死亡病例討論制度案例分析與策略研究

——鄧茜月 應嬌茜 胡云夢 李 靜 張 丹*

死亡病例討論制度即對死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度[1]。死亡病例討論是醫務人員反思救護過程、總結經驗教訓的一種重要方法[2]。通過死亡病例討論，有助于醫務人員發現診療中的薄弱環節和安全隱患，規范臨床行為[3]，對于提高其診療水平具有重要意義。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究在“中國裁判文書網”使用高級檢索功能，以關鍵詞“死亡病例討論”、文書類型“民事糾紛”、裁判時間“2016年1月1日-2020年12月31日”為條件進行全文檢索，通過人工篩選出涉及死亡病例討論制度的醫療糾紛案例55起。

1.2 研究方法

對55起醫療糾紛中涉及死亡病例討論制度的糾紛點進行分類，并篩選出3個典型案例進行剖析。采用SPSS 24.0軟件對所得數據進行統計分析，以率和構成比進行統計描述。

2 結果

2.1 55起案例基本情況

2016年-2020年涉及死亡病例討論制度醫療糾紛案例數整體呈上升趨勢。其中：2016年5起(公立醫院)，2017年8起(公立醫院)，2018年7起(公立醫院)，2019年19起(公立醫院15起，民營醫院4起)，2020年16起(公立醫院14起，民營醫院2起)。

分析可知，公立醫院49起(89.09%)，民營醫院6起(10.91%)。公立醫院醫療糾紛占比較高的原因可能是：(1)多數患者就醫習慣選擇公立醫院，公立醫院接診人次高于民營醫院；(2)公立醫院接診患者多為疑難危重癥，該類患者發生死亡及醫療糾紛的風險更高[4]。

2.2 涉及死亡病例討論制度糾紛點

將55起涉及死亡病例討論制度的醫療糾紛進行歸類，可以發現：(1)25起(45.46%)為死亡病例討論制度執行不到位，包括死亡病例討論記錄無醫師簽字，死者信息與病歷記錄不一致，患者狀況描述錯誤，參加死亡病例討論醫師職稱未達要求等；(2)17起(30.91%)為死亡病例討論不及時，醫院提交病歷中缺失死亡病例討論記錄；(3)9起(16.36%)為死亡病例討論缺乏臨床依據，包括死亡病例討論結果與真實情況不符，死亡病例討論記錄描述前后矛盾等；(4)4起(7.27%)為醫院封存病歷處置不當，存在篡改死亡病歷記錄行為。

2.3 3起典型案例剖析

2.3.1 案例一 2011年6月26日，患者丁某因“頸部疼痛l0 a，加重伴雙上肢疼痛、麻木、左下肢無力1 w”入住某院治療。7月2日9時，該院為患者行頸椎前路減壓植骨內固定術，當晚患者出現呼吸困難，經搶救，恢復自主心跳，但無自主呼吸。該院持續給予對癥支持治療，7月11日3時，患者死亡。患者死亡后，親屬與該院共同封存病歷資料。7月22日，雙方共同啟封病歷資料，在未告知親屬情況下，醫院工作人員在封存病歷中加插死亡記錄、死亡討論記錄等病歷資料，破壞了已封存病歷的完整性、真實性和客觀性。

案例剖析：國家對病歷封存和啟封有嚴格規定，醫務人員應熟悉相關流程[5]。對于病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以先封完成病歷，當醫師按照規定完成病歷后，再封存新完成部分，封存病歷未滿3 a，醫療機構不得自行解封。本案例中,醫院工作人員法律意識淡薄，私自往封存病歷中加插病歷資料。工作人員行為被認定為篡改患者病歷，故法院判決醫院承擔相應責任。

2.3.2 案例二 患者廖某因顱內占位病變(鞍區)腦膜瘤入住某院治療。入院次日，患者家屬在手術同意書上簽字，該院為患者行右額外側開顱腫瘤切除術。術后，患者病情平穩，無不適。入院第4天，患者出現淺昏迷；第5天，患者無預兆突發呼吸停止，心率、血壓下降，經搶救后心跳恢復，但一直處于深昏迷狀態；第8天，患者突發心跳減慢，經搶救無效后死亡。鑒定認為：死者術后經多次電子計算機斷層掃描(Computed Tomography,CT)復查，手術區域無出血，雖右額葉出現輕度腦梗，但不足以解釋昏迷的臨床表現，結合術后電解質異常，認為符合鞍區腫瘤術后下丘腦損傷綜合征。由于下丘腦損傷是鞍區手術后死亡的主要原因，故臨床要求對鞍區腫瘤術后患者應密切觀察電解質情況，并及時給予對癥處理。但該院術后未對患者行電解質檢查，且死亡病例討論缺乏推斷依據，醫方過失與死者損害后果之間存在部分因果關系。

