2016—2020年四川省直接產科原因死亡孕產婦病例分析

彭鳴明 帥志容 李彥霖 何琳坤 陳詩琪 陳燕彬 何丹

孕產婦死亡(maternal mortality，MM)，依據國際疾病分類(ICD-10)，定義為處在妊娠期或妊娠終止后42 d之內的婦女，不論妊娠期長短和受孕部位，由任何與妊娠或妊娠處理有關的或由此而加重了的原因導致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因導致的死亡[1]。孕產婦死亡的醫學原因可分為直接和間接產科死亡，本文重點通過對“十三五”期間四川省完成省級孕產婦死亡評審且死亡原因為直接產科原因的病例進行回顧性分析，從而發現孕產期保健、醫療診治等方面存在的問題，總結經驗教訓，為進一步降低直接產科原因死亡率提供參考依據。

資料與方法

1.資料：收集2016—2020年四川省完成省級孕產婦死亡評審，且為直接產科原因死亡的188例孕產婦死亡病例。

2.方法：

(1)評審流程。按照《四川省孕產婦死亡評審工作規范》要求，凡是在四川省內的四川戶籍或外省戶籍孕產婦死亡病例均應開展死亡調查和評審。醫療機構在孕產婦死亡發生后72 h內組織死亡個案討論；縣級衛生健康行政部門在轄區發生孕產婦死亡后2周內、市級衛生健康行政部門在轄區發生孕產婦死亡后1月內組織完成死亡評審，市級完成孕產婦死亡評審后將死亡調查報告、孕產婦死亡信息表、縣市級評審結論及報告、復印的原始病歷等資料上報省級衛生健康行政部門，省級每半年組織一次死亡評審，同時對下級評審情況進行評價。

(2)評審內容。各級評審依據國際疾病分類(ICD-10)對孕產婦死亡疾病進行診斷和分類，確定根本死因和可避免性，并按照世界衛生組織推薦的十二表格評審方法，從3個環節(個人家庭及居民團體、醫療保健系統、衛生行政和社會其他相關部門)、4個方面(知識技能、態度、資源、管理系統)全面分析每例孕產婦死亡過程中存在的各種問題，對發現的問題提出具體的干預措施建議。

(3)死亡評審資料分析。本次研究主要是回顧分析死因為直接產科原因即妊娠期、分娩中和產后的產科并發癥，如流產、異位妊娠、產后出血、妊娠期高血壓疾病和產褥感染等[2]的死亡孕產婦的年齡、分娩方式、產前檢查情況、分娩地點、死亡地點、評審結果等情況。

3.統計分析：采用Excel對數據進行收集與整理，應用SPSS 19.0統計軟件進行χ2檢驗和數據處理分析，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

表1 2016—2020年全國及四川省孕產婦死亡率

2.一般情況：188例直接產科原因死亡的孕產婦中，從戶口地來看，本地168人，占89.36%；非本地20人，占10.64%。死亡孕產婦中，在戶籍地進行產前檢查、分娩、救治的占大多數。從年齡來看，<18歲2例，占1.06%；18～<35歲115例，占61.17%；≥35歲71例，占37.77%；其中最小16歲、最大46歲，平均(31.38±7.16)歲。從計劃生育角度來看，計劃內妊娠109例，占57.98%；計劃外妊娠79例，占42.02%。從妊娠次數來看，≥2次有137例，占72.87%；1次為51例，占27.13%，直接產科原因死亡孕產婦中妊娠2次及以上比例較高。見表2。

表2 2016—2020年188例直接產科原因死亡孕產婦一般情況

3.接受醫療保健服務及死亡相關情況：從死亡時間來看，未分娩41例，占21.81%；已分娩147例，占78.19%。已分娩的147例死亡孕產婦中，產前檢查5次及以上64例，占43.53%；產前檢查次數不足5次有83例，占56.46%，孕期保健有待加強。188例直接產科原因死亡的孕產婦中，從死亡地點來看，醫療機構死亡152例，占80.85%；途中死亡17例，占9.04%；家中死亡19例，占10.11%。152例在醫療機構死亡的孕產婦中，按機構行政級別劃分，省(市)級醫院57例，占37.5%；區縣級醫院90例，占59.21%；鄉鎮級醫院5例，占3.29%。按機構類型劃分，綜合性醫院116例，占76.32%；婦幼保健院14例，占9.21%；中醫院6例，占3.95%；鄉鎮衛生院5例，占3.29%；?？漆t院1例，占0.66%；民營醫院10例，占6.58%?？梢娭苯赢a科原因死亡孕產婦死亡地主要分布在區縣級醫院，以綜合性醫院為主。見表3。

