運(yùn)用Robson分類法對(duì)“全面二孩”政策后剖宮產(chǎn)率控制的研究

吳偉 郭邑 許麗雯 儀雅潔 董國輝 郭風(fēng)

剖宮產(chǎn)率的高低一直備受關(guān)注，成為重要的公共衛(wèi)生問題[1]。隨著全面二孩政策的開放，經(jīng)產(chǎn)婦人群增多，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠分娩所產(chǎn)生的健康安全問題引起醫(yī)界重視，因此有效降低剖宮產(chǎn)率再度成為社會(huì)共識(shí)[2]。WHO建議使用Robson分類系統(tǒng)[3]對(duì)產(chǎn)婦人群特征進(jìn)行分層，可減少混雜因素的干擾，本文將初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦分別應(yīng)用Robson分類法分組，更能清晰地體現(xiàn)不同產(chǎn)婦特點(diǎn)，為全面二孩政策下初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的控制提供策略方案，降低剖宮產(chǎn)率，提高母嬰安全。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

以2016年1月1日—2019年12月31日在大連某婦幼保健院分娩的全部孕婦為研究對(duì)象，去除28周以下的活產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎病例，共納入61 691例。其中初產(chǎn)婦45 520例，經(jīng)產(chǎn)婦16 171例。

二、研究方法

1.資料清理：利用產(chǎn)婦病案首頁的機(jī)構(gòu)化電子信息，對(duì)采集數(shù)據(jù)的人員進(jìn)行培訓(xùn)，詳細(xì)閱讀病例后根據(jù)Robson分類法的五個(gè)重要產(chǎn)科特征，將產(chǎn)婦分為10組，采集的數(shù)據(jù)和所做的分類均經(jīng)重復(fù)校對(duì)，確保分組的準(zhǔn)確性。

2.Robson分類法[3]：該分類法將所有產(chǎn)婦分為10類，10組人群既不重復(fù)又能包含全部人群。根據(jù)產(chǎn)次、臨產(chǎn)方式、孕周、胎位、胎兒數(shù)量迅速將產(chǎn)婦歸類到相應(yīng)組別。詳細(xì)分組見表1。本文中各組產(chǎn)婦構(gòu)成比，是各組產(chǎn)婦例數(shù)占總產(chǎn)婦例數(shù)的百分比；剖宮產(chǎn)構(gòu)成比是各組中剖宮產(chǎn)例數(shù)與總剖宮產(chǎn)例數(shù)的百分比；組內(nèi)剖宮產(chǎn)率是各組剖宮產(chǎn)例數(shù)占同組產(chǎn)婦例數(shù)的比例；總剖宮產(chǎn)率是各組剖宮產(chǎn)例數(shù)占總產(chǎn)婦例數(shù)的比例。

表1 不同Robson分類總產(chǎn)婦特征和剖宮產(chǎn)情況

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，產(chǎn)婦構(gòu)成比、剖宮產(chǎn)構(gòu)成比及組內(nèi)剖宮產(chǎn)率分布用趨勢性χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同Robson分類總產(chǎn)婦特征和剖宮產(chǎn)率情況

由表1可知，產(chǎn)婦共有61 691例，人群構(gòu)成比占前三位的是R1(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，自然臨產(chǎn))、R2a(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月、引產(chǎn)臨產(chǎn))和R3組(經(jīng)產(chǎn)婦單胎頭位，足月，自然臨產(chǎn))，剖宮產(chǎn)構(gòu)成比前三位的是R2b組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))、R5a組(有1次剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦)和R6組(所有初產(chǎn)婦單胎臀位)。四年剖宮產(chǎn)共計(jì)20 849例，總剖宮產(chǎn)率為33.8%。詳見表1。

