我國醫保支付改革下按病種分值付費的探討與建議*

——龍雨曦 袁向東 黎 浩*

2018年底，國家醫保局正式啟動按疾病診斷相關組(Diagnosis Related Group，DRG)付費準備工作，并于2019年5月公布30個試點城市名單，探索建立DRG付費體系。 DRG付費在控制醫保費用不合理增長、減輕患者住院負擔、規范醫療服務行為、優化醫院收入結構等方面初見成效。但是，對分組器依賴程度高、數據質量達不到要求、編碼能力不足等使DRG在我國的實施難以一蹴而就。基于按病種付費、點數法和大數據在我國醫療衛生領域的應用發展，總額控制下的按病種分值付費(Diagnosis Intervention Packet，DIP)應運而生。2020年10月，國家醫保局發布《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》，開始在全國推廣實施DIP，試點覆蓋了71個城市。與DRG在我國的發展進程相比，DIP起步較晚。目前，關于這兩種支付方式異同點的討論主要是從制度設計和技術層面出發[1-2]。隨著改革試點工作不斷推進，DIP展現出獨有的優勢，也面臨著新的問題和挑戰。本研究基于現實對DIP和DRG進行比較，總結DIP優勢，厘清其問題和挑戰，并提出管理及政策建議。

1 DIP的優勢

1.1 易推廣普及

DRG分組將臨床經驗和統計校驗相結合，在遵循臨床診療分類和操作技術基礎上，根據診斷和治療方式的共性特征，通過統計學分析進行驗算，實現由主要診斷分類到核心疾病診斷相關組，再到本地細分DRG組(DRGs)的逐層細化，這一過程對分組器的依賴程度較高[3]。同時，DRG采用ICD-10的6位編碼，對疾病分類的標識更為細致，因此對病案數據的完整度、精準度要求較高，也更考驗編碼員的專業能力[4]。總體上，DRG對醫院信息系統改造和運行提出了要求，也增加了技術人員培訓的難度與成本。

相較而言，基于大數據的DIP以所有住院病例的歷史臨床數據為基礎，通過對病例的“疾病診斷+治療方式”進行窮舉與聚類，根據疾病與治療方式的現實匹配關系形成自然分組。這一分組過程可以直接通過計算機系統實現，對分組器沒有依賴。DIP采用ICD-10的前4位亞碼對疾病診斷進行分類，精準度要求低于DRG，加之不少醫療機構此前已有按病種付費的經驗，醫生更容易理解和接受DIP[5]。此外，隨著樣本量的不斷累加，DIP病種及其分值在形成后能夠通過數據更新實現自我修正，避免了人為干預。在我國當前醫保付費制度待完善、醫院管理水平待提升的現實條件下，對醫保方和醫院來說，DIP具有較強的可操作性。

1.2 適應醫院多層次發展需求

DRG以“臨床過程相近，資源消耗相似”的原則將病例分組并打包支付，但在實際應用中往往對疾病診療過程的不確定性、復雜性考慮不充分。尤其是對于疑難雜癥，若最終診斷并非花費醫療費用較高的疾病時，醫生為明確診斷而進行的檢查和治療操作可能被認為是不必要的，最終導致實際消耗成本超出DRG支付水平[6]。同時，由于新技術價格高、入組難，醫院為了避免基金補償不足的風險，不愿嘗試創新技術，這在一定程度上阻礙了治療方案的優化。既往以規模和技術取勝的三甲醫院，面臨著技術創新、人才引進和培養、學科發展建設等帶來的成本風險愈發凸顯，這也導致部分服務提供者參與改革的積極性不高[7-8]。

