孕期膳食炎癥指數與妊娠結局的關聯研究

秦勇 李雍 黃倩 陳宇涵 劉偉 周雅琳 李睿珺 于蘭蘭 谷曉芬 許雅君

膳食炎癥指數(dietary inflammatory index, DII)是近年來興起的一種評價膳食質量、反映膳食炎癥效應的新方法，指飲食對身體炎癥反應造成的正向或負向影響。富含精制谷物、紅肉及肉制品、各類糖果、含糖飲料的膳食能引起血液中炎性因子如C反應蛋白和白細胞介素-6增加[1]；而全谷物、水果、蔬菜等食物與血液中這些炎癥因子的水平呈負相關[2]。目前已發現國際公認的幾種膳食模式均與被調查者機體的炎癥水平有關[3]，如典型的西方膳食模式會增加機體炎癥因子水平[4]，而DASH膳食(dietary approaches to stop hypertension, DASH)[5-6]、健康指數膳食[7-8]、地中海膳食[9-10]則會降低機體炎癥因子的水平。

2009年南卡羅來納大學的公共衛生學專家Cavicchia首次提出了膳食炎癥效應[11]；2013年Shivappa等人收集了2007—2010年的文獻資料，對膳食成分和營養素進行賦值[12]，得到了修訂版的DII，共涵蓋了45個膳食成分或營養素。此外，他們在匯總了各國相關資料的基礎上，計算研究對象個體某種膳食成分或營養素的膳食炎癥指數，然后，將該個體所有膳食成分和營養素的DII相加，得到的綜合即為個體的DII總分。

國外許多研究均證實DII能較好地反映機體重要的炎癥生物標志物IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP、IL-4、IL-10[12-14]，已被用于研究膳食和多種疾病發生的關聯，如癌癥[15]、心腦血管疾病[16]、Ⅱ型糖尿病[17]、骨質疏松[18]等，結果提示DII是一種良好的用于評價膳食質量的指標，并且用DII來分析膳食與健康結局的關系是完全可行的。但目前，很少見到針對孕婦膳食炎癥指數與妊娠結局的相關性研究。

對象與方法

一、研究對象

采用方便抽樣的方法，在北京市某婦幼保健院抽取2018年4月—2019年4月產檢的孕婦作為研究對象。

入組標準：孕婦無嚴重遺傳缺陷病和精神疾病；孕婦本人同意參加本研究并簽署知情同意書；已在本課題合作醫院產科建檔，按規定時間定期產檢，且產檢記錄完整，并準備在產檢醫院分娩。排除標準：嚴重心肝腎疾病患者，胃腸疾病和營養性疾病患者，內分泌疾病患者，結締組織疾病患者，惡性腫瘤患者，精神病患者；長期使用抗生素藥物者；妊娠期因各種原因終止妊娠者、妊娠為雙胎或多胎者。

本研究通過了北京大學生物醫學倫理委員會審批(批準號：IRB00001052～17107)，所有調查對象均簽署了知情同意書。

二、研究方法

1.問卷調查：采用課題組自制的調查問卷對所有入組孕婦進行調查，問卷由經過統一培訓的調查員面對面詢問孕婦信息后填寫。問卷包括基本情況、生育史、生活方式、膳食及營養補充劑攝入情況四個部分。其中食物攝入情況主要用食物頻數表進行調查，共涵蓋18個食物種類。在孕早期和孕晚期，就每個食物條目，向受訪者問詢3個月內各種食物的攝入頻率及平均每次攝入量。由調查員現場測量孕婦孕早期、孕晚期的身高、體重信息。

2.實驗室檢測：由項目合作醫院專業護士抽取研究對象空腹靜脈血5 mL，分離血清后-80 ℃冰箱中低溫保存備用。采用酶聯免疫法(杭州聯科生物MultiSciences試劑盒，北京中尚博奧生物ZSBABIO試劑盒)參照對應試劑盒說明書給定步驟測定血清炎癥因子CRP、TNF-α、IL-1β、IL-4、IL-6、IL-10等。于孕早期和孕晚期分別測定孕婦血清中上述炎癥因子水平，并將兩次所得結果取平均值作為孕期總的血清炎癥因子水平指標。

