特殊健康狀態兒童疫苗接種情況研究

韓英 王靜 韋茹 羅燕 何慶 邱曉虹 胡丹丹

疫苗在人類與傳染病長期抗爭中發揮了積極的作用。疫苗接種后，可以刺激機體產生特異性免疫應答，達到預防傳染性疾病的目的。某些處于生理(如生理性黃疸)、病理(患病或疾病恢復期等)、心理或行為缺陷的人，稱為特殊健康狀態[1]。特殊健康狀態兒童多為存在疫苗說明書禁忌證或慎用證的兒童，他們常被游離在社區衛生服務中心之外，然而更需要疫苗保護。本文就廣州市婦女兒童醫療中心廣東省特需人群接種門診接診的297例特殊健康狀態兒童從疫苗接種前評估、實施接種到接種后不良反應情況進行分析總結，為特殊健康狀態兒童在社區衛生服務中心進行免疫接種提供參考，增強社區衛生服務中心醫護人員對特殊健康狀態兒童疫苗接種的信心。

對象與方法

一、研究對象

2021年2月至5月在廣州市婦女兒童醫療中心特需人群接種門診就診的297例特殊健康狀態兒童作為研究對象。納入標準：(1)符合特殊健康狀態；(2)有基礎疾病或疾病病史；(3)無法在社區衛生服務中心進行疫苗接種。

二、研究方法

1.研究內容：采用回顧性分析，收集整理特殊健康狀態兒童的臨床病歷資料、接種評估建議、接種后的不良反應。病歷資料：通過本中心電子病歷系統導出特殊健康狀態兒童的基本信息、臨床特征資料。接種評估建議參考國家免疫規劃疫苗兒童免疫程序(2021版)[2]、廣東省非免疫規劃疫苗接種方案(2021年版)[3]、《特殊狀態兒童預防接種(廣東)專家共識》[4]分為三種：可以按國家免疫規劃程序接種疫苗，可接種/不接種部分疫苗，暫緩疫苗接種。疫苗接種后的不良反應：通過設立疫苗接種后的安全性觀察隨訪表，分別于接種后24 h、48 h、72 h、7 d、15 d、42 d、3個月進行隨訪。

2.質量控制：疫苗接種評估醫生為本中心兒童保健科醫生，職稱要求在副主任及以上，并經廣州市預防醫學會培訓、考試合格。涉及有多學科問題的特殊健康狀態兒童，組織多學科專家聯合會診。

3.統計學處理：數據錄入用EPIDATA 3.1軟件，使用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用構成比或率表示。

結 果

一、一般資料

297例特殊健康狀態兒童中，男童占51.9%(154/297)，女童48.1%(143/297)。年齡最小16 d，最大10歲9月。主要集中在1歲以內，所占比例為58.9%(175/297)，其次為1～2歲占32.0%(95/297)，3～6歲、≥7歲所占比例較少，分別為7.7%(23/297)、1.3%(4/297)。56.9%(169/297)的兒童在第一次就診時給出接種評估建議，32.0%(95/297)在完善相關檢查復診時開具，僅11.1%(33/297)組織多學科專家聯合會診。

二、咨詢原因分布

特殊健康狀態兒童咨詢原因分布情況：297例特殊健康狀態兒童中存在神經系統疾病者最多，占45.5%(135/297)，心血管疾病者次之，占28.6%(85/297)，遺傳代謝性疾病者占6.4%(19/297)，血液系統疾病者占6.1%(18/297)，免疫系統疾病者3.4%(10/297)，其它類型疾病占10.1%(30/297)，包括8.1%(24/297)黃疸嬰兒，2.0%(6/297)濕疹兒童。見表1。

