行職工醫保省級統籌，對改善職工醫保基金財務可持續性確有幫助。省級統籌可維持未來9年內G省職工醫保統籌基金的可持續運行，且無年度赤字。但是，從統賬結構看，受人口老齡化加速、劃賬比例提高以及醫療費用增長等因素的影響，職工醫保統籌基金的可持續性仍將面臨挑戰。即便實行省級統籌，維持省級統籌的醫保基金的長期可持續性也仍需要進行一系列結構優化和參量改革，從而進一步改善全省城鎮職工基本醫療保險籌資和待遇政策。從圖2可見，方案三中，調整劃賬結構，停止將單位繳費劃入個人賬戶，對增強統籌基金的可持續性、影響統籌賬戶基金收支平衡的效果最為顯著；方案二中繳費水平或繳費基數下降對統籌基金的影響次之，也需要引起關注。

圖2 模擬政策調整方案對統籌基金收支缺口的影響

四、結論和建議

基于上述理論和實證分析，應充分認識、高度重視基本醫保省級統籌的科學內涵及重大意義，在厘清科學內涵的基礎上，優化實施路徑，科學推進基本醫保省級統籌工作，從而健全基本醫保制度，推動基本醫保高質量發展，維護人民群眾的切身利益。

1.充分認識并高度重視基本醫療保險省級統籌的科學內涵及重大意義

第一，省級統籌對提高基本醫保基金抗風險能力確有幫助但作用有限。不應簡單盲目追求基本醫保省級統籌對提升其基金共濟能力的作用。基于非壽險精算評估的結果顯示，遠期受人口老齡化、醫療費用增長等因素的影響，即便是省級統籌，醫保基金的遠期可持續性仍然面臨著挑戰，需要通過系統的綜合性配套改革措施加以解決。

第二，省級統籌的本質目的是提高制度的公平性、統一性。推進基本醫療保險省級統籌是增強醫保制度公平性、提高治理能力、滿足人民群眾切身利益的需要，應充分認識并高度重視基本醫療保險省級統籌的必要性及其重大意義。實踐證明，隨著管理服務水平和治理能力的提高，在省級范圍內實行統一的保障政策、籌資標準和待遇水平，參保者享受同等的基本醫療保險待遇，消除區域差別，促進制度公平，是有可能實現的。根據黨中央、國務院的統一部署，按照“分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核”的思路，逐步推進基本醫療保險實現“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”要求，切實推進基本醫療保險省級統籌已成為必然之路。

第三，省級統籌有利于降低制度運行和管理服務成本。長期以來，各地因經濟發展不平衡，在市縣級統籌層次下，不同的統籌地區參保人數與繳費情況存在較大差別，基金統籌支付能力也有所不同，各地因醫保政策、標準不統一存在各類管理服務成本較高的問題。在市縣級統籌層次下，各地在國家和省醫保政策的基礎上，結合本地實際制定相應政策，涉及的繳費基數、起付線、封頂線、支付比例、醫保目錄等存在著一定的地方差異，不同的醫保政策也帶來了不同的管理方法和結算系統，這不僅導致大量的重復建設、重復投入，也極大地增加了管理和監督的成本。同時，政策差異又很容易導致地區發展差異，在經濟發達地區形成福利競賽，繼而導致地區差異擴大化，不利于共同富裕遠景目標的實現。

第四，省級統籌有利于統一勞動力市場，緩解異地就醫和社保關系轉移接續困難。市縣級統籌不適應人力資源的流動性需求，為社保關系轉移接續和異地就醫帶來一定的制約和障礙。當參保人有危、急、重和疑難雜癥的診治需要時，他們出于自身考慮，往往選擇轉往資源較好的上級醫院進行治療，但只要參保人離開市縣級醫院統籌范圍，就屬于異地就醫，異地就醫不僅需要市縣級醫院開具轉診轉治申請并經其醫保經辦機構審批通過，而且還要面對在上級醫院就診時基金統籌政策不一致的問題，如轉外就醫治療費用增加、醫保統籌支付額降低等，大大增加了參保人的就醫難度和經濟負擔。提升基本醫保統籌層次，實行省級統籌，可實現省內無異地就醫和轉移接續的目標。當然，實行省級統籌也要防止資源過度集中，避免出現任意趨高就醫、無序流動問題。可通過完善強制性或激勵性的配套的分級診療機制，規制患者按照實際病情需要有序享受基本醫療保障公共服務。