3.相關定義及分組：

(1)根據各膳食成分或營養素的全球人均日攝入量的均數和標準差[13]，以及各成分對應的膳食效應指數，對每個個體分別計算每種膳食成分/營養素的膳食炎癥指數DIIi：

DIIi=

對該個體攝入的全部種類的膳食成分/營養素的DII進行加和，得到個體的膳食炎癥指數。

將DII>0者定義為促炎飲食，DII<0者定義為抗炎飲食。進行分組比較時，將此次研究所得所有孕婦DII從小到大排列，分為排序分別在0～<25%、25%～<50%、50%～<75%、75%～100%的四組。

(2)按孕前BMI(體重(kg)/身高(m)2)分組：消瘦(BMI<18.5 kg/m2)、正常(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)、超重(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)和肥胖(BMI≥28 kg/m2)。

(3)孕期增重為分娩期體重與孕前體重的差值(kg)。為分析孕期不同階段膳食炎癥指數對孕婦增重的影響，分別計算孕早期增重(孕早期體重-孕前體重)和孕晚期增重(分娩期體重-孕早期體重)。

(4)出生體重低于2 500 g為低出生體重兒，高于4 000 g為巨大兒。

4.統計學分析：問卷通過EpiData 3.1軟件進行平行雙人雙錄入。采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。全部統計檢驗均為雙側概率檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。對服從正態分布的連續變量采用均值±標準差表示，組間比較采用雙側t檢驗、方差分析，對分類變量采用頻數、構成比、率等表示，組間比較采用卡方檢驗。同時調整孕期BMI，年齡、孕期活動強度、家庭收入、胎次、文化程度等影響因素，利用多重線性回歸和Logistic回歸，分析膳食炎癥指數與孕期增重、新生兒出生體重、早產、胎兒宮內窘迫等妊娠結局的關聯。

5.質量控制：研究所用調查問卷是在充分查閱國內外相關文獻、專家指導以及反復討論的基礎上予以制定，并通過預調查進行檢驗和完善。現場調查員均接受專業培訓，采用統一的調查順序和詢問方法。現場采集數據時，調查員一對一負責孕婦信息調查，所有問題面對面詢問，發現異常結果當場確認。數據由2名經過統一培訓的調查員采用“平行雙錄入”的方法的進行錄入，并對錄入數據進行邏輯糾錯。由專業人員進行數據核查，及時發現嚴重缺失、極端值或邏輯錯誤，在與原始問卷核對后進行修正。

結 果

一、基本信息

本研究共調查孕婦113名，平均年齡(29.41±4.15)歲，最小年齡為20歲，最大年齡為39歲。孕婦平均身高為(161.95±4.75)cm，孕前平均體重為(57.63±9.10)kg，孕前平均BMI為(21.99±3.54)kg/m2。多數研究對象文化程度為高中、大專和本科及以上，職業多為專業技術人員和服務人員，見表1。

表1 孕婦一般情況

二、生育史與孕期行為

本研究中孕婦初潮年齡平均為(13.75±1.30)歲。其中，46.9%的孕婦為初次懷孕。65.5%的孕婦當前為第一胎，6.2%的孕婦孕前有飲酒習慣，無孕前吸煙的孕婦。共有94.7%的孕婦會在孕期使用營養補充劑，其中葉酸、鈣、鐵、DHA補充劑的使用率分別為65.5%、27.4%、10.6%、12.4%，有40.7%的孕婦使用復合營養素補充劑，其余各類營養補充劑如各類維生素等使用率均在5%以下。孕婦每周體力活動，以平均體力活動能量代謝當量(metabolic equivalent of energy, Met)計為(45.65±22.57)(MET·min)，見表1。

三、膳食及膳食炎癥指數情況

對孕婦孕早期和孕晚期膳食中各類食物每日攝入量分析，發現肉及肉制品、奶及奶制品孕早期和孕晚期差異統計學顯著，每日肉及肉制品攝入量邊緣顯著，見表2。

表2 孕期各階段膳食中各類食物每日攝入量

孕婦孕早期膳食炎癥指數平均值為(-1.56±8.49)，所有受訪的113名孕婦中有61人DII<0，即更趨向于抗炎飲食，52人DII>0，即更趨向于促炎飲食。孕婦孕晚期膳食炎癥指數平均值為(-1.81±9.38)，DII<0和DII>0的孕婦分別有62人和51人。將每位孕婦孕早期和孕晚期DII取平均值得到孕婦的總DII，孕婦總DII平均值為(-2.01±7.77)。孕早期DII、孕晚期DII、總DII三者分布均呈正態分布。通過線性回歸檢驗，每位孕婦孕早期DII和晚期DII不存在相關(P=0.520)，也未見顯著差異。

