典型國家康復護理服務模式的啟示

——詹磊磊 么 莉 安 磊 馮晶晶 尚文涵 李 偉 王 凱

康復護理是根據康復治療需求，從基礎護理中發展形成的一門專科護理技術，是康復醫學的重要組成部分[1]。康復護理服務對象主要為因傷病(包括疼痛)所造成的功能障礙和能力受限的傷殘患者，廣義上還包括存在健康問題和潛在健康問題的人群。康復護理是指在總體康復醫療計劃下，圍繞最大限度地恢復功能、減輕殘障的目標，采用與日常生活活動密切相關的運動、作業和語言等康復治療方法，幫助殘疾者或患者提高自理能力[2]。

2021年6月，國家衛生健康委員會聯合國家發展改革委、教育部、民政部、財政部、國家醫保局、國家中醫藥管理局、中國殘聯印發了《關于加快推進康復醫療工作發展的意見》(國衛醫發〔2021〕19號)，提出要健全完善康復醫療服務體系，加強康復醫療人才培養和隊伍建設，提高康復醫療服務能力，創新康復醫療服務模式等[3]。這對康復護理服務發展提出了新要求。此外，我國人口年齡結構發生變化，殘疾人基本康復服務尚未得到滿足[4]，慢性病患者數量增長且呈年輕化趨勢[5]。這表明我國人民群眾對康復護理服務需求較迫切。然而，我國康復護理服務尚處于起步階段，存在服務對象局限、服務模式單一等問題。在國際上，英國、美國、德國等康復護理服務模式已較為成熟且富有自身特色[6]。本研究通過總結典型國家康復護理服務模式，分析我國康復護理服務現狀和存在問題，提出相關建議，以期促進康復護理事業發展。

1 資料來源與方法

檢索中國知網、萬方、維普、PubMed、Web of Science、ResearchGate等數據庫有關康復護理服務模式的文獻，檢索時間為建庫至2021年8月。中文檢索關鍵詞包括“康復護理”“康復護理服務”“康復護理模式”“國際康復護理模式”“康復護理現狀”“康復專科護士”“康復機構”，英文檢索關鍵詞包括“rehabilitation”“rehabilitation nursing”“nursing in rehabilitation process”“models for rehabilitation nursing”“practice of rehabilitation nursing”。根據本研究重點，排除：(1)非學術文獻；(2)僅描述護理服務的文獻；(3)非中英文文獻；(4)重復報告文獻。初檢共獲得中文文獻8 624篇，英文文獻1 589篇。通過閱讀摘要或全文，排除未涉及康復護理服務模式的文獻和不具代表性的個案后，選取代表性研究成果進行介紹。

2 典型國家康復護理服務模式

2.1 英國

在英國，康復服務是一種相對規范且嚴格的三級服務體系，包括由全科醫生提供的基層首診服務—由政府購買的專科康復醫院服務(住院康復)—社區康復中心。在該體系下，患者以功能評價結果為依據在三級康復機構之間轉診，形成了上下互聯互通的康復醫療聯合體[7]。為了規范康復機構設置，提高康復醫療水平，英國康復醫學會出版了多個專科領域的康復標準和指南，包括復雜神經系統殘疾患者家庭康復護理指南、氣管造口患者護理服務等級、嚴重殘疾或損傷后急性照護期患者康復標準等，并對服務流程、服務機構和人員配置、轉診評估等進行了明確規定[8]。

在三級康復服務體系基礎上，英國已經形成了高度協作化的醫院—社區—家庭康復護理服務模式，組織形式呈現高度結構化、區域化特點[9]。該服務模式具體運作流程為：先由醫院為患者檢查評估，制定康復護理計劃，并實施康復治療與護理；一段時間后患者轉入社區或家庭進行康復；康復一段時間后患者再回到醫院復查，評估康復效果；之后再次回到社區或家庭進行康復，直至患者可以回歸家庭。作為社區衛生服務發展的先行者，英國提供的社區康復護理服務較專業，不僅基于患者功能評價結果制定康復護理服務計劃，而且配置了相關康復設施設備，同時由全科醫生、社區護士、輔助管理人員等組成的專業團隊為患者提供連續性康復護理服務[10-11]。

2.2 美國

在政府和相關學科專家的支持下，美國康復護理得到了快速發展，目前已建立了較為完善的康復護理學科知識體系、實踐標準、培訓大綱等。在美國，康復護士協會負責推動學科建設，康復護理認證委員會負責建立認證制度并推進專業人才認證工作。經過多年專業化發展，美國康復專科護士已擁有較大范圍的專業自主權，可以通過設立康復護理門診獨立開業[12]。

在美國，康復護理服務為精細化、團隊化、全鏈條式的急性后期醫療服務(Post-Acute Care,PAC)體系，即患者疾病急性期住院治療結束后，轉診至康復機構、護理機構或社區機構接受長期康復護理服務，不同類型機構分工明確[13]。急性后期醫療服務對象主要是有功能障礙或身心殘疾的患者，還包括嚴重疾病恢復期患者和老年患者。