二、不同Robson分類初產(chǎn)婦人群及剖宮產(chǎn)率變化趨勢

初產(chǎn)婦45 520例，占全部產(chǎn)婦的73.8%，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)13 983例，2016—2019年初產(chǎn)婦總剖宮產(chǎn)率為30.7%(13 983/45 520)，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(P<0.05)。Robson分類法下，初產(chǎn)婦人群構(gòu)成比前三位依次是R1組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，自然臨產(chǎn))、R2a組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，引產(chǎn)臨產(chǎn))、R2b組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))。R2a組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，引產(chǎn)臨產(chǎn))、R6組(所有初產(chǎn)婦單胎臀位)和R9組(單胎橫位或斜位初產(chǎn)婦)四年間構(gòu)成比呈上升趨勢，R1組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，自然臨產(chǎn))和R10組(早產(chǎn)初產(chǎn)婦)呈下降趨勢(P均<0.05)；剖宮產(chǎn)構(gòu)成比前3位依次是R2a組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，引產(chǎn)臨產(chǎn))、R2b組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))和R6組(所有初產(chǎn)婦單胎臀位)，R2a組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，引產(chǎn)臨產(chǎn))和R9組(單胎橫位或斜位的初產(chǎn)婦)四年間剖宮產(chǎn)構(gòu)成比呈上升趨勢，R10組(早產(chǎn)的初產(chǎn)婦)呈下降趨勢(P均<0.05)；R1組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，自然臨產(chǎn))和R8組(雙胎妊娠初產(chǎn)婦)組內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(P均<0.05)。詳見表2。

表2 不同Robson分類初產(chǎn)婦人群特征和剖宮產(chǎn)率情況分析[例(%)]

三、不同Robson分類經(jīng)產(chǎn)婦人群及剖宮產(chǎn)率變化趨勢

61 691例產(chǎn)婦中，經(jīng)產(chǎn)婦16 171例，占26.2%，剖宮產(chǎn)例數(shù)6 866例，2016—2019年經(jīng)產(chǎn)婦總剖宮產(chǎn)率為42.5%(6 866/16 171)，經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢(P<0.05)。Robson分類法下，經(jīng)產(chǎn)婦人群構(gòu)成比前三位依次是 R3組(經(jīng)產(chǎn)婦單胎頭位，足月，自然臨產(chǎn))、R5a組(有1次剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦)、R4a組(經(jīng)產(chǎn)婦單胎頭位，足月、引產(chǎn)臨產(chǎn))。R4a組(經(jīng)產(chǎn)婦單胎頭位，足月、引產(chǎn)臨產(chǎn))構(gòu)成比四年間呈上升趨勢，R4b組(經(jīng)產(chǎn)婦單胎頭位，足月，臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))、R5a組(有1次剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦)、R7組(所有經(jīng)產(chǎn)婦、單胎臀位)和R10組(早產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦)呈下降趨勢(P均<0.05)；剖宮產(chǎn)構(gòu)成比前3位依次是R5a組(有1次剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦)、R7組(所有經(jīng)產(chǎn)婦、單胎臀位)和R10組(早產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦)。R5a組(有1次剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦)剖宮產(chǎn)構(gòu)成比呈上升趨勢，R10組(早產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦)呈下降趨勢(P均<0.05)；組內(nèi)剖宮產(chǎn)率中R8組(雙胎妊娠經(jīng)產(chǎn)婦)呈上升趨勢，R4組(經(jīng)產(chǎn)婦無剖宮產(chǎn)史，單胎頭位，足月)呈下降趨勢(P均<0.05)。詳見表3。

表3 不同Robson分類經(jīng)產(chǎn)婦人群特征和剖宮產(chǎn)率情況分析[例(%)]

討 論

本研究分析了“全面二孩”政策后的四年間該院剖宮產(chǎn)率控制的基本情況，總剖宮產(chǎn)率為33.8%，低于世界衛(wèi)生組織在2015年關(guān)于中國剖宮產(chǎn)率(47.6%)的報(bào)道[4]，同時(shí)低于上海與廣州的報(bào)道[5-6]，但高于拉丁美洲(26.4%)，與WHO推薦的剖宮產(chǎn)率5%～15%仍相差甚遠(yuǎn)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)總剖宮產(chǎn)率影響最大的組群是R2b(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))、R5a(有1次剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦)、R6組(所有初產(chǎn)婦單胎臀位)，與王佳等人研究結(jié)果相似[8]。蔣紅清等[9]對(duì)北京市地區(qū)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的研究提示中國繼“全面二孩”政策后剖宮產(chǎn)率仍維持在較高水平，并建議嚴(yán)格控制經(jīng)產(chǎn)婦的無指征剖宮產(chǎn)。本研究通過Robson分類法全面地呈現(xiàn)出初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦人群的構(gòu)成比、剖宮產(chǎn)構(gòu)成比及剖宮產(chǎn)率變化，對(duì)各組進(jìn)行分類研究。

