基于三級醫院評審標準的靜脈血栓栓塞癥防控策略研究

——劉成剛 趙志勇 孫仁峰

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(Pulmonary Thromboembolism，PTE)，是外科、婦產科等圍術期的嚴重并發癥之一[1]，也是導致住院患者非預期死亡的重要原因之一。近年來，其發病率、病死率呈上升趨勢[2]，嚴重危害患者安全。國家衛生健康委員會發布的“2021年國家醫療質量安全改進目標”中，“提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率”是十大質量改進目標之一。《三級醫院評審標準(2020年版)》(以下簡稱《標準》)中，有關VTE預防的內容較多，這對醫院做好VTE防控管理具有重要指導意義。

1 VTE預防相關監測指標解析

1.1 醫療安全指標(年度醫院獲得性指標)

《標準》共監測32項醫療安全指標，其中4項涉及VTE，分別是“手術患者術后肺栓塞發生例數和發生率”“手術患者術后深靜脈血栓發生例數和發生率”“陰道分娩產婦產程和分娩并發癥(含產后深靜脈血栓形成、肺栓塞)發生例數和發生率”“剖宮產分娩產婦產程和分娩并發癥(含產后深靜脈血栓形成、肺栓塞)發生例數和發生率”。

在《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》(以下簡稱“2011年版”)“住院患者安全類指標”監測內容中，也包括“擇期手術后并發癥(肺栓塞、深靜脈血栓)發生率”。2020年版《標準》相應指標設置延續了“2011年版”對此內容的關注，并在此基礎上擴大了手術范圍，涵蓋了包括擇期手術在內的所有手術患者，并增加了對各類產婦相應指標的監測。這就要求在臨床工作中對所有手術患者[3]進行嚴密監測，動態評估VTE發生風險，并采取積極干預措施降低PTE和DVT發生例數及發生率。

1.2 重點專業質量控制指標

《標準》共對13個重點專業質量控制指標進行監測，其中3個專業涉及VTE，分別是重癥醫學專業中的“ICU 深靜脈血栓(DVT)預防率”、呼吸內科專業中的“急性肺血栓栓塞癥”，包含急性PTE患者確診檢查比例、急性PTE 患者行深靜脈血栓相關檢查比例、急性PTE 患者行危險分層相關檢查比例、住院期間行溶栓治療的高危急性PTE 患者比例、急性PTE 患者住院期間抗凝治療比例、急性PTE 患者住院死亡率、急性PTE 患者住院期間發生大出血比例等7個指標以及神經系統疾病(腦梗死)專業中的“不能自行行走的腦梗死患者入院 48 h內深靜脈血栓預防率”。

上述指標涉及重癥醫學專業、呼吸內科專業和神經系統疾病，提示要高度重視相關患者的VTE預防、檢查和治療[4]。主要采取預見性護理干預[5]、藥物預防[6]、機械預防及下腔靜脈濾器等手段進行預防；采取CT 肺動脈造影、放射性核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動脈造影、肺動脈造影等進行檢查；采用靜脈超聲、CT靜脈造影、放射性核素靜脈顯像、磁共振靜脈造影、靜脈造影等對急性 PTE 患者行深靜脈血栓相關檢查；采取超聲心動圖或 CT 肺動脈造影等影像學檢查及BNP/NT proBNP、肌鈣蛋白等心臟生物學標識物檢查對急性PTE 患者行危險分層相關檢查。將PTE患者分為高危、中高危、中低危和低危四層。對確診患者予以抗凝治療，對高危及中高危患者施以溶栓補救治療，以提高降低發病率、大出血發生率、致殘率和死亡率。