2.3 德國

德國康復護理服務理念為“早期、主動、全面”[6]，其以“維護患者尊嚴、保護患者隱私”為原則，基于患者實際情況制定針對性康復護理方案，建立專業化康復護理團隊。德國為了應對人口老齡化對經濟和社會發展等的影響，經過多年探索，整合了醫療康復資源、護理資源和養老資源，形成了“康復養老護理一體化”獨特模式[14]。康復機構不僅與醫院臨床專科密切合作，而且與勞動就業、社會救助、社會福利、社區管理、康復工程等相關企業或部門建立了高度協同的工作模式[15]。在德國，1所大型綜合醫院和數家社區康復醫院形成服務網絡，人員屬同一醫院集團，部分醫護人員在綜合醫院和社區康復醫院間定期流動。為了推進“康復養老護理一體化”模式實施，德國建立了完備的醫療保險、養老保險和護理保險體系。《護理保險法》于1994年頒布，專門為養老康復護理服務籌資，成為德國“第五大支柱”險種[14]。

3 啟示與建議

目前，中國康復醫學會康復護理專業委員會、中國殘疾人康復協會康復護理專業委員會、中華護理學會康復護理專業委員會等全國性學術機構已成立，組織開展了康復護理理論及技術的研究和培訓工作，評審并掛牌成立了康復護理專科護士培訓基地，以積極推動康復護理發展。然而，我國康復護理在學科建設、人才培養、服務水平等方面與其他國家仍存在一定差距。對此，提出以下幾點啟示與建議。

3.1 加強康復護理學科建設

我國康復護理學科建設處于緩慢發展階段，存在建設目標不明晰，知識體系不健全，臨床實踐教學課程設置不足，缺乏相關政策與制度保障，多數醫院相關科室未開展康復護理服務等問題[9]。布萊斯[16]指出，康復護理的學術基礎必須牢固地建立在高等院校中。然而，在我國，僅部分醫學院校開設了康復護理課程，且實踐教學資源不足。而在臨床工作中，護士雖會接受康復護理繼續教育，但重在技術、操作培訓，理論知識仍薄弱。一項研究[17]顯示，31個省、自治區、直轄市155所醫院17 088名護士中，僅2.37%的被調查護士在康復知識儲備量上達到良好水平，51.40%的被調查護士低于及格分。因此，建議將康復護理納入護理本科教育體系中，將之作為必修課程，同時可以與高校附屬醫院合作，借助醫院康復設備開展康復護理操作教學。

3.2 建設專業康復護理隊伍

由于康復護理在我國尚屬于新興學科，康復專科護士認證制度的建立仍處于摸索階段，康復專業人才培養模式還未健全，僅是各省在探索本省康復專科護士的選拔標準、培訓內容和形式等。因此，國家應加強頂層設計，制定國家層面統一的康復專科護士培養模式，明確長期和各階段培養目標，并不斷完善康復專科護士認證制度，推動康復專科護士培訓基地建設，引導康復護理服務同質化、高質量發展。同時，醫院應賦權康復專科護士參與患者管理，充分發揮其角色作用。此外，圍繞崗位職責履行、護理工作量、康復護理服務質量、患者滿意度等方面，完善康復專科護士績效考核方案，實行優績優酬，持續調動康復專科護士工作積極性。

3.3 構建康復護理服務體系

當前，我國康復護理服務大多依托大型三甲醫院、殘疾人專業康復機構開展，服務內容多為康復功能評估、常見并發癥的康復護理等，心理和精神支持、出院后隨訪等方面較少涉及。服務對象多局限于殘疾人、老年患者和慢性病患者，主要集中在醫院康復科、神經內外科、骨科、老年科[18]，社區和居家康復護理服務開展有限，無法適應服務人群多樣性、服務內容專業化的發展需求[19]，難以保證患者康復護理服務的連續性。對此，建議：第一，基于醫聯體、醫共體，借助遠程醫療技術，建立基層醫療機構、二級綜合醫院、三級醫院之間的定位明確、分工協作、上下聯動的康復護理服務網絡，實現患者在不同醫療機構間的順暢轉診，逐步實現由院內到院外的全周期康復護理服務；第二，針對老年患者，可充分發揮醫養結合機構、養老院、護理院在康復護理服務中的作用；第三，推動康復護理門診建設，發展社區和家庭康復護理服務。

3.4 加強康復護理信息化建設

由于康復護理服務周期較長，長期住院進行康復治療一定程度上會占用醫療資源。隨著信息技術的發展，“互聯網+護理服務”得到應用與發展[20]。醫院可充分借助云計算、大數據、物聯網、移動互聯網等信息化技術，搭建醫療機構、康復護理人員以及患者家庭之間的互通互聯平臺，線上監測患者康復狀況的同時，通過遠程會診等，為患者提供康復護理指導，進而提高患者自我管理能力，促進功能恢復，提升生活質量。同時，在傳統康復護理服務實踐中，可融入中醫護理理論和技術，引入太極、中式按摩、針灸等中醫療法，輔助康復護理實踐，形成我國特色的康復護理服務模式。

3.5 加強全民健康素養教育

康復護理不僅是對傷殘者提供服務，也是對人群全生命周期進行健康管理的有效方式。康復護理服務不僅能夠維持、恢復、重建患者的身體功能，而且對社會關系的維系及個人目標的實現起到了重要支持作用[1]。然而，社會各界對康復護理服務認識仍然存在誤區，康復護理服務的實際效力無法充分發揮。因此，應加強社會宣教，普及康復護理服務理念，提升人民群眾對康復護理服務方式、服務獲取途徑等的知曉率，培育并提升全民健康素養。