四、血液炎癥因子

按孕期總DII是否大于0將孕婦分為促炎飲食和抗炎飲食兩組，分別比較其血清IL-1β、IL-4、IL-6、IL-10、CRP、TNF-α等炎癥因子水平，結果見表3，孕期總DII較高的孕婦，血清CRP、IL-6和TNF-α濃度顯著高于孕期總DII較低者(P<0.05)。

表3 孕期總DII不同水平孕婦血清炎癥因子濃度比較

五、妊娠結局

1.孕期增重：孕婦孕期平均增重(9.83±4.79)kg, 其中促炎飲食者平均增重(10.47±4.56)，抗炎飲食者平均增重(9.36±4.96)kg，二者組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。對孕婦孕期增重進行多元線性回歸，將孕婦孕前BMI、年齡、孕期活動強度、家庭收入、胎次、文化程度等可能影響孕期增重的因素納入自變量，發現年齡、孕期活動強度、孕期總DII對孕期增重的影響有統計學意義(P<0.05)，總體表現為年齡越大、孕期活動強度越低、孕期總DII越低，孕期增重越大，見表4。

表4 孕期增重、出生體重影響因素的多元線性回歸

對孕期不同階段增重分別分析，孕早期增重(孕早期體重-孕前體重)的影響因素，孕期活動強度、孕早期DII均與孕早期增重呈顯著負相關(P<0.05)。對孕晚期增重(分娩前體重-孕早期體重)結果顯示，孕前BMI、年齡、孕晚期DII等與孕晚期增重的關聯都無統計學意義。

2出生體重：本研究中新生兒出生體重平均為(3 356.4±392.4)g，其中最大值為4 240 g，最小值為2 360 g。巨大兒，即出生體重>4 000 g者有8例(8.2%)，低出生體重兒，即出生體重<2 500 g者有5例(5.1%)。以新生兒出生體重為因變量，將孕婦年齡、文化程度、收入、孕前BMI、孕期總DII等因素納入自變量，除孕前BMI(P=0.001)外，其余各項與新生兒出生體重均無統計學關聯，見表4。

將孕婦分別按孕期總DII、孕晚期DII以四分位法分成四組，分組比較新生兒是否為巨大兒或低出生體重兒。未發現巨大兒與孕期DII的關聯，也未得到孕早期DII與低出生體重兒的關聯；發現孕晚期不同DII分級與新生兒是否為低出生體重兒之間關聯有統計學意義(P=0.024)，結果如表4所示。

3.分娩孕周:孕婦平均分娩孕周為(38.8±1.0)周，其中最大值為41周，最小值為35周。早產占7.4%，無過期妊娠(分娩孕周>42)。將孕婦按孕期總DII、孕晚期DII以四分位法分成四組，發現孕晚期不同DII與早產關聯有統計學意義(P=0.020)結果如表5所示。

表5 孕晚期DII四分位法分組與新生兒是否為低出生體重兒交叉表

4.胎兒窘迫:胎兒窘迫發生風險為17.3%，將孕婦按孕期總DII以四分位法分成四組，發現DII分級為后兩組，即DII較高者胎兒窘迫發生率明顯較高，差異有統計學意義(P=0.048)，見表5。

此外，還分析了孕婦孕期各階段膳食炎癥指數與孕婦羊水量(P=0.918)、分娩方式(順產或剖宮產)(P=0.449)的關聯，未發現顯著統計學關聯。

討 論

自從2009年膳食的炎癥效應首次被提出，已被廣泛應用于多種臨床疾病和健康指標。本研究從孕期膳食炎癥指數與孕期增重、新生兒出生體重等結局的關聯，分析孕期膳食對妊娠結局的影響。

