1例腎移植術后耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的護理

高驚雷，楊 樂，韓 偉，劉 偉，李 琴

耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenem-Resistant Klebsiella Pneumoniae，CRKP）是醫院感染最為嚴重的病菌之一。目前國內報道腎移植術后CRKP感染護理的文章極少，碳青霉烯類抗生素抗菌譜較為廣泛，近年來臨床上將其作為肺炎克雷伯菌感染患者的首選用藥[1]，然而由于該類抗生素的不合理使用，全球出現了耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，而其所帶的耐藥基因具有種間快速傳播的特性[2]，給臨床治療和護理帶來了巨大挑戰，病死率高。及時有效的治療與精心護理是促進患者康復的關鍵[1]。2021-05-15我院EICU對1例腎移植術后CRKP感染患者進行護理，患者病情好轉，現報告如下。

1 臨床資料

病人男性，51歲，患高血壓10余年，未規律服用降壓藥物，2021-03-08因“慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）”行同種異體腎移植術，術后常規使用強的松每日早晨8:00口服5 ml；驍悉每日早8:00-11:00口服500 mg，晚9:00口服750 mg；他克莫司（Tacrolimus，FK506）每日早8:00-11:00口服1.5 mg，晚9:00口服1.5 mg，恢復良好出院。2021-05-14患者無明顯誘因出現發熱、畏寒，體溫高達39.3℃，呼吸困難，2021-05-15轉入急診重癥監護室（Emergency Intensive Care Unit，EICU）治療，氧合指數79 mmHg，立即給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸。留置右頸內中心靜脈導管、橈動脈持續測壓導管，動態系統監測血流動力學情況[3]。正電子放射計算機斷層顯示，左主支氣管下端-支氣管下葉-細支氣管管壁增厚，伴左肺下葉不張。2021-05-17患者呼吸急促，胸片示雙肺彌漫結片影，考慮肺部感染，給予加溫加濕高流量氧氣面罩吸入，加強抗感染治療，適當利尿，緩解胸腔積水，鼓勵患者下床活動[4]。連續3 d血培養示外周血液厭氧、中心血液厭氧，均培養出肺炎克雷伯菌，藥敏實驗提示碳青霉烯類耐藥。給予多粘菌素聯合其他抗生素治療。加強抗感染及全身支持治療，對器官功能和水及電解質等進行密切潔廁，維持內環境穩定等。2021-05-30復查外周及中心血培養，示陰性，2021-06-07康復后出院。

2 護 理

2.1臨床護理

2.1.1基礎護理維持口腔清潔衛生，并用維生素AD滴劑，涂抹口唇，保持口唇清潔濕潤，防止口腔發生真菌感染。每隔2 h翻身拍背，翻身時避免拖、推等剪切力產生，防止壓瘡的發生。協助患者下床活動，每天下床活動30 min，每天2次，有利于防止血栓發生，改善呼吸功能，促進胃腸道蠕動，減少臥床并發癥。患者體溫持續波動，最高可達39.9℃，熱型為間歇。密切監測體溫變化，每30 min測量體溫1次，給予積極的降溫措施。體溫低于38.5℃時，為患者溫水擦浴，額頭貼冰貼等物理降溫，暫不用退熱藥物；體溫超過38.5℃時，遵醫囑及時鼻食退熱藥物，30 min后復測體溫，必要時行冰毯降溫，實時記錄體溫變化。患者因發熱水分丟失較多，準確記錄出入量，及時檢測體內電解質變化，積極補充水分、維持體內水分、電解質酸堿平衡。

2.1.2呼吸道護理患者氣管插管和呼吸機輔助呼吸期間結合血氣分析結果顯示血氧分壓（Partial Pressure of Oxygen，PaO2）57 mmHg、動脈血二氧化碳分壓（Partial Pressure of Carbon Dioxide，PCO2）34.5 mmHg、實際碳酸氫根（Carbonic acid hydrogen radical，HCO3-）12 mmol/L、酸堿度（Pondus Hydrogenii，pH）7.26。應重點做好呼吸功能監測、氣管導管管理、氣道濕化及排痰，具體如下：持續便攜式模塊監測PCO2，根據二氧化碳分壓結果及病人實際情況調整呼吸機參數；氣管插管呼吸機輔助通氣期間做好鎮痛鎮靜、工字型膠布妥善固定氣管導管等預防非計劃性脫管；患者氣管插管輔助通氣期間持續使用濕化罐加入滅菌注射用水加溫加濕，防止氣道干燥、持續囊上吸引、定時吸痰、口腔護理每日三次（Ter In Die，Tid）。此外，每隔2 h翻身拍背，促使分泌物及壞死組織排出。應用俯臥位通氣治療有利于改善通氣/血流比，促進患者痰液的引流，改善患者氧合[7]。根據肺部聽診，必要時根據胸片和支氣管鏡，協助患者取有效引流體位：使引流支氣管開口向下，痰液在重力作用下流入支氣管、主支氣管排出體外[1]。俯臥位通氣每日兩次（Bis In Die，Bid），每次6～8 h，間隔6 h，骨隆突出加美皮康及棉墊進行保護。引流后行霧化吸入，鼓勵患者咳嗽，加快痰液及壞死物排出。

