胰腺癌免疫治療的現狀與進展

吳白駿 , 胡朝全

(1. 貴州醫科大學 臨床醫學院, 貴州 貴陽, 550000;2. 貴州醫科大學附屬醫院 肝膽外科, 貴州 貴陽, 550000)

胰腺癌是一種高度惡性的腫瘤，發病率高、早期癥狀隱匿、診斷困難且缺乏特異性，初診時腫瘤多已為晚期[1]。目前，胰腺癌的治療方式仍是以手術為主的綜合治療，但手術切除率低，術后易出現復發和轉移，且對放化療欠敏感，5年生存率極低。FOLFIRINOX化療方案雖有一定療效，但腫瘤對其應答率不高，毒副反應較大，且對化療者體質要求也較高[2-3]。人們對胰腺癌分子發病機制進一步研究后發現，胰腺癌中存在針對機體抗腫瘤機制的免疫耐受及免疫逃逸，因此能夠在刺激和動員人體免疫系統的基礎上增強腫瘤微環境的抗腫瘤能力。較為常用的免疫治療包括免疫檢查點抑制劑、腫瘤疫苗、過繼性細胞免疫治療(ACT)、溶瘤病毒療法(OVs)等，本研究對胰腺癌免疫治療及聯合其他治療方式的進展進行綜述，以期為胰腺癌的治療提供參考。

1 免疫治療

1.1 免疫檢查點抑制劑(ICIs)

目前，較為常用的免疫檢查點分子包括細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4(CTLA-4)和程序性細胞死亡蛋白1及其配體1(PD-1/PD-L1), CTLA-4是一種抑制性受體，通過競爭性抑制B7配體與CD-28的結合來參與免疫反應的負調節，調節T細胞激活的初始階段并抑制免疫過度激活; PD-1蛋白是另一種T細胞共抑制受體，具有比CTLA-4更顯著的生物學功能，能與PD-L1和PD-L2配體結合，誘導T細胞的凋亡，抑制外周組織中的T細胞活性，減弱T細胞對腫瘤的殺傷能力[4-5]。自2000年抗CTLA-4單克隆抗體Ipilimumab和2006年抗PD-1單克隆抗體Nivolumab的首次臨床試驗開始以來，美國食品和藥物管理局(FDA)已經批準了多種單克隆抗體(CTLA-4、PD-1、PD-L1)來治療各種類型的癌癥[6], 尤其是治療肺癌、黑色素瘤[7-8]，并取得了不錯的成效。

盡管免疫治療在某些腫瘤中表現出良好的療效，但單一療法并未改善胰腺癌患者的生存預后[9-10]。一項針對CTLA-4單克隆抗體Ipilimumab的Ⅱ期研究[11]顯示, 27例局部晚期或轉移性胰腺腺癌患者的存活率并未顯著提高，盡管1例患者在治療1個周期后出現延遲性部分緩解，但其他針對PD-1單克隆抗體的早期臨床試驗中(Pembrolizumab和Nivolumab), 僅采用單一療法治療胰腺癌未取得效果[12-13]。因此，免疫檢查點抑制劑聯合化療藥物作為胰腺癌治療的替代選擇越來越受到研究者的關注。與常規化療藥物的組合是基于化學療法的潛在促免疫原作用，能夠通過增加腫瘤抗原的釋放和在細胞快速死亡時誘導炎癥環境而發揮作用。目前，研究[14]證明, CTLA-4抑制劑Ipilimumab聯合吉西他濱治療安全。Tremelimumab聯合吉西他濱結果顯示，患者對其毒副反應可耐受，中位生存期可達7.4個月[15]。另外, PD-1抑制劑Pembrolizumab聯合吉西他濱和白蛋白結合型紫杉醇的反應率在轉移性胰腺癌中也有一定提高，中位無進展生存期 (PFS) 和總生存期 (OS) 分別為 9.1和15.0個月[16]。上述研究可以看出，免疫檢查點抑制劑與其他化療方案聯合可以提高胰腺癌患者生存獲益，治療方案的合理優化可能成為未來研究的重點。