相較而言，DIP分組基于區域范圍內的全樣本病例數據，采用“一病一操作一組”的聚類方式，并給出不同的支付標準。它既考慮了醫療服務的共性特征，又囊括了個性差異，對診療行為的包容性強，也可以真實反映資源消耗的不同水平。且DIP病組更新相對便捷，對新技術、新治療方案的發展適應性強[5]。這些特點增強了服務提供方的主觀能動性[9]。對于三甲醫院而言，在治療常見病、多發病時依然缺乏成本優勢，但在疑難雜癥和急危重癥的治療方案選擇上更有主動權。其他各級各類醫療機構也可以根據自身實際，合理選擇技術病種，強化優勢學科，從而實現多點多層次的服務格局。

1.3 激活供方內部監督機制

DRG和DIP付費同為對醫療服務打包定價，差異在于，DRG費率法在支付標準的確定上采用絕對價值，即在提供醫療服務前，各病組的支付金額是確定的。這一明確的價格標準，加大了對診療方案和藥品耗材的成本控制力度。醫生在選擇低成本方案時，承擔的風險也相應增加。因此，更容易出現推諉重癥患者、單次醫療服務不到位等情況。事實上，一些試點地區已發現實行DRG付費后平均住院日縮短但再入院率升高的現象[10-11]。

相較而言，DIP采用相對價值法，即點數法形成決算支付標準。醫院提供醫療服務后，在年終結算時方能了解本院的資源消耗水平相較于本區域內其他醫療機構的差異，確定其能夠得到的醫保基金總額。若部分醫療機構為增加收益，采取如升級病組、分解住院、低標入院等行為，必然會造成統籌區域其他供方的利益受損，從而引導醫療行業內部形成整群自我監督和約束機制[12]。

例如，江蘇淮安作為最早實施總額控制下按病種分值付費的城市之一，在改革初期就設立定點醫療機構互審機制，定期組織人員參與疾病診斷和分值對照情況的交叉審核，對不當醫療行為進行監督和懲處[13]。浙江金華結合實際，將淮安經驗改造為“病組點數法”，完成了DRG支付從傳統的絕對價值法到相對價值法分配基金的創新[14]。金華市在改革3年內即實現了醫療機構醫保基金結余，同時使分解住院、頻繁轉院、重病推諉等現象也得到了有效治理[15]。2018年，廣州和上海利用其數據集聚優勢，探索形成了基于大數據的病種分值付費模式，在點數法的基礎上，借助大數據形成全流程監管機制。通過對醫療機構間的均衡指數、低標入院率、二次入院率等指標進行橫向和縱向比較，發現違規行為的效率更高[16]。

2 DIP面臨的挑戰

2.1 分組存在現實偏移

DRG是從解剖學和病理生理特點出發，結合臨床路徑并經過案例論證形成分組。而DIP是基于真實世界的治療方案進行匹配分組，這種分組方式存在將過往不科學診療行為納入分組的情況[17]。同時，若某醫療機構通過DIP擴充分組擁有了新病組，其豐厚的利潤會增加該機構誘導患者接受這一病組項目的風險。而患者對于自身是否需要接受這類高價格治療服務缺乏判斷力，醫保方也可能因信息不對稱而監管不力。因此，還需進一步完善分組方法，綜合標準化臨床路徑和臨床實際形成更科學合理的疾病分組。

2.2 編碼高套風險增加

DIP與DRG相比，其組內同質性強而組間差異性小[18]。當醫生掌握分組和支付規則后，其編碼高套的風險更為嚴重，即在填寫病案時通過輕微調整編碼、改變主診斷、改變或虛增手術操作等方式使病案歸入分值更高的病種。若這類現象高頻發生，將導致某些分值較低的病種組合從分組中逐漸消失。因此，DIP需要更加靈敏的發現機制，來強化對編碼高套行為的監管。

2.3 易出現服務貶值

不同于DRG對醫療服務的穩定定價，DIP支付的服務價格是浮動的。由于在基金分配時采取區域總額預算下的點數法，醫療機構通過提供更多服務以爭取點數是其獲利的主要策略。這種競爭理論上有利于提升服務效率，但區域內各醫療機構大幅度增加服務量會使總點數上升過高。而醫保基金總額變化小，會導致單位點數的價格被“稀釋”，使醫療服務貶值。因此，需進一步形成科學測量點數價值的理論，避免服務價格與實際價值偏離。

