疑難病例討論制度落實難點分析與思考

——李 霞 應嬌茜 鄒 鎔 李 靜 張佳麗 劉文婷 張 燕 張偉碩 馬麗春 高 鵬

疑難病例討論制度是指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。與一般病例相比，疑難病例情況更為復雜，所需要的醫療技術條件也更高?；诙鄬W科交流機制，開展疑難病例討論，對保障患者安全，提高診療質量，避免醫療糾紛發生具有重要意義。目前，疑難病例討論制度在臨床落實過程中仍存在一些問題[1]。本研究采用案例分析形式，結合常見問題，對疑難病例評論制度的內涵和要求進行闡述，旨在為規范疑難病例討論制度落實，保障患者安全提供參考。

1 案例回顧

2014年7月23日，患者曹某至A醫院就診，CT示“鞍內鞍上占位伴鈣化，顱咽管瘤不除外”。8月5日A醫院對之進行了顱腦手術，術后復查CT示腦內血腫12 mL，右側腦室內亦有約3 mL血腫，當晚11:30行顱內血腫清除術。8月6日13:50左右，患者在進行肢體活動時，無任何先兆突發心跳驟停，心電圖顯示室顫，伴有呼吸停止，雙瞳孔散大，無對光反射，立即給予心肺復蘇，后出現心肺復蘇并發癥肋骨骨折及多臟器損害。8月6日晚20:30，CT檢查發現患者顱內彌漫性水腫，胸部呈雙側氣胸，行閉式胸腔引流，術后左側胸腔引流通暢。8月7日12時，在局麻下行氣管切開術，當天請B醫院專家會診，會診專家建議補液保持出入量負平衡，A醫院醫生未采納。8月7日至8日，患者癲癇發作兩次，癥狀相同。8月8日凌晨2:45，患者出現四肢屈曲，嘴角右偏，雙眼向上凝視；中午12:15由于腦水腫加重，出現腦疝，12:30至14:44急診行顱內減壓術及去骨瓣外減壓術。8月8日及9日患者出現急性左心衰，PICCO(Pulse Indicator Continuous Cardiac Output，脈波指示劑連續心排血量監測)報告提示處于肺水腫狀態。8月24日，患者去世。

事后，患者家屬提起訴訟。經鑒定：A醫院在診療過程中，尤其是針對心臟停搏后出現多臟器損害的處置，不符合診療常規和疑難病例討論制度等醫療核心制度規定要求，存在醫療過錯,與曹某死亡有因果關系。法院判定A醫院承擔主要責任，責任比例為80%。

2 案例分析

醫方未適時開展疑難病例討論，是患者曹某救治不力的重要原因。醫療核心制度規定，在遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其他學科有關且需要多學科共同協作時，須及時申請會診；當出現可能危及患者生命或造成器官功能嚴重損害并發癥的病例時應及時開展疑難病例討論[2]。該案例中，患者出現呼吸衰竭、腎衰竭、腦損害、酸堿平衡紊亂等癥狀，已嚴重威脅生命，A醫院卻未開展疑難病例討論，也并未落實B醫院會診意見，致使患者救治不力身亡，其診療行為存在嚴重過錯。

2.1 疑難病例未被明確識別

盡早識別疑難病例是落實疑難病例討論制度的前提，也是患者獲得及時、有效治療的基礎。多項研究表明,疑難病例未被明確診斷，導致誤診、漏診甚至患者死亡是產生醫療糾紛的重要原因[3-4]。臨床實踐中，部分醫生往往憑借自身經驗，對患者狀態未予以足夠重視，導致某些疑難病例未被明確識別。按規定，疑難病例包括但不限于以下情形[5]：(1)沒有明確診斷或診療方案難以確定；(2)疾病未能達到預期療效；(3)非計劃再次住院和非計劃再次手術；(4)出現可能危及患者生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。在日常工作中，臨床科室應當在識別基本指征基礎上，根據專業學科特點，進一步明確疑難病例識別標準。