一、孕期膳食炎癥指數：本研究調查113名孕婦中，孕早期膳食炎癥指數平均值為(-1.56±8.49)，孕晚期膳食炎癥指數平均值為(-1.81±9.38)，孕婦總DII平均值為(-2.01±7.77)，與波蘭孕婦孕早期(-1.78)，孕晚期(-2.43)結果接近[19]，略高于中國湖北(3.62)[20]。與J Pieczyńska等人研究中孕婦隨著孕周的增加，DII逐漸降低不同，同一孕婦孕早期和孕晚期DII之間未見顯著差異，說明調查對象在妊娠期間膳食炎癥指數并未發生較大變化。對比膳食炎癥指數分別為正值和負值孕婦的每日各類食物與營養素攝入量，除個別食物外，未發現顯著差異，這也證明孕期膳食抗炎或促炎的趨勢并不取決于某幾類食物，而是受各類食物共同影響的。

通過比較孕期DII為正值和負值孕婦的血清炎癥因子水平，可以看出DII較高的孕婦，血清CRP、TNF-α和IL-6水平也相對較高，與其他研究一致[20]。本研究中DII為正值的孕婦上述三種炎癥因子水平較高，說明其飲食表現為促炎趨勢，導致機體出現微炎癥反應，進而可能導致機體可能出現一系列其他變化。

二、孕期增重：本研究中孕婦孕期平均增重(9.83±4.79)kg，參照我國《妊娠期婦女體重增長推薦值》[21]中對BMI正常孕婦(8～14)kg增重的推薦值，處在推薦范圍內。本次研究中，年齡越大、孕期活動強度越低、孕期總DII越低，孕期總增重越大的結論。孕早期DII與孕早期增重呈負相關。說明對于可能出現孕期增重不足的孕婦，選擇抗炎飲食，尤其是在孕早期注意DII會成為一種保護因素。

三、出生體重：出生體重作為最能直接反映新生兒發育情況的一個指標，對后代嬰兒期甚至成年期健康都有至關重要的影響。本研究中新生兒出生體重平均為(3 356.4±392.4)g。巨大兒占8.2%，低出生體重兒占5.1%。根據Chen等人對于歐洲7個母嬰隊列的研究發現[22]，孕婦妊娠期膳食的DII和DASH評分都會對新生兒出生體重產生顯著影響，其中DII對出生體重的影響主要體現為孕婦DII越高，新生兒為低出生體重兒的風險越高(β=-18.7，95%CI：-34.8，-2.6)。通過對本次研究對象DII與低出生體重兒發生率的組間比較，孕期DII較高者出現低出生體重兒的風險相對較高，這與Chen等人的研究結論相一致。但是Moore等人在2018年的研究中得出了孕期DII較高會增大巨大兒的風險，而非低出生體重兒的結論[23]，這可能與人群種族差異和DII基礎水平不同有關，另外樣本量也是需要考慮的影響因素。

四、分娩孕周：本研究中孕婦平均分娩孕周為(38.8±1.0)周，早產比例為7.4%。較高的DII水平會導致早產風險增加。孕期DII水平較高會導致機體出現微炎癥狀態，刺激羊膜組織，導致子宮收縮力度增強，增加早產風險，孕期DII過高可能會導致孕期增重不足，也會增加早產發生風險，與日本的研究一致[24]。

五、胎兒窘迫：胎兒窘迫是指胎兒在母親子宮內缺氧所導致的危急狀態，低氧血癥和酸中毒是其主要表現。通常產程過長、臍帶繞頸、妊娠期并發癥都會導致胎兒窘迫的發生[25]。孕婦的營養狀況、水、電解質平衡和酸堿平衡都會對胎兒窘迫造成影響。本研究發現，孕期DII水平較高者胎兒窘迫發生率明顯高于DII較低者，提示孕期抗炎飲食有可能降低胎兒窘迫發生率。

膳食炎癥指數目前已經被應用于多種疾病的研究，但其與妊娠結局相關的研究甚少。本研究通過隊列隨訪的形式，發現孕期不同的膳食炎癥指數水平與孕期增重、分娩孕周和新生兒出生體重顯著相關。全谷物、水果、蔬菜等食物均表現為對身體的抗炎趨勢，而精制谷物、紅肉、含糖飲料等則更有可能會增加人體炎癥反應。建議孕婦在孕期的各個階段都應注重科學飲食，盡可能降低膳食炎癥因素造成不良妊娠結局的風險。