此外，較少部分胰腺癌屬于林奇綜合征(LS)相關癌癥范疇，是以微衛星不穩定性(MSI)為特征。由于Lynch綜合征患者在編碼DNA錯配修復(MMR)基因時存在種系突變或轉錄失活，使得MSI腫瘤含有比具有完整DNA錯配修復系統的腫瘤多10～100倍的基因突變[17]。這些基因突變的積累誘導更高的新抗原負荷，從而促進了T細胞活化，使得MSI腫瘤更易受免疫治療的影響[18]。然而，由于檢測方式及患者選擇的不同，在大容量的數據中，也只有較低比例的胰腺癌患者表現為微衛星高度不穩定基因型(MSI-H)和錯配修復缺陷表型(dMMR)[19-20]。2017年5月, FDA批準了抗PD-1單克隆抗體Pembrolizumab用于治療患有不可切除或轉移性微衛星高度不穩定性(MSI-H)或錯配修復缺陷(dMMR)實體瘤的成人和患兒。一項前瞻性研究通過Pembrolizum治療dMMR/MSI-H的轉移性實體瘤患者, 8例轉移性胰腺癌患者中有2例達到完全緩解, 3例部分緩解, 1例病情穩定，疾病控制率為75%, 治療效果良好[18]。另外一項來自Ⅱ期Keynote-158研究[21]也報道了同樣的結果，其中胰腺癌患者的PFS和OS分別為2.1和4.0個月。目前，對晚期和轉移性胰腺癌進行MSI檢測有一定的必要性，雖然美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)指南建議對dMMR/MSI-H不可切除的胰腺癌患者使用PD-1/PD-L1抑制劑作為二線標準，但是使用不同治療策略和免疫治療的聯合方案可能為一部分晚期胰腺癌患者帶來希望。

1.2 腫瘤疫苗

腫瘤治療性疫苗通過主動免疫使得腫瘤特異性T/B細胞擴增，放大或激活腫瘤患者的抗腫瘤免疫反應，在腫瘤免疫治療中發揮重要作用[22-23]。基于疫苗的抗癌免疫療法旨在利用免疫系統的自然能力來識別新抗原并對其作出有效反應。

粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子基因修飾的腫瘤細胞疫苗(GVAX)是一種常被用于評估胰腺癌療效的疫苗，是經由輻照過的表達粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子的同種異體胰腺癌細胞組成的疫苗。早期研究[24]發現, GVAX在促進抗腫瘤免疫方面有著較好的療效。一項IIB期試驗顯示，與化療相比，環磷酰胺/GVAX +表達間皮素(MSLN)的單克隆李斯特菌減毒株(CRS-207)的組合并未提高生存率[25]。相關研究[26-27]顯示, GVAX可誘導PD-L1的表達水平上調，表明免疫檢查點抑制劑聯合疫苗治療可使得腫瘤疫苗激活的免疫細胞免受腫瘤微環境的抑制。一項臨床試驗中, 30例晚期胰腺癌患者分別接受了Ipilimumab聯合GVAX或者Ipilimumab單藥治療, OS無顯著差異[28]。

黏蛋白1(MUC-1)是一種高度糖基化的跨膜蛋白，主要表達于大多數腺上皮細胞的頂端表面[29]。據報道，超過60%的胰腺癌患者中MUC-1表達水平升高，且表達量與腫瘤大小顯著相關。同時, MUC-1高表達的胰腺癌患者的預后較差[30]。一項針對胰腺癌患者使用MUC-1肽的Ⅰ期研究表明其較安全，并且MUC-1能夠增強免疫系統對腫瘤抗原的反應[31]。同時, 1項對10例晚期胰腺癌患者應用MUC-1疫苗的Ⅰ期臨床試驗[32]發現，產生疫苗特異性T細胞應答的患者比無應答患者的OS顯著改善(分別為15.3、3.9個月)。