2.4 分組過多增加管理成本

DIP目錄庫1.0版本包含的病種數量超過1萬組，有些地區擴充至3萬多組。分組過多會導致部分病種的實際入組病例數量過少，在樣本量明顯不足時，平均住院費用無法代表該病種的真實資源消耗水平，導致病種分值的合理性和穩定性得不到保證。在分組數量龐大的情況下，對分值測算進行適當驗證，挖掘潛在的不合理分值并校正，其管理成本是巨大的。

3 政策建議

DIP相對于DRG推廣實施的技術門檻較低，無論對醫院、醫生還是醫保方，推行DIP的難度和約束都較小，DIP通過區域總額控制下分配醫保基金的方式可以有效避免超支風險，并且在適應當前醫院發展需求、激發行業內部自我監督方面也具有優勢。但是，DIP分組出現現實偏移、醫療機構高套分值、醫療服務貶值的風險也有所增加，對于如何利用好大數據和信息化技術開展科學、精細化的管理提出了更高要求。隨著DIP在全國各地推廣，醫、患、保三方的利益關系將更加復雜，需要不斷解決暴露出的現實問題以促進DIP體系的不斷完善，對此，提出以下幾點建議。

3.1 轉向內涵式發展

面對醫保支付改革，醫療機構需要順勢而為，從原來的外延式發展轉向內涵式發展，粗放管理轉向精細化管理[19]。院內管理層要高度重視，強化人員培訓，做好信息化建設工作，加強各部門的信息交流與互享；積極開展成本核算工作，通過監控各科室病種結構和資源消耗結構，將成本控制環節前移[20]；厘清醫院在支付改革中的痛點和難點，并主動探索與醫保方的談判協商機制，推動改革工作不斷完善。

3.2 重視供方的參與性

醫保方在醫保支付治理中要高度重視醫療機構的參與性，不應把服務提供方視為被動的規則接受者。在分值測算、付費校正、監管考核、基金結算等環節，醫保部門應與醫療機構開展深入的談判協商，發揮醫療機構和行業學會等組織的專業性，共同建立公認、透明的規則，并且在這一規則框架下建立信息溝通渠道，以有效合作取代雙方博弈[21]。

3.3 重視行政聯動

醫保支付改革的最終目的不是控制醫療費用，而是通過改變醫療機構發展的外部環境，將激勵和約束機制傳導至醫療機構的管理運行和服務提供過程中。因此，DIP的實施不能只靠醫保部門，還有賴于其他衛健部門、財政部門、市場監管部門、發改部門等的密切配合。各行政部門應高度重視，打破壁壘，合理分工，在總額預算、支付定價、醫療行為監管、年末清算等環節形成有效聯動，共同推進醫保改革。

3.4 政府-醫院-高校三方協同

2019年8月，國家醫療保障研究院自成立起，通過立項支持高校、醫院等組織機構參與到醫保相關的理論研究、政策咨詢和社會服務中，大大推動了我國醫保改革發展。但目前，學界對DRG和DIP研究的廣度和深度拓展不夠，更多關注醫療費用和成本的變化，且存在因樣本局限導致研究證據不充分的問題[22]。建議：一方面，高校可與醫院合作，就醫療質量評價、醫師勞務價值、患者滿意度等方面的問題，開展基于區域大樣本的研究分析。同時在政府委托下對試點城市開展醫保視角下的區域醫療績效評價，并將其作為一種多方參與的治理工具，用于政府決策和醫院可持續改進。另一方面，醫保支付改革對醫院管理人才提出了更高需求，高校可與醫院協同探索建立基于新醫改環境的醫院管理人才培養體系，為醫院輸送實干型人才。