2.2用藥觀察及護理 近年來由于碳青霉烯類藥物的廣泛而大量的使用，出現了耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌株。有研究[5]顯示，單獨使用多粘菌素治療碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（Carbapenem-Resistant Klebsiella Pneumoniae，CRKP）感染的失敗率為73%，而多粘菌素聯合其他抗生素治療的失敗率僅為29%。因此，選擇以多粘菌素為主的聯合用藥。密切觀察患者有無用藥不良反應，患者在用藥7 d后，發現患者出現面部麻木的不適感，并出現幻覺，及時通知醫生，查尿常規中出現管型，調整用藥劑量后癥狀好轉。由于患者長期臥床，為防止下肢深靜脈血栓產生，遵醫囑行那屈肝素鈣泵入，配合雙下肢循環促進治療。及時評估患者凝血功能、結膜有無出血點及全身末梢循環情況，超聲定期檢查檢測雙下肢有無血栓發生。患者轉出重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）時未發生血栓及凝血功能異常不良反應。

2.3鼻腸雙腔管營養支持的護理 腎移植術后肺部感染患者由于疾病消耗，患者免疫力較低，是一種嚴重消耗性疾病，若不能及時補充所需營養物質，將嚴重影響其預后[5]。胃肺感染是咳痰能力下降患者的主要感染途徑，胃肺感染途徑包括4個環節：胃內細菌定植；胃內容物反流；在反流基礎上吸入至肺；進入肺內的細菌逃避或超越機體防御功能，導致肺部感染[8]。鼻腸雙腔管營養支持可有效預防胃肺感染，使用鼻腸管補充腸內營養，當胃殘留大于一定量時，可使用胃腸減壓預防胃內容物反流導致的肺部感染。該患者行腸內營養為主、腸外營養為輔的方式進行營養供給，所需營養根據重癥患者急性應激期每日83.6～104.5 J/kg，應激與代謝狀態穩定后，每日按125.4～146.3 J/kg進行。經鼻腸管途徑泵入腸內營養混懸能全力1000 ml/d，經胃管途徑監測胃殘留量每6h 1次，當胃殘留量≥300 ml時給予胃腸減壓，避免胃內容物反流，引起肺部感染[5]。遵醫囑腸內營養于每日7:00-23:00泵入，腸內營養結束后用注射器推注一定量溫開水，防止鼻腸管堵塞。23:00-次日6:00不再經鼻腸管推注藥物和溫開水。患者入院第15天，出現嗆咳，指脈氧飽和度由98%降至88%，及時行吸痰護理，調整氧濃度，觀察吸出物為痰和營養液混合物，提示為胃內容物反流，隨即行胃腸減壓，及時有效的對癥處理后，癥狀好轉。

2.4消毒隔離 患者轉入單人層流病室，行接觸隔離。床頭卡、護理文件夾、醫療垃圾桶和利器盒做好特殊感染標記。做好家屬解釋溝通工作，嚴格限制探視。實行彈性排班，安排專人護理，醫護人員進入診療區域前應洗手、戴口罩、穿隔離衣，嚴格按照“兩前三后”執行手衛生。患者使用的醫療用品盡量一次備足，分類放置，護理操作集中進行并嚴格執行無菌操作，減少進出次數，體溫計、血壓計、聽診器等診療用物需單獨使用、盡量使用一次性用物，避免交叉感染。利器放置單獨的利器盒中，醫療廢物丟置單獨的雙層醫療垃圾袋并及時封口。患者診療區域儀器表面、床尾桌、地面使用1 000 mg/L含氯消毒液每天早晚擦拭2次，并使用專用拖把、抹布等。用空氣消毒機對房間每天早晚消毒2次，每次2 h[6]。患者每天更換的患服、床單、被套、枕套等用含氯消毒液浸泡30 min后裝入可降解洗衣袋封口后送洗衣房高壓消毒后清洗。患者的臉盆、毛巾、餐具等每次使用后燙洗并消毒。醫護人員診療和護理操作結束出層流單間時，應洗手后脫掉隔離衣，禁止醫護人員穿隔離衣在層流單間外走動。患者外出檢查時，提前通知相關醫技科室做好相應準備及防護要點。

2.5心理護理 患者病程較長，呼吸困難，對預后難以預估，加之治療效果見效較慢，患者能量消耗較大，易引發焦躁憂郁等不良情緒。護士根據特殊心理狀況給予有針對性的心理護理，從而消除患者的不良情緒，促進護患合作，有利于患者積極參與治療和護理。每天保持患者的清潔衛生，可使患者保持良好的精神風貌，樹立戰勝疾病的自信力。幫助患者與好友進行微信視頻，轉移患者注意力。必要時遵醫囑使用鎮靜類藥物，保證患者充足的睡眠時間，從而減輕患者負面情緒[1]。另外家屬、陪護對疾病有恐懼感，護士有針對性的講解多重耐藥的預防知識，緩解家屬探視時的緊張感，從而間接地緩解了患者的不良情緒。

3 小 結

該病例國內參考文獻極少，護理工作中常常發生病情變化，對患者不能照搬以往的相關實踐指南，應根據患者的病情及自身特點等進行個體化綜合管理，以達到最佳效果。通過嚴密監測病情變化，依據藥物敏感實驗結果聯合使用合理、安全、有效的抗生素，同時依據病情變化實施有針對性的護理，最終使患者病情好轉出院。