一、全面二孩政策下初產(chǎn)婦剖宮率的控制

2016年“全面二孩”政策放開后，本院初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢，提示初產(chǎn)婦仍是控制剖宮產(chǎn)率的重點(diǎn)人群，與2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和母胎醫(yī)學(xué)會(huì)就聯(lián)合呼吁出臺(tái)安全降低初次剖宮產(chǎn)率的政策初衷相吻合[10]。初產(chǎn)婦規(guī)模較大的組群是R1組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，自然臨產(chǎn))、R2a組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，引產(chǎn)臨產(chǎn))、R2b組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))，對(duì)剖產(chǎn)率影響較大的組群則是R2a組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，引產(chǎn)臨產(chǎn))、R2b組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))、R6組(所有初產(chǎn)婦單胎臀位)。

R1組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，自然臨產(chǎn))是最大的初產(chǎn)婦組群，組內(nèi)剖宮產(chǎn)率不高但呈逐年上升趨勢，對(duì)總剖宮產(chǎn)率影響不大，但在臨床實(shí)踐中仍需避免產(chǎn)婦臨產(chǎn)后發(fā)生中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的可能[11]。

R2a組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，引產(chǎn)臨產(chǎn))無論是產(chǎn)婦構(gòu)成比還是剖宮產(chǎn)構(gòu)成比均占初產(chǎn)婦前三位，位居總產(chǎn)婦人群構(gòu)成比位第二，且趨勢逐年上升，對(duì)初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的影響至關(guān)重要。R2b組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))雖然產(chǎn)婦構(gòu)成比、剖宮產(chǎn)構(gòu)成比沒有逐年上升，但仍穩(wěn)居前三位。因此，降低R2組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月)人群的剖宮產(chǎn)率是降低初產(chǎn)婦人群的剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。R2組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月)人群剖宮產(chǎn)率控制不當(dāng)會(huì)直接導(dǎo)致R5a(有1次剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦)人群增大，對(duì)控制總剖宮產(chǎn)率帶來不利因素。控制R2a組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，引產(chǎn)臨產(chǎn))人群剖宮產(chǎn)率，醫(yī)生應(yīng)按照產(chǎn)科規(guī)范和指南，掌握好引產(chǎn)指征，配合使用分娩鎮(zhèn)痛，有效降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率等措施[12]。R2b組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))人群多因高齡初產(chǎn)、巨大兒或者一些社會(huì)因素而選擇剖宮產(chǎn)，因此針對(duì)這部分人群應(yīng)該提倡孕產(chǎn)期保健，門診產(chǎn)檢時(shí)醫(yī)生應(yīng)注重營養(yǎng)指導(dǎo)及體重增長管理等優(yōu)生優(yōu)育策略，減少巨大兒的發(fā)生。Ji[13]等剖宮產(chǎn)高危因素調(diào)查顯示，醫(yī)生的建議和孕婦對(duì)陰道分娩的信心也是控制剖宮產(chǎn)率的重要因素，因此R2b組(初產(chǎn)婦單胎頭位，足月，臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))中的無指征剖宮產(chǎn)和放寬指征剖宮產(chǎn)人群，醫(yī)生應(yīng)積極鼓勵(lì)，對(duì)產(chǎn)道條件和胎兒大小進(jìn)行綜合評(píng)估，提供試產(chǎn)機(jī)會(huì)。

R6組(所有初產(chǎn)婦單胎臀位)產(chǎn)婦人群規(guī)模逐年上升，對(duì)初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)占第3位，該組剖宮產(chǎn)指征為臀位，組內(nèi)剖宮產(chǎn)率達(dá)98%，針對(duì)該組產(chǎn)婦，可以施行外倒轉(zhuǎn)術(shù)(external cephalic version，ECV)。有研究表明：足月及近足月妊娠行ECV可以減少非頭位胎兒的剖宮產(chǎn)率[14]。隨著中國“全面二孩”政策的實(shí)施，孕婦自然分娩的意愿增加，建議經(jīng)過充分評(píng)估，選擇合適的孕婦，在具備行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行ECV，以保障母兒安全[15]。本院從2019年開展了外倒轉(zhuǎn)術(shù)，今后的研究可進(jìn)一步分析其成果。