表1 神經系統和心血管疾病咨詢原因分布表

52.2%(155/297)的特殊健康兒童存在國家免疫規劃疫苗說明書(說明書修訂日期：2015年11月05日—2019年01月28日)接種禁忌證或慎用證。

三、接種評估建議和不良反應

特殊健康狀態兒童經醫學評估，83.5%(248/297)建議按國家免疫規劃程序接種或補種疫苗，12.5%(37/297)建議接種/不接種部分疫苗，僅4.0%(12/297)建議暫緩疫苗接種。8.8%(26/297)因免疫功能異常不建議接種減毒活疫苗，3.7%(11/297)因輸注血液制品不建議接種含麻成分疫苗和水痘減毒活疫苗。建議暫緩疫苗接種的特殊健康狀態兒童中，1.7%(5/297)為癲癇未控制，1.0%(3/297)為復雜先天性心臟病術后不足3月，0.7%(2/297)為甲基丙二酸血癥未穩定，0.3%(1/297)為幼年特發性關節炎停用生物制劑不足6月，0.3%(1/297)為骨髓移植術后不足6月。

特殊健康狀態兒童中，實施疫苗接種占96.0%(285/297)，接種不良反應發生率為0.7%(2/285)，為一般反應，無異常反應。不良反應包括高熱驚厥幼兒接種乙腦減毒活疫苗2 d出現發熱(38.9℃)持續2 d，動脈導管未閉嬰兒接種13價肺炎球菌多糖結合疫苗1 d出現一過性低熱。詳見表2。

表2 特殊健康狀態兒童疫苗接種情況表

討 論

國內外對于有基礎疾病的兒童如何開展預防接種的研究仍處在探索階段，有零散的共識或建議，缺乏對患有基礎疾病兒童接種后觀察、安全性和可行性評價。本組資料通過對297例特殊健康狀態兒童病歷資料、疫苗接種資料進行總結，實施免疫接種占96.0%，跟蹤隨訪3月，接種不良反應發生率為0.7%，接種疫苗后不良反應發生率低，安全性較高。特殊健康狀態兒童1歲以內所占比例為58.9%，這與中國國家免疫規劃程序規定嬰兒期是接種疫苗最多時期相符，全程免疫規劃疫苗需接種22劑次，1歲內應接種免疫規劃疫苗14劑次。患有基礎疾病的兒童經臨床治療，疾病在痊愈、好轉或長期服藥與隨診的情況下，多數都不是疫苗接種的絕對禁忌證。經過學習培訓并考試合格的本中心免疫接種評估醫師評估本組資料中有52.2%存在國家免疫規劃疫苗說明書接種禁忌證或慎用證，由于國內疫苗說明書更新慢，說明書將嚴重慢性疾病、慢性疾病急性發作、未控制的癲癇和進行性神經系統疾病列為接種禁忌，將家族和個人有驚厥史、癲癇史、過敏體質列為慎用情況，社區衛生服務中心進行疫苗接種前多由公衛醫生進行健康篩查，由于對臨床疾病認識不足，不能明確哪些疾病屬于嚴重慢性疾病，既往雖然有專家共識可作為基層預防接種實施中的參考意見，然而無法律依據，接種后如果出現嚴重的疑似預防的接種異常反應搶救措施不能保障，為了保障安全接種，將存在神經系統疾病、先天性心臟病、過敏體質、甚至濕疹、母乳性黃疸兒童視為不適宜接種對象，使其失去了免疫接種機會，疾病暴露風險增高。針對特殊健康狀態兒童疫苗接種困難的問題，國家衛生健康委員會于2021年2月下發《國家免疫規劃疫苗兒童免疫程序及說明》第三部分明確指出：生理性和母乳性黃疸，單純性熱性驚厥史、癲癇控制處于穩定期，病情穩定的腦疾病、肝臟疾病、先天性心臟病，不作為疫苗接種的禁忌。

