功能性胃腸病的心身健康管理

孫雪，曹素艷，劉潔，董凡

北京醫院，a 全科醫學科及特需醫療部，b 健康管理中心 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院;北京 100730

功能性胃腸病是一組常見的消化系統疾病。根據2016年羅馬Ⅳ標準，功能性胃腸病(FGIDs)被認為是一組腸-腦互動異常的心身疾病，引起惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘及排便困難等消化系統癥狀，而未發現器質性病變或不能用器質性疾病解釋。可能的機制有腸道菌群失調、黏膜免疫功能受損、內臟高敏感、中樞神經系統對腸道信號的調控異常等[1]。常見FGIDs包括食管疾病、功能性消化不良(FD)、腸易激綜合征(IBS)等。

在美國，FGIDs引起的腹痛常見于功能性消化不良、以便秘或腹瀉為主的IBS和功能性腹痛綜合征，人群中接近1/4者存在上述問題。在北美，接近20%的成人存在消化不良癥狀，10%～15%存在IBS的癥狀[2]。我國的社區調查發現，功能性腸病(FBDs)患病率為41.6%(羅馬Ⅲ標準)，男女比例相當，而女性的功能性便秘的患病率略高于男性(62.1%比58.5%)。進一步的logistic回歸分析發現，臨床共病、焦慮或抑郁、生活事件壓力等是FBDs的獨立危險因素[3]，機制上可能與女性的腸道免疫激活相關[4]。

不同于常見的器質性疾病，因胃腸道問題尋求醫療幫助的患者容易合并情感障礙，比如意大利初級保健機構的一項研究發現，1 641例因胃腸道疾病于門診就診的患者中，84.1%存在焦慮狀態，67%表現出特質性焦慮，27%存在抑郁障礙[5]。從心理學角度分析，常規狀態下人類表達訴求的主要方式是情感和言語，當情緒體驗的自我感受、言語表達方面存在嚴重缺陷時，不能正確認識和區別情緒和軀體感受，不能及時宣泄情緒，導致心理問題軀體化，出現軀體不適長期存在及過分關注，也稱為述情障礙，是心身疾病的核心特征之一。FGIDs患者表現出胃腸道癥狀的同時并存心理社會癥狀，比如壓力、焦慮和抑郁。相反，心理活動和社會心理因素也可以影響內臟敏感性，進而影響胃腸道癥狀[6]。因此，對于沒有明確結構病變基礎的FGIDs來說，羅馬Ⅳ診斷標準中推薦從生物-心理-社會模式去理解、分析和治療FGIDs。本文綜述了從心身健康管理角度為FGIDs患者開出的五大健康處方，即藥物、運動、飲食、心理(含睡眠)和行為(戒煙限酒)。

1 藥物

藥物治療通過改善排便習慣、促進胃腸動力、調節胃腸道菌群、調控胃腸道神經等機制來緩解臨床癥狀。以常見的疼痛和腹瀉為例。

1.1 疼痛 疼痛是FGIDs的核心癥狀，由中樞或外周致敏，包括由食管高敏感引起的胸痛(包括功能性胸痛、功能性燒心、反流高敏感)，由內臟高敏感、中樞對痛覺處理異常、腸道動力異常和精神心理因素共同參與的IBS腹痛，由心理社會因素和中樞對痛覺處理異常引起的中樞介導的腹痛綜合征。治療上需要修復中樞對疼痛的異常處理，改善內臟高敏感性，調節胃腸道動力和治療精神心理共病等。常規用藥包括解痙藥和阿片類鎮痛藥。

1.2 腹瀉 腹瀉是FGIDs的另一種常見癥狀，包括IBS、功能性腹瀉、胃-結腸反射亢進。藥物治療包括解痙止痛，腹瀉嚴重者可予止瀉(活性炭、鞣酸蛋白、次碳酸鉍、思密達)、腸道微生態藥物、腸黏膜保護劑、適量短期抗生素等。

解痙止痛類藥物是治療慢性腹瀉型FGIDs的主要藥物，用于調節腸道動力、減少胃腸道的分泌功能。比如曲美布汀可調節胃腸道的高動力狀態，抑制平滑肌收縮；匹維溴銨可選擇性抑制胃腸道平滑肌細胞鈣離子內流，用于胃腸道解痙、緩解相關疼痛；復方枸櫞酸阿爾維林與M受體拮抗劑抑制平滑肌收縮，增加順應性，改善胃腸脹氣和疼痛[7]。對于IBS腹瀉的治療，可應用抗生素和益生菌，以抑制腸道炎癥反應和腸道內過度生長的細菌[8]，共同減輕IBS患者的不適癥狀。利福昔明作為非氨基糖苷類抗生素，在腸道濃度高，可改善腸道轉運及調節腸道菌群來減輕IBS患者腹脹、腹痛等癥狀。另外，糞便移植療法通過重建腸道菌群而改善菌群失衡問題，也能夠改善IBS和慢性便秘等癥狀。