第五，省級統籌是提升醫保治理能力、推進基本醫保高質量發展的需要。應充分認識到提升統籌層次固然有利于增強基金共濟能力，但其功能與作用仍比較有限[14]。省級統籌同樣面臨管理上的諸多難題與不足：一是提升統籌層次給基金監管帶來挑戰；二是在缺乏有效的分級診療機制的情況下，醫療資源向上集中的問題較容易出現；三是提升統籌層次在應對基金抗風險能力的實際效果方面比較有限。因此，實行基本醫保省級統籌，必須在統一政策、統一監管、統一服務的前提下推進，否則將難以有效激勵和調動下級醫保管理服務機構的積極性。必須防范統收統支模式可能帶來下級醫保管理服務機構積極性和效率下降引致的基金風險管理問題。需要配套健全的統一基金監管制度、支付方式和統一的信息管理系統，也需要構建科學的強制性或激勵性的分級診療機制，合理規范患者有序就醫。運行良好的省級統籌管理制度必然有利于精簡、優化醫保政策部門和醫療經辦機構人員的組織配備，提高人力資源配置效率，節約制度管理和運行的成本。此外，應充分認識到省級調劑金的省級統籌模式作為過渡性措施，對平衡各統籌地區間基金運行差異的效果相對有限，僅能實現有限程度的互助共濟。

2.科學實施基本醫療保險省級統籌需要具備三個條件

基于理論和實踐邏輯，推進實施基本醫療保險省級統籌應具備以下三個基本條件。

第一，各統籌地區醫保政策和經辦服務體系的統一，是省級統籌或省級調劑金制度建立和運行的先決條件。從歷史經驗看，海南、寧夏等省建立省級調劑金制度的地區基本統一了省內各統籌地區的醫保政策，實現統一的繳費和待遇政策以及統一的管理經辦流程。這是各地建立省級調劑金制度的基本條件，也是部分省份未能成功實施省級調劑金制度的重要原因。在未實現政策制度統一、經辦服務標準化、規范化以及健全有效的基金監管體系、監管機制的前提下，不宜貿然推動基本醫保省級統籌或省級調劑金制度，不然可能遭遇韓國當年實行全國統籌時收入異常減少和支出異常增多的問題。

第二，均衡醫療資源布局或強化分級診療機制力度，是實行省級統籌的必要條件。省級統籌有利于解決異地就醫問題，從根本上化解省內醫保關系轉移接續問題。但是，在優勢醫療資源過于集中或十分匱乏的情況下，需要防范無序自由就醫情況的發生。必須配套健全、合理、有序的分級診療機制，以規制各地患者的無序就醫行為。治本之策在于必須加快推動優質醫療資源的均等配置。

第三，省級統籌或省級調劑金制度，必須有效激勵下級經辦機構和有關政府部門之間的協同管理服務的積極性。為防止實行省級統籌后出現下級經辦機構或有關政府職能部門協同管理服務積極性減弱的問題，可通過健全各地的財政分擔機制、考核機制等方式，激勵下級醫保經辦機構或政府有關職能管理機構的積極性并促其承擔起管理責任，從而有效應對統收統支情況下基金財務風險上移的問題。如海南省通過制定《海南省基本醫療保險基金統收統支管理實施方案》，倒排時限，壓茬推進，全面啟用重新規劃建設的基本醫療保險信息系統，為全省統籌的統收統支提供有力的信息化支撐。同時，進行財政補貼、待遇支付、預算管理、經辦服務、稽核控費、基金監管、分級診療和“三醫聯動”綜合改革，并將其納入省委、省政府的考核范圍，確保醫保基金全省統籌的統收統支改革平穩、有序推進。

3.優化基本醫療保險省級統籌的實施路徑

基本醫療保險省級統籌既不能簡單推行“統收統支”，也不宜粗暴推行“調劑金制度”，而應是以促進制度公平性和統一性、提高醫保治理能力為首要價值目標，按照“省統市管、分級管理、統一政策、統一調劑”原則，在完善收入誠信體系的基礎上，先行統一籌資機制和基本醫療保險待遇保障機制，建立基本醫療保險省級統籌制度。