目前，相關腫瘤疫苗試驗納入患者的人數較少，還需擴大患者數量來進一步評估疫苗的有效性，但研究顯示疫苗治療腫瘤的未來前景較好。胰腺癌患者腫瘤微環境和外周血中因為只存有少量的效應T細胞和自然殺傷(NK)細胞，在腫瘤微環境的作用下，抑制了效應性T細胞的作用，降低了腫瘤疫苗的療效。因此，為了使腫瘤疫苗增強治療相關的腫瘤特異性的免疫反應，將胰腺癌的高度免疫抑制微環境轉化為免疫刺激微環境，必須尋找新的作用機制，設計新的研究思路。

1.3 OVs

溶瘤病毒(T-VEC)是一種基因工程或天然存在的病毒，可以在不傷害正常細胞的情況下選擇性地在癌細胞中復制并特異性殺死癌細胞。OVs包括直接裂解腫瘤細胞和通過激活免疫系統間接消除腫瘤細胞2種機制，即通過特異性裂解腫瘤細胞誘導腫瘤細胞的細胞毒性，并引發抗腫瘤免疫反應[33]。報道[34]顯示，血液惡性腫瘤患者感染病毒后，其血液惡性腫瘤發生了自發緩解。2015年，基于Ⅰ型單純皰疹病毒(HSV-1)基因改造的T-VEC對黑色素瘤有效, FDA批準了T-VEC用于治療黑色素瘤[35]。目前多種病毒已被用于T-VEC療法的研究[36]。同時在胰腺癌中也進行了多項試驗，包括HF10試驗, HF10是一種來自HSV-1 HF菌株的非工程自發突變的T-VEC, 臨床試驗中已明確了HF10對胰腺癌治療的安全性和有效性[37]。在1項T-VEC Ⅰ期試驗[38]中, 6例胰腺癌患者術中探查到的腫瘤不能切除，于術中、術后第1天及術后第2天向瘤體內注射T-VEC，發現對部分患者產生了作用，且發現腫瘤內有較多的CD4+T細胞和CD8+T細胞浸潤，表明HF10的感染刺激了宿主的免疫系統，展現出一定的治療潛力，臨床試驗中未觀察到明顯的毒副反應。HIROOKA Y等[37]對10例不可切除的局部進展期胰腺癌患者瘤內注射HF10, 并聯合厄洛替尼和吉西他濱治療，結果顯示，其較單獨使用HF10具有更強的抗腫瘤作用，在完成治療的9例受試者中, 3例患者部分緩解, 4例患者病情穩定，總有效率為78%, 雖然部分患者出現了骨髓抑制和間質性肺炎副反應，但實現了15.5個月的中位總生存期(mOS)。前期臨床研究[39]顯示, T-VEC聯合免疫檢查點抑制劑有協同作用，為實體瘤的治療提供了新方向。與免疫細胞浸潤少的腫瘤相比，腫瘤微環境中免疫細胞浸潤豐富的“熱”腫瘤微環境更容易對免疫檢查點抑制劑產生反應[40], 正是由于OVs誘導的免疫反應促進了細胞因子的分泌和CD8+T細胞的募集而使腫瘤“變熱”，免疫檢查點抑制劑的療效得到了提高[41]。研究[42]也證明, T-VEC聯合抗PD-1抑制劑Pembrolizumab改變了腫瘤微環境，并增加了細胞毒性CD8+T細胞的浸潤，這些發現表明, T-VEC療法可以通過改變腫瘤微環境的免疫狀態提高免疫檢查點抑制劑的治療效果，也為將來胰腺癌的治療方向研究提供了一種有效的途徑。

1.4 ACT

ACT是將自身或者同種異體免疫效應細胞體外擴增和/或激活再輸注，以期增加免疫原性及免疫反應性。嵌合抗原受體T細胞療法(CAR-T)是臨床試驗中最常用的1種ACT, 其是從患者外周血中分離出的淋巴細胞T細胞，通過基因載體將腫瘤抗原特異性CAR基因轉導入T細胞，生成CAR-T細胞，體外擴增達到一定數量后再靜脈回輸給患者。