2 運動

眾所周知運動對人類健康具有有益影響，尤其是對肌肉骨骼和心血管系統方面，因此在公共衛生政策和宣傳中，鼓勵和促進鍛煉是重要的內容之一。在澳大利亞國家健康調查中發現，校正其他因素后，FD與低運動水平相關，比如FD患者步行更少，運動頻率更低[9]。相關證據表明，體力活動少與IBS癥狀相關[10]，適當運動對IBS等FGIDs患者的健康有益[11]，但劇烈運動的安全性和獲益有待商榷，因為隨著運動強度的增加和持續時間的延長，機體將出現腸道損傷、腸道黏膜通透性增加、內毒素血癥風險提高、胃排空障礙、小腸轉運減慢和吸收不良等情況，被稱為運動性胃腸道綜合征。另外，在腹腔內壓力增加的運動中，如舉重和騎車，在這些劇烈的運動后，食管下括約肌松弛，可引起胃和食管之間產生壓力梯度，進而導致胃食管反流病。相關的機制是由于在體育鍛煉中，交感神經系統興奮，內臟器官的部分血液將重新分配至工作的肌肉中。隨著運動持續時間延長、強度增加，內臟血流量可以降低80%甚至更多。內臟血流量的嚴重減少引起胃腸道缺血，胃腸道缺血合并迷走神經活動減少，可能觸發胃腸道運動異常和胃腸道吸收功能的變化。而這些由體育鍛煉引起的胃腸道癥狀，可以通過降低運動強度、預防脫水和避免攝入高滲液體來預防[12]。目前認為，規律、中等強度的運動對胃腸道疾病具有改善作用，比如反流性食管炎、消化性潰瘍、膽石癥、便秘和炎癥性腸病。另外在回顧性研究發現，每周≥30 min、規律的體育鍛煉對胃食管反流具有顯著的保護作用[11]。針對日本大學生群體的相關研究提示參加團隊鍛煉或與朋友共同鍛煉可減少FD[12]。

3 飲食

通過自我報告反饋，84%的IBS患者至少存在一種與食物相關的癥狀，其中70%與攝入碳水化合物不完全相關，較常見的是與攝入乳制品相關(49%)，其次是黃豆或扁豆(36%)、蘋果(28%)、面粉(24%)等。因攝入富含生物胺的食物引起胃腸道癥狀的占58%，包括葡萄酒或啤酒(31%)，意大利臘腸(22%)和奶酪(20%)。另外，牛奶、葡萄酒和豬肉等能夠釋放組胺的食物也會引起IBS患者相應的胃腸道癥狀[13]。在我國的IBS患者中，乳糖酶缺乏或乳糖不耐受發生率較高，攝入乳制品可誘發或加重IBS的表現。另外，IBS患者攝入果聚糖后，能快速誘發腹部絞痛、脹氣等消化道癥狀。這是因為果聚糖比葡萄糖更容易增加餐后胃內壓[14]。

飲食干預可作為IBS患者自我管理的一種辦法，比如低可發酵低聚糖、二糖、單糖、多元醇(FODMAPs)飲食，為IBS癥狀控制提供了一種基于證據的飲食管理方法[15]。相關研究表明，高FODMAPs飲食能增加小腸水分、增加結腸中氣體產生，易導致腹脹、排氣增多、排便習慣改變等[16]。低FODMAPs飲食可改善IBS患者的腹瀉、腹脹、腹痛、疲乏、惡心以及對自身腸道癥狀的滿意度，但對便秘改善不明顯[17]，可能是由于低FODMAPs飲食中纖維素攝入較少有關。同時，為了避免對飲食過度限制帶來的營養不良和菌群失調風險，低FODMAPs飲食需要專業的醫師或營養師來制訂方案，可參考《澳大利亞健康飲食指南》，確保5個核心組的食物(乳制品、肉類和肉類替代品、水果、蔬菜和豆類、谷物)的攝入，以確保患者的最佳營養狀態[18]。