2.2 疑難病例討論未按流程規范開展

部分醫療機構疑難病例討論制度落實過程不嚴格，使得討論流于形式，未真正發揮及時解決患者診療問題的作用。首先，疑難病例討論應由高級職稱醫師主持，其向參加討論者說明討論的目的和意義；其次，在主管醫師(直接負責患者的一線醫師)報告病例基礎上，上級醫師再做必要的補充；第三，參加討論人員發表個人意見和建議；最后，一線主管醫師對討論內容進行記錄，整理后即時打印并存檔，且討論記錄應在當天完成。

2.3 參與討論人員不規范

臨床實踐中，常常存在參與疑難病例討論人員構成不完整，人員不滿足資質要求等情況。疑難病例討論制度對參與人員資質有嚴格規定：(1)科主任、科副主任是第一責任人[6]，討論原則上由其主持，在其公差期間，應向醫療管理部門備案，由其指定科室負責人承擔討論主持職責；(2)主管病房高級職稱醫師；(3)被討論病例主管醫師(住院醫師及主治醫師)；(4)護士長或負責病房管理的主管護士；(5)除客觀原因不能參加的醫師外，科室所有醫師均須參加；(6)必要時可邀請病例相關專業科室或輔助科室專家參加。本案例中，疑難病例討論會議應由醫療管理部門人員主持。

2.4 討論記錄內容不全面

在疑難病例討論過程中，討論記錄容易被忽視，常常出現記錄內容不全面、不具體等問題，其證據作用未被充分重視。疑難病例討論記錄內容應包括：(1)討論時間、地點、參加人員(其他科室人員應注明學科、職稱)、主持人、記錄人；(2)病例患者的姓名、性別、年齡、入院時間、主要病史及診治經過；(3)提出需討論的問題；(4)討論人員發表的意見；(5)討論結論；(6)科主任或討論主持人的總結發言；(7)科主任和記錄者簽字。

3 建議

3.1 規范討論記錄，體現醫療文本價值

《醫療事故處理條例》規定，疑難病例討論記錄與住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等為醫療事故鑒定中的重要且必須的呈堂證供[7]?！睹穹ǖ洹返?165條第2款指出，依照法律規定推定行為人有過錯，其不能證明自己無過錯的，應當承擔侵權責任。臨床實踐中，部分醫務人員對病案的證據作用認識不到位，對病案管理不重視，造成鑒定、舉證不充分，導致醫院敗訴和賠償的案例不在少數[8-9]。因此，醫療機構應高度重視，統一疑難病例討論記錄格式，對討論內容進行專冊記錄，經主持人審核并簽字，將討論結論記入病歷。

3.2 規范參與討論人員資質，保障診療方案科學、全面

疑難病例討論制度人員資質是保障診療方案科學全面的關鍵。相關研究表明，大型綜合醫院門診組織實施多學科聯合疑難病例討論使明確診斷率提高了61.35%，疑難病例治療效果也得到明顯提升[10]。當解決疑難病例所需要的診療能力或醫療設備條件超出本科室或本醫療機構診療能力范圍時，應邀請相關科室或醫療機構外人員參加，確保為患者制定相對科學、全面的診療方案[11]。

3.3 規范討論程序，推進制度落實

在推行主診醫師負責制的背景下，主診醫師負責患者的全流程診療工作，對疑難危重患者負首要責任。然而，當醫療組的主診醫生不是科主任時，與醫療核心制度所要求的“科主任是第一責任主體”相矛盾，致使在疑難病例討論實施過程中，權責分配不夠明晰，無形中為制度落實增加了阻力。由此可見，醫療機構疑難病例討論制度的實施仍需嚴格規范，在不斷健全制度的基礎上，進一步明確權責分配，協調人員配合，在實踐中不斷完善。

3.4 以案例教學，提升醫師診療水平

疑難病例討論以臨床中的復雜病例為背景資料，在討論中找到最佳診療方案，保障患者安全，這無疑是一種高效的教學方式，對規培住院醫師以及各級醫師拓寬思路、積累經驗、提高診療水平具有重要意義。承擔教學任務的醫院更應嚴格執行疑難病例討論制度，在制度執行基礎上，充分發揮其臨床教學作用，從而為臨床培養輸送優秀人才[12]。