表3 2016—2020年188例直接產科原因死亡孕產婦死亡地點分布情況[(例，%)]

4.主要死因構成：

(1)評審結果。188例直接產科原因死亡孕產婦中，省級評審結果顯示可避免死亡173例，占92.02%；不可避免死亡15例，占7.98%。見表4。

表4 2016—2020年188例直接產科原因死亡孕產婦評審結果[(例，%)]

(2)具體死因。在直接產科原因孕產婦死亡的188例病例中，前三位死因為產科出血125例(主要包括：產后宮縮乏力、異位妊娠、胎盤因素、子宮破裂、軟產道損傷等)、妊高癥33例、羊水栓塞15例，分別占66.49%、17.55%、7.98%。見表5。

表5 2016—2020年188例直接產科原因死亡孕產婦分類和構成比[(例，%)]

(3)影響因素。在173例可避免死亡孕產婦中，首位影響因素主要是以縣(區)級醫療保健人員的知識技能問題，共68例，占39.31%；其次為個人、家庭、居民團體的知識技能問題，共33例，占19.08%。見表6。

表6 2016—2020年173例孕產婦可避免死亡首位影響因素構成情況[例(%)]

討論

2016—2020年四川省孕產婦死亡率呈逐年下降的趨勢，從2016年的20.28/10萬下降至2020年的16.84/10萬，下降幅度為16.96%，且從2017年起連續4年低于全國平均水平，但與國內發達地區北京(2019年4.12/10萬)、上海(2019年3.51/10萬)[4-5]等地相比，四川省的孕產婦死亡率依然較高，這可能與四川省人口眾多，區域發展不平衡有關。本研究重點對2016—2020年188例四川省直接產科原死亡孕產婦進行分析，其構成比下降明顯。

1.主要直接產科原因的特點：

(1)產科出血為首位死亡原因。四川省直接產科原因中以產科出血為首位死亡原因，這與2019 年全國孕產婦第一位死因為產科出血一致[6]，說明產科出血仍然是威脅孕產婦生命的主要原因。2016—2020年，四川省產科出血占直接產科原因的66.49%，但在北京、上海等地區產科出血的比例已下降到極低水平(2019 年均為0)[6]。省級評審得出，大部分產科出血發生在區縣級醫療機構，存在縣級醫療處理不及時的情況，而產科出血救治能力不足是主要問題。具體表現在基層醫療機構產科出血風險防控意識不夠，未制定產科出血防治預案，醫務人員產科出血防治知識技能較弱，產科出血量估計不足，宮縮劑使用不規范、救治不及時、措施不力。近年來剖產率迅速上升，前次剖宮產再次妊娠帶來近期及遠期合并癥和并發癥增多，使前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等產科出血風險大大增加[7]。邊遠及民族地區血源不足，醫療機構預防和早期識別產科出血能力更是不足，四川省有67個民族地區，加上受經濟文化落后、宗教信仰、交通不便、當地風俗習慣等社會因素影響[8]，在面對危及生命的產科出血時，仍不能及時行子宮切除術，從而導致孕產婦死亡。但產科出血仍是可控因素，隨著國家經濟和科學技術的不斷發展進步，人民生活質量的逐步提高，醫療服務質量的持續改善和健康保健意識的不斷增強，產科出血的發生或死亡必將逐漸減少,最后由一些不可避免的死因所取代[9]。

(2)妊高癥是孕產婦死亡的重要死因。研究發現，2016—2020年，妊高癥占直接產科原因的17.55%，為四川省直接產科原因死因第二位。從省級評審結果來看，妊高癥在早期容易被忽視，部分基層醫療衛生機構產前檢查不規范，孕期血壓監測不到位，妊娠風險篩查不認真，未及時早期識別和干預妊娠期高血壓，導致孕產婦危重癥發生。其次醫療衛生機構對重度子癇前期、子癇等危重癥救治不規范，也是發生妊高癥的主要原因。四川省甘孜州、阿壩州大多數地區海拔較高為高原地區，空氣稀薄，低氧也是誘發孕婦患有妊高癥的重要原因[10]，另外高原地區人群多食用腌臘制品、高鹽高脂食物，新鮮的蔬菜水果食用較少，加上冬季過長，溫差較大，且交通不便、自我保健意識較差，未規范產檢等原因，故妊高癥、子癇的發病率較平原地區大幅增高[11]。所以妊高癥的早期識別、早期干預、健康宣教尤為重要，孕婦規律產檢、健康飲食也是降低妊高癥發生的因素之一。