判定疾病是否處于病情穩定成為能否接種疫苗的關鍵。本組資料提示有45.5%因神經系統疾病就診，其中癲癇兒童占36.3%(49/135)，參照特殊健康狀態兒童預防接種專家共識：無論是否服用藥物，6月內未再發作的癲癇為癲癇控制穩定期[5]。病情穩定的腦病界定為臨床癥狀穩定、好轉，無精神、運動倒退，影像學檢查對比無加重。本組資料顯示28.6%的特殊健康狀態兒童因心血管疾病就診，其中先天性心臟病的占89.4%(76/85)，先天性心臟病兒童術后較術前疫苗咨詢及時。參照特殊健康狀態兒童預防接種專家共識，本中心的經驗是簡單性先天性心臟病，無心功能不全的臨床癥狀，術前或術后3月，左室射血分數>60%可以實施疫苗接種。本組資料顯示有10.1%的嬰兒因黃疸或濕疹未按時接種疫苗，其中有部分母親是乙肝攜帶者，乙肝疫苗的及時接種對于這類兒童更為重要。2019年上海、蘇州、杭州三地的公共衛生專家與臨床專家一起，對于黃疸嬰兒接種共識為：生理性黃疸、母乳性黃疸兒童身體健康狀況良好，可以按免疫程序接種疫苗，病理性黃疸兒童生命體征平穩，可正常接種乙肝疫苗[6]。結合專家共識，本中心將經皮測膽紅素數值定義在5.0～12.0 mg/dL，一般情況良好，動態監測皮測膽紅素有下降趨勢，可以按免疫規劃程序接種疫苗，暫未發現嚴重不良反應。Kummeling等[7]在荷蘭開展的出生隊列研究顯示，按照免疫規劃程序接種脊髓灰質炎、白喉、百日咳、破傷風、b型流感嗜血桿菌疫苗的兒童與未按照程序接種部分或全部上述疫苗的兒童比較，在濕疹發病率上差異并無統計學意義。本組資料顯示，濕疹嬰幼兒在外用激素類藥物期間，避開濕疹部位可以按免疫程序接種疫苗。

免疫功能是接種減毒活疫苗的直接影響因素，通過297例特殊狀態兒童總結：對于復雜型先天性心臟疾病、遺傳代謝性疾病等可能合并免疫缺陷的兒童，血液腫瘤疾病兒童以及反復感染、多部位感染、罕見細菌感染的兒童，免疫功能篩查是必要的。由于免疫球蛋白和血漿等血液制品含有來自供體的血液抗體，可能會抑制機體對麻腮風、水痘減毒活疫苗的反應[8]，需要根據輸注血液制品劑量和時間，決定暫緩麻腮風、水痘減毒活疫苗接種的時間。

有研究表明，全細胞百白破疫苗及麻腮風疫苗會增加熱性驚厥的風險，其發作可能與疫苗接種引起的發熱相關，接種疫苗后出現的熱性驚厥預后與非疫苗相關熱性驚厥相似[9]。研究顯示遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥兒童，SCN1A基因突變陽性組比SCN1A基因突變陰性組更易發生疫苗接種后驚厥，而SCN1A基因突變陽性組驚厥的發生與發熱有關[10]。本組資料顯示單純性熱性驚厥兒童疫苗接種疫苗后，僅3.1%(1/32)出現發熱，對于有熱性驚厥病史的兒童，建議接種疫苗后密切關注體溫情況，積極處理發熱，接種后體溫超過38.0 ℃，及時服用退熱藥治療。

鑒于本中心特需人群接種門診開設時間比較短，一些因專科疾病如遺傳代謝病、血液系統疾病、免疫系統疾病等咨詢接種的兒童例數相對較少，本文重點就神經系統疾病、心血管疾病展開分析。目前對于特殊健康狀態兒童免疫接種方面的研究較少，本研究數據收集相對詳實，仍然有一定的價值。

通過增強社區衛生服務中心醫護人員、家長對特殊健康狀態兒童，尤其是癲癇、熱性驚厥、先天性心臟病、黃疸和濕疹兒童接種疫苗的信心，能更好地提高這類兒童疫苗的覆蓋率，使他們更及時的得到疫苗的保護。