R8組(雙胎妊娠初產(chǎn)婦)雖然組內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，但由于產(chǎn)婦人數(shù)所占比例對(duì)總剖宮產(chǎn)率影響甚小，且雙胎妊娠本身對(duì)醫(yī)生和孕婦都具挑戰(zhàn)性，故不作為主要降低剖宮產(chǎn)的人群。同理R9組(單胎橫位或斜位初產(chǎn)婦)、R10組(早產(chǎn)初產(chǎn)婦)亦不作為降低初產(chǎn)婦人群剖宮產(chǎn)率的重點(diǎn)人群。

二、全面二孩政策下經(jīng)產(chǎn)婦剖宮率的控制

四年間，經(jīng)產(chǎn)婦總剖宮產(chǎn)率占42.5%，呈下降趨勢，但仍高于總剖宮產(chǎn)率水平。對(duì)剖宮產(chǎn)率影響較大的經(jīng)產(chǎn)婦組群是R5a組(有一次剖宮產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦)、R7組(所有經(jīng)產(chǎn)婦、單胎臀位、包括有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦)、R10組(所有單胎頭位<37周的經(jīng)產(chǎn)婦)。

R5a組(有一次剖宮產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦)是經(jīng)產(chǎn)婦人群中第二大組群，剖宮產(chǎn)構(gòu)成比逐年上升，對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率和總剖宮產(chǎn)率影響較大。在R5a組(有一次剖宮產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦)人群中推行剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰分娩(VBAC)[16]有望降低該組剖宮產(chǎn)率，降低該組人群對(duì)總剖宮產(chǎn)率的影響，國外多項(xiàng)VBAC安全性和可行性的研究發(fā)現(xiàn)VBAC成功率可達(dá)54%～75%[17-18]，近年來國內(nèi)的報(bào)道亦顯示VBAC成功率逐年上升[19]，因此積極宣教和充分告知對(duì)VBAC的實(shí)施至關(guān)重要。對(duì)具備急救條件及技術(shù)水平的醫(yī)院可嘗試推行剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩，對(duì)不具備以上條件的基層醫(yī)院需慎重選擇VBAC，可從降低初產(chǎn)婦人群的剖宮產(chǎn)率上入手，使再生育時(shí)瘢痕子宮的孕產(chǎn)婦，即R5a組(有一次剖宮產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦)人群規(guī)模縮小，降低其對(duì)總剖宮產(chǎn)率的影響。

R7組中單胎臀位的經(jīng)產(chǎn)婦，雖然近幾年人數(shù)略有下降，但是剖宮產(chǎn)構(gòu)成比占經(jīng)產(chǎn)婦的第二位。王曉怡[20]對(duì)500例臀位孕婦施行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的研究表明，經(jīng)產(chǎn)婦行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率是初產(chǎn)婦的3.74倍，產(chǎn)次是外倒轉(zhuǎn)成功的主要影響因素，再次妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦人群可以通過外倒轉(zhuǎn)術(shù)降低剖宮產(chǎn)率。

R10組中早產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦，對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率影響位居第三。該組經(jīng)產(chǎn)婦構(gòu)成比雖逐年下降，但組內(nèi)剖宮產(chǎn)率逐年上升，究其原因可能是二孩政策實(shí)施后，經(jīng)產(chǎn)婦年齡普遍增大，該院最大產(chǎn)婦年齡為50歲，妊娠期糖尿病、高血壓、胎盤早剝等疾病的發(fā)生率增大，且其中不乏瘢痕妊娠者，故不得不進(jìn)行剖宮產(chǎn)[21]。建議在全面二孩政策后醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦的管理，特別是對(duì)有晚期流產(chǎn)或習(xí)慣性早產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦及高齡人群進(jìn)行全程圍產(chǎn)期監(jiān)督與管理[22]。

綜上所述，在全面二孩政策下，對(duì)初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的控制應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注單胎頭位足月以及所有單胎臀位的初產(chǎn)婦人群，對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的控制應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注有1次剖宮產(chǎn)史、所有單胎臀位以及早產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦人群。未來控制總剖宮產(chǎn)率的重點(diǎn)仍需放在初產(chǎn)婦人群上，臨床醫(yī)生需對(duì)初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦制定個(gè)性化診療體系，最終降低剖宮產(chǎn)率改善母嬰預(yù)后。