2.針對評審中發現的問題提出相關建議：

(1)規范做好孕產期保健服務。評審發現，在已分娩的147例直接產科原因死亡孕產婦病例中，產前檢查次數不足5次的有83例，占56.46%，說明孕期保健有待進一步加強，群眾的認知有待提高。建議一方面基層醫療機構要加強孕情發現和孕產婦隨訪管理工作，依托網格化社會治理機制，健全完善孕情“早發現、早報告”工作機制，探索建立社區、鄉鎮孕情第一時間發現、動員孕期保健獎懲激勵工作舉措，同時加強流動孕產婦的管理，做到“轉介、接收均有人”，各醫療保健機構要負責登記本機構發現的流動人口、未建冊孕婦信息，及時納入轄區管理，避免失管、漏管發生，確保服務的連續性和規范性；婦幼保健機構要主動與基層醫療機構定期對接，及時掌握轄區內孕產婦信息及管理情況，做好轄區高危孕產婦管理，做到專人管理、動態監測；探索建設孕產婦個案信息系統，全面掌握孕產婦孕產期狀況，實時給予指導。一方面衛生行政部門和醫療機構要大力開展健康教育宣傳，利用孕婦學校、公眾號、微課、講座、義診、健康主題日等活動，引導群眾建立規范產前檢查的健康意識，針對民族地區，可編制具有民族特色的宣教資料，采取民族地區群眾容易接受的宣傳方式，從而提高就醫依從性，使孕產婦增強保健意識，成為自己健康的第一守護人[12]。另一方面重視孕產期保健服務質量控制，進一步規范各級助產機構妊娠風險篩查和評估工作，加強高危孕產婦專案管理，通過質控查找工作中的薄弱環節，提出有針對性的建議和措施，切實提高孕產期保健服務質量。

(2)提高危重救治能力?？h級醫療機構的知識技能問題仍然是影響直接產科原因死亡孕產婦的主要原因，尤其是部分綜合醫院還存在“孕產婦只是產科的事”的思想，團隊協作能力較薄弱。因此建議一是各地要根據孕產婦死亡評審中發現的問題，舉辦有針對性的產科適宜技術培訓，結合疫情防控開展產科急救演練，采用“線上+線下”、“理論+操作”的形式，擴大培訓覆蓋面和知識面，讓基層醫務人員能同步接受規范化培訓，提升基層醫療機構醫務人員的知識技能水平和團隊協作能力。二是結合當地實際，梳理危重孕產婦救治制度和機制，完善救治流程，增強團隊協作意識，加強危重孕產婦轉診管理。四川省建立了以8家省級危重孕產婦救治中心為龍頭的省、市、縣三級危重孕產婦救治中心，在危重孕產婦救治和轉會診的過程中，要充分發揮各級救治中心作用，建立“上下聯動”、“以一帶多”的救治模式，暢通各級危重孕產婦綠色通道。三是綜合醫院要轉變觀念，加大母嬰安全保障力度，設立由分管院長具體負責的產科安全管理辦公室，明確專人負責院內外協調，定期開展產科質量評價等工作，建立院內危重孕產婦多學科救治制度，提高綜合救治能力。四是民族地區要加強產科用血保障，科學規劃輸血科或血庫的設置和建設，院內常規備血，減少產科出血死亡的發生。

綜上所述，四川省在“十三五”期間在降低孕產婦死亡率方面取得了較好的成效，直接產科原因死亡孕產婦比例也在逐年降低，且直接產科原因在一定程度上是可控的，在此基礎上，定政策、建機制、抓培訓、重質量、強宣傳，每一方面都要落實到位，政府部門、醫療機構、婦幼保健機構、個人等多管齊下、精準發力，相信四川省在控制孕產婦死亡率上還將取得顯著成績，為“十四五”的母嬰安全保障打下堅實的基礎。