案例剖析：在死亡病例討論中，對患者死亡原因的診斷非常重要[6]。本案例中，患者死亡病例討論缺乏診斷依據。死亡病例討論常出現討論內容空泛，流于形式；沒有對患者病情進展、治療效果、病情變化及搶救、死亡原因等進行針對性分析；未認真總結經驗教訓，不能體現高級專業技術任職資格醫師水平等缺陷[7]。這就要求醫院在執行死亡病例討論制度時，醫師發言應貼近臨床實際，相關人員在書寫記錄時應用詞準確、行文規范。

2.3.3 案例三 2014年8月3日，患者朱某因病前往某院住院治療，入院診斷為：慢性阻塞性肺病；肺源性心臟病，竇性心律，心功能II級；中重度肺功能不全。入院當日，該院給予患者靜脈注射，輸液時患者在廁所暈倒，經搶救無效后死亡。鑒定結果表明，該院未在患者住院24 h內完成病歷書寫，缺少死亡病例討論記錄、死亡尸檢告知書等，在提供醫療服務過程中對心肺疾病風險估計不足，輸液中未行嚴密觀察。法院判決該院承擔相應責任。

案例剖析：患者死亡后，應由所在科室在1 w內(5個工作日)邀請全科范圍內副主任醫師以上職稱醫師參加死亡病例討論[8]。患者入院不足24 h死亡的，病歷應在24 h內完成；因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，醫務人員應在搶救結束后6 h內據實補記，并加以注明。本案例中的醫療糾紛是由于缺少與死亡相關關鍵病歷引起。由此可見，及時組織死亡病例討論非常重要。

3 討論

嚴格執行死亡病例討論制度，對醫院全面落實醫療質量管理、提前做好風險管控具有重要作用。醫師只有嚴格遵守死亡病例討論制度相關規定，客觀、及時、完整書寫病歷，在發生醫療糾紛時才能及時提供合法、充分的評判依據。

3.1 明確死亡病例討論制度執行要點

(1)死亡病例討論應在患者死亡1 w內完成；尸檢病例在尸檢報告出具后1 w內必須再次討論；意外死亡病例、醫療糾紛死亡病例、診斷不清死亡病例及其他特殊死亡病例均應及時討論(24 h之內)。國家雖已規定了死亡病例討論時限，但在實際操作過程中，各地醫院要求提交病歷時間為24 h～72 h不等，這就導致了提交病歷時限與現有醫政管理要求沖突，部分醫院不得不先對非完整病歷進行上傳，這須引起醫政管理部門的重視。

(2)死亡病例討論應在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時還需邀請醫療管理部門和相關科室人員參加。

(3)死亡病例討論應制定統一模板并進行專冊記錄，由主持人審核并簽字，討論結果記入病歷。

(4)醫院應及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。

3.2 推行電子病歷，提高死亡病歷質量

死亡病歷是醫務人員對死亡病例進行科學診斷和治療的信息資料，也是發生醫療糾紛時最重要的評判資料。中日友好醫院通過電子病歷[9]彈框提醒醫師及時上傳死亡病例討論記錄，若缺少醫師簽字則病歷無法提交；同時，借助人工智能實現邏輯校驗、信息互斥，設置每份病歷書寫次數不超過5次、每次復制粘貼不超過20字段等，幫助系統準確判斷死者信息與病歷記錄不一致情況，醫師需糾正后方能提交。此外，對于患者狀況描述錯誤問題，如生命體征與病歷不一致，電子病歷臨床支持系統可以準確判斷并彈窗提示，待醫師糾正后方可進行下一步操作。電子病歷實現了終末病歷向運行病歷的轉型[10]，在形式審查基礎上加入了內涵審核，實現了質量風險控制前移。

3.3 利用DRGs篩查低風險分組死亡病例，有效落實死亡病例討論制度

死亡病例討論的核心要點即對患者在診療、護理、搶救等環節全面梳理，并進行總結與反思。目前，多數醫院受人力、物力、時間等因素限制，僅在科室范圍內進行死亡病例討論。為避免死亡病例討論制度流于形式，可以利用DRGs篩查低風險組死亡病例功能，開展全院多學科討論，必要時可邀請第三方進行同行評議。此外，醫院還可以挑選一些疑難、復雜死亡病例，邀請相關科室定期召開全院多學科討論。經過點與面的結合，才能使死亡病例討論制度得到有效落實并發揮其真正作用。