第一，先行統一基本醫療保險支付范圍。具體包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準和醫療器械、耗材目錄以及協議管理辦法等。從實施范圍來說，先行推進城鄉居民基本醫療保險、醫療救治的省級統籌，難度相對較低。可以以此為突破口，加快推進基本醫療保險省級統籌。

第二，完善收入誠信體系，夯實繳費基數，統一繳費費率，健全統一、規范的征繳機制。完善收入誠信體系是現代文明社會良治的基礎，夯實繳費基數是提高醫保基金籌集能力的基礎。應充分利用互聯網技術，完善收入誠信體系，建立工資、收入和資產相關聯的統一征繳平臺，真實匹配個人繳費義務，規范各方主體籌資責任。同時，應堅持統一繳費基數統計口徑，切實規范基本醫療保險的繳費基數。保護依法遵規繳費人群權益，重點規制繳費基數“跑冒滴漏”問題。應建立政府財政對困難人群、困難企業的參保繳費補助機制。在此基礎上，可適度降低單位的繳費費率和靈活就業人員的繳費基數，提高制度的吸引力。

第三，穩步推進基本醫療保險的門診、住院、大額(或大病)待遇保障辦法的制定與實施，統一基本醫療保障待遇支付標準。以基本醫療保險省級統籌為契機，改革完善職工醫保制度，首要之舉應是科學界定職工醫保的適度水平。建議具體可按統計局公布的當地在崗人員月平均工資收入的10%、8%、5%，分別作為制定當地三級、二級、一級醫療機構門診和住院起付線的參考依據，統一起付線制定標準，基層醫療機構可不設起付線；可按統計局公布的當地在崗人員年平均工資收入的4倍(居民醫保以居民人均年可支配收入的4倍)作為基本醫療保險封頂線的制定依據，將當地在崗人員年平均工資收入的8倍(居民醫保以居民人均年可支配收入的8倍)作為職工大額醫保封頂線的制定依據。基本醫療保險的共擔比例嚴格控制在4∶1左右[21]。

第四，統一全省職工醫保繳費年限政策，強化全工作周期繳費責任。繳費年限是保險人規制被保險人履行必要繳費義務的時間積累。醫保實行現收現付制度，從短期年度收支平衡來看，醫保籌資似乎與繳費年限無關。但從長期來看，繳費年限與繳費費率、費基一樣，在影響社會保險基金收入、平衡社會保險基金財務、保證社會保險制度公平性中發揮著重要的基礎性作用。當前，職工醫保繳費年限政策不完善，缺乏科學、統一的標準，不利于醫保制度的長期可持續性以及制度的公平性。在全國統一設置職工醫保最低繳費年限勢在必行。建議實行全工作周期終身繳費政策，同時科學、統一設置職工醫保最低繳費年限標準。可采用平均預期壽命減去退休年齡的辦法，統一設置全國職工醫保最低繳費年限[22]。

第五，完善醫保經辦管理服務體系，提高醫保治理現代化管理服務水平。統籌層次的背后意味著政府財政責任機制要與其相互匹配。提升統籌層次需要對醫保經辦管理體制進行配套性改革。目前，基本醫保由政府有關職能部門直接提供經辦管理并主導服務，政府理應對基本醫保基金承擔兜底責任，具體由各級財政分責保障。由此，地方政府才有動力、有責任對其所轄范圍內的醫保基金實施嚴格監管。實行省級統籌后，市縣級地方政府有關職能機構參與醫保監管的動力機制和責任機制需要重新設計。有必要對醫療保障機構實施省級垂直管理進行探索，輔以大數據、“互聯網+”、人工智能等先進信息技術，推進醫保管理和服務創新，推動醫保精確管理，提高管理服務的效能。發揮醫療保險經辦機構信息全面的優勢，增強信息披露的力度、廣度和深度，全面接受各級行政監督、審計監督和社會監督等監管。

注釋

①實際上，仍有不少地區依然實行縣級統籌模式。