MSLN是胰腺導管腺癌(PDAC)中研究最廣泛的CAR-T治療靶點。HE J C等[43]基于piggyBac轉座子的質粒電穿孔技術對MSLN靶向嵌合抗原受體T細胞進行了工程改造，構建了靶點為MSLN的第2代CAR-T, 并在體外實驗中發現，其可以殺死MSLN高表達的胰腺癌細胞，說明MSLN作為CAR-T靶點在胰腺癌治療中的重要性。同時, BEATTY G L等[44]針對轉移性化療耐藥的胰腺導管腺癌的I期試驗也顯示, 6例可評估患者中, 2例(33%)患者有客觀反應, PFS分別為3.8、5.4個月，未出現相關毒副反應。另外，癌胚抗原(CEA)也在胰腺癌中呈高表達，并與 PDAC不良預后顯著相關[45]。CHMIELEWSKI M等[46]研究顯示，接受注射CEA-CAR-T細胞治療的PDAC小鼠模型的胰腺腫瘤直徑均降低到檢測限定值以下，且67%的小鼠腫瘤長期根除。隨后的試驗也發現，注射45 d后，通過皮下移植CEA(+)的纖維肉瘤細胞, CEA-CAR-T細胞仍表現出在腫瘤部位的積累和持久性。目前，針對胰腺癌的CEA-CAR-T療法的臨床試驗(NCT03818165、NCT04037241、NCT02850536、NCT04348643)正在進行中，并且已經取得了可喜的結果。此外，其他靶點的CAR-T治療，如CAR-T-HER2的安全性也已在Ⅰ期試驗(NCT01935843)中得到證實, 11例患者中, 1例獲得4.5個月的部分反應, 5例疾病穩定, PFS為4.8個月[47]。

CAR-T在胰腺癌的治療方面取得了一定的突破，比如將CAR-T與其他細胞因子聯合使用可進一步提高療效，同時雙受體CAR-T進一步提高了治療的安全性，而可轉化的CAR-T可以有效地抑制腫瘤的進展[48-50]。盡管這種免疫療法在難治性血液系統疾病中取得了較好的療效[51], 但對于實體腫瘤來說，腫瘤細胞的異質性大和缺乏獨特的腫瘤相關抗原降低了CAR-T的特異性和靶向性，從而殺傷了正常細胞，產生了嚴重的毒副作用。同時，許多可溶性免疫抑制因子抑制了胰腺癌微環境中的T細胞功能，除了在微環境中受免疫抑制因素的影響外，胰腺癌細胞周圍的纖維基質層也可以阻礙CAR-T向腫瘤的浸潤，影響了治療效果。因此亟需找到特異性靶點，使CAR-T在胰腺癌治療中更具有特異性和安全性。

2 小 結

胰腺癌發病率和病死率均很高。胰腺癌的治療方法仍以手術為主，然而，約80%的患者被診斷時已為晚期，無法行手術治療。大部分患者采用傳統的治療策略顯示了較低的生存率。近年來，許多應用免疫治療的臨床試驗試圖評估免疫檢查點抑制劑、腫瘤疫苗、ACT以及OVs對胰腺癌的療效。盡管胰腺癌的免疫治療取得了一定進展，給臨床治療胰腺癌帶來了希望，然而，由于胰腺癌的微環境通常包括免疫抑制細胞增多、免疫細胞失活和腫瘤突變負荷低等狀態，多數免疫治療結果并不令人滿意。

免疫治療的單藥治療不太可能在胰腺癌中取得成功，然而不同免疫治療的聯合應用可能呈現出良好的前景，如免疫檢查點抑制劑聯合化學療法、OVs, 腫瘤疫苗以及嵌合抗原受體T細胞療法等。雖然前期試驗顯示MUC-1肽疫苗及CAR-T相關的免疫治療對胰腺癌有較好的效果，但還需要進一步的臨床研究證實和評價體系。如何進行個體化、聯合化、精準化的免疫治療是現階段仍然需要解決的問題，進一步了解胰腺癌轉移過程和耐藥過程中腫瘤微環境的變化將有助于免疫治療研究的突破，并為基礎和臨床應用提供新的思路。