功能性消化不良癥狀與不健康飲食習慣的相關性明顯，比如進食不規律、外出就餐、高脂高糖飲食和攝入咖啡等，因此在FD患者的飲食管理中推薦規律的進餐時間、進餐頻率和每次少量進餐[19]。其中，攝入高脂肪食物比攝入高碳水化合物食物更容易出現惡心、腹痛等消化道不適，因為脂肪通過增加膽囊收縮素等胃腸道激素的敏感性，減慢胃排空，改變迷走反射等機制，進而引起消化不良癥狀。攝入咖啡與FD癥狀相關，而酒精與FD癥狀的相關性尚不明確[20]。另外，FD患者進食辛辣和腌制的食物，比如臘腸、醬、醋、茶、鹽、紅辣椒、通心粉等后往往消化不良癥狀加重，而蘋果、大米、冰糖、蜂蜜等食物有助于緩解不適[21]。另一項我國的回顧性研究發現，FD患者的小麥面包消費頻率高于平均水平，這些富含麩質的食物容易引起早飽癥狀[22]。對于噯氣患者，傳統的飲食習慣調整同樣被推薦，包括避免吮吸糖果和嚼口香糖，建議緩慢進食，鼓勵小口進餐，減少碳酸飲料[23]。功能性便秘(FC)方面，高纖維飲食可以增加糞便體積，減少轉運時間。纖維攝入量減少，排便頻率相應降低。保證纖維攝入(20～30 g/d)和足量水分攝入，有助于緩解便秘。相關研究發現，水稻和豆類的攝入與FC呈負相關，比如在傳統的日式飲食中，攝入大米、味噌、大豆較多，攝入面包和糖果較少，FC的患病率明顯降低[24]。

4 心理(含睡眠)

FGIDs與心理因素相互影響。從生物-心理-社會模式的角度來看，社會心理因素可以影響生理功能，引起腹部癥狀。例如，對部分處于新型冠狀病毒肺炎抗疫一線的醫護人員調查中發現，FGIDs相關癥狀的發生率高達83.2%，除了食欲差和進食不規律外，主要考慮為疫情的急性應激下，由防護物資缺乏、防護服厚重等帶來的環境壓力，擔心自己被感染的精神壓力等，醫護人員出現焦慮、恐懼、無助、憤怒等心理障礙以及睡眠障礙，導致內臟軀體神經敏感性改變，表現為腹痛、食物反流、惡心、腹瀉等癥狀[25]。而社會支持的增加可提高醫務人員的自我效能和睡眠質量，減少焦慮和壓力[26]。焦慮、抑郁等情緒變化通過影響內臟敏感性等機制，引起腹部不適。而出現腹部不適也容易加重焦慮抑郁。

針對FGIDs的心理社會管理策略中，首先要與患者建立信任的治療性的醫患關系。成功治療策略的執行需要有效的溝通技巧，以提高患者的接受度和依從性，并優化醫患關系[27]。其次，酌情采取藥物治療，如抗焦慮、抑郁等。目前常用的抗焦慮、抗抑郁藥物包括三環類抗抑郁藥(TCAs)、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)等。同時，要注意藥物選擇的個體化。比如，對于以腹痛為主要癥狀者，可選用TCAs；腹瀉型IBS首選TCAs，便秘型IBS宜選擇SSRI增加胃腸蠕動改善癥狀。

同時，為了避免與某些藥理學治療方式(如抗精神病藥)有關的污名，羅馬基金會在2018年工作組報告中還引入了“神經調節劑”這一名詞[27]，目的是為更多關注與治療有關的神經學相互作用，而非針對精神類疾病。神經調節劑可以減少腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，改善社會功能和生活質量。提高治療效果，也避免了傳統鎮痛藥物的使用[28]。神經調節劑包括周圍神經調節劑和中樞神經調節劑。周圍神經調節劑包括抗痙攣藥通過抗膽堿能緩解內臟平滑肌痙攣、鳥苷酸環化酶C受體激動劑用于內臟止痛、外周阿片受體激動劑/拮抗劑改善腹瀉、5-羥色胺受體激動劑/拮抗劑調節腸腦相互作用障礙、δ配體制劑阻斷神經元電壓敏感鈣通道。中樞神經調節劑包括TCAs、SNRI、氨基酮類、SSRI、四環類抗抑郁藥、非典型抗精神病藥、非苯二氮類抗焦慮藥等。其中TCAs通過中樞、外周鎮痛及調節胃腸動力、改善焦慮抑郁心境等，常用藥為阿米替林、丙咪嗪和多塞平等。多數研究對象為IBS，Meta分析提示TCAs在減輕疼痛方面具有積極作用，由于TCAs對心臟快速鈉通道具有影響，存在促心律失常風險，包括QT間期延長、左束支傳導阻滯等，應避免在心肌梗死的患者中應用。SNRI中以文拉法辛和度洛西汀為代表，能夠改善胃容受性，降低結腸對刺激的敏感性，具有軀體鎮痛效果，度洛西汀的使用范圍為30～90 mg/d，而低劑量的文拉法辛在抑制低劑量NA重攝取方面需要至少225 mg/d。氨基酮類藥物缺少正式的證據，只在疲勞、嗜睡作為主要癥狀合并FGIDs時的補充治療。SSRI通過選擇性抑制5-羥色胺再攝取達到鎮痛、促進胃腸動力的作用，也有中樞鎮痛效果，常用藥為帕羅西汀和西酞普蘭等。因為沒有去甲腎上腺素的作用，因此當單純腹痛時，不推薦使用。當臨床癥狀明顯，可用于治療共病焦慮、抑郁和心理困擾。四環類抗抑郁藥中米氮平適用于FD合并餐后不適綜合征或慢性惡心/嘔吐綜合征合并體重減輕，也可以改善睡眠障礙。非典型抗精神病藥可用于難治性FGIDs，如奧氮平、喹硫平。阿扎哌隆類屬于非苯二氮類抗焦慮藥，具有中樞和外周神經調節劑的能力，在有早飽、飽腹感和惡心占主導地位時可考慮[28]。

睡眠與FGIDs關系緊密。長期的睡眠障礙會導致內臟軀體神經敏感性改變，從而表現為腹痛、反流、惡心、便秘、腹瀉等消化道癥狀。而反復的胃腸道癥狀又會反過來影響睡眠，導致入睡困難，睡眠中斷等。因此睡眠障礙與FGIDs兩者往往共存。韓國的一項基于人群的隊列研究[29]發現，FGIDs與睡眠障礙存在相關性，FD患者睡眠障礙發病率25.8%，IBS患者13.5%，而在FD和IBS重疊時睡眠障礙更為明顯，為36%。另一項研究顯示，FGIDs患者中66.1%存在睡眠異常(羅馬Ⅲ標準)，其中以睡眠時間減少為主(占48.3%)，且睡眠障礙越嚴重，罹患抑郁的風險增加。FGIDs合并睡眠異常可表現為胸痛、上腹痛綜合征和IBS等[30]。診斷方面，目前較常用的評估睡眠質量的方法是匹茲堡睡眠質量評估量表，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7個成分，當PSQI≥8分，提示存在睡眠障礙。

治療上，FGIDs中的睡眠障礙受其本身癥狀和患者精神心理狀態影響，因此治療需改善消化道癥狀，同時緩解其精神狀態。在獲得患者信任的基礎上，與其建立良好的醫患關系，讓患者認識到FGIDs、睡眠障礙與焦慮、抑郁之間的關系，可通過應用抗焦慮、抑郁藥物來治療睡眠障礙，同時改善FGIDs癥狀。比如對FD患者應用阿米替林后能夠改善FD癥狀的同時改善其睡眠質量[31]。另外可采用行為治療等成本低且安全的心理干預療法。如認知-行為療法、心理動力療法、內臟定向催眠療法、思維療法及放松療法等，引導腸道功能的正常化來改善胃腸道癥狀。

5 行為(戒煙限酒)

世界衛生組織的研究報告顯示，行為和生活方式是影響人類健康和壽命的最重要因素。行為與器質性疾病的相關性研究更多，與FGIDs的相關研究數量有限。

有研究發現，既往吸煙與目前吸煙均與功能性腹痛相關，其中既往吸煙者更容易發生功能性腹脹、功能性便秘。適度飲酒可減少功能性腹痛、功能性便秘和功能性腹瀉等FGIDs癥狀[32]。綜合多個國家的系統回顧研究發現，吸煙者相比于從未吸煙者，FD的發生風險增加50%。在人群健康篩查項目中，吸煙與IBS的相關性不明顯。適度飲酒與FGIDs無明確相關性。過量飲酒會導致FGIDs癥狀的進展和加重，尤其是FD。文獻中的過量飲酒定義為每周超過6個單位酒精當量[33]，適量飲酒不會影響消化不良癥狀的發生或嚴重程度。

6 小結

FGIDs的心身健康管理，十分契合于全科醫學以人為中心的主旨、生物-心理-社會的管理模式。從心身健康管理角度為患者提供五大健康處方，即應用常規藥物改善疼痛、腹瀉等消化系統癥狀；提倡運動要規律、中等強度，避免長時間和高強度；結合疾病癥狀，進行飲食干預和調整；分析心理狀態和社會因素，建立信任的醫患關系，通過抗焦慮、抗抑郁藥物等治療方法，幫助患者改善精神狀態、提高睡眠質量；鼓勵患者戒煙限酒。希望能幫助年輕醫生在臨床診療FGIDs過程中，心身管理更全面，改善癥狀更有效。