1.3 單病種(術種)質量控制指標

《標準》共對51個單病種質量控制指標進行監測，其中兩個病種為VTE相關內容。

其一為“圍手術期預防深靜脈血栓栓塞”。涉及心臟外科的閉合性心臟瓣膜切開術、心臟瓣膜切開和其他置換術、冠狀動脈旁路移植術等3個術種；骨科的脊柱頸融合術、脊柱再融合術、髖關節置換術、膝關節置換術等4個術種；普外科的胃部分切除術伴胃十二指腸吻合術、胃部分切除術伴胃空腸吻合術、其他胃部分切除術、胃全部切除術、開放性和其他部分大腸切除術、腹會陰直腸切除術、直腸其他切除術等7個術種；肝膽外科的肝葉切除術1個術種；泌尿外科的部分腎切除術、全部腎切除術、部分膀胱切除術、全部膀胱切除術等4個術種；婦科的卵巢病損或卵巢組織的局部切除術或破壞術、單側卵巢切除術、單側輸卵管-卵巢切除術、雙側卵巢切除術、雙側輸卵管-卵巢切除術、子宮病損或組織的切除術或破壞術、經腹子宮次全切除術、經腹子宮全部切除術、陰道子宮切除術、經腹根治性子宮切除術、根治性陰道子宮切除術、盆腔臟器切除術等12個術種，共計31個術種。監測質控指標為術前進行Caprini 血栓風險因素評估情況、預防深靜脈栓塞醫囑執行時間、預防深靜脈栓塞方案及在術前、術后、出院時為患者提供預防深靜脈栓塞健康教育服務等4項。

其二為“中高危風險患者預防靜脈血栓栓塞癥”。該條款明確指出需要落實預防靜脈血栓栓塞癥措施的重點患者為“入住 ICU 的患者”和“中高危風險患者”。其中，“中高危風險患者”包括下列17種情況：高齡(≥70 歲)、既往VTE 病史或VTE 家族史、惡性腫瘤、嚴重創傷、膿毒癥、急性生理和慢性健康評分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)>12 分、急診手術及麻醉復蘇室轉入、轉入ICU 前住院時間長(>30 d)、制動、機械通氣、留置中心靜脈導管、血液凈化治療、使用肌肉松弛和鎮靜藥物、應用收縮血管藥物、輸注血小板、血栓預防失敗及醫師認為需評估的其他中高風險患者。監測質控指標為患者危險因素與風險評估、多普勒超聲檢查情況、預防靜脈血栓措施、靜脈血栓栓塞癥抗凝治療措施等4項。

此外，在涉及腦梗死、腦出血、髖關節置換術和膝關節置換術4個病種(術種)的質量控制監測指標中也有進行Caprini 血栓風險因素評估及預防深靜脈血栓情況等內容。

“2011年版”中涉及8個單病種質量監測指標，其中“髖關節置換術、膝關節置換術”監測指標中包含“實施預防手術后深靜脈血栓與肺栓塞時間”等指標。

對于上述重點單病種(術種)的質量控制是一個長期且復雜的工作，涉及病種(術種)多、指標復雜、實施難度大、上報工作量大，幾乎包括醫院所有臨床科室，這就要求相關科室醫護人員認真研讀標準并抓落實，對每一例相關患者都高度重視，做好病例篩選和評估，確保預防[7]及治療措施符合有關臨床指南規范、臨床路徑等[8]要求，并做到數據上報完整、及時、準確，真正反映臨床工作實際，確保為患者提供高質量的醫療服務

2 《標準》對VTE防控的要求

《標準》現場檢查部分第二章“臨床服務質量與安全管理”中涉及醫療風險防范的內容共7條，涉及病種的只有兩條，一條為“關注分娩安全，有控制分娩疼痛和減少分娩損傷的制度、技術規范和流程”；另一條為“有對深靜脈血栓中高危患者評估、識別、預防、診斷和處置的制度和流程并開展全員培訓”。這一條款同前述監測指標中有關VTE防控內容緊密呼應，充分體現了VTE(尤其是DVT)防控在醫療風險防范中的重要性。在實際工作中，需要醫務部、護理部、信息科等職能部門及所有相關科室密切配合，各司其職，各負其責，按要求抓好落實。

3 落實VTE防控管理的策略

3.1 建立VTE 防治機制及防控體系

各醫院要成立由醫療副院長牽頭，醫務部、護理部、信息科和有關臨床專家組成的VTE防控領導小組及專家組[9]，負責領導全院VTE防控工作，制定有關制度、流程和規范，建立急危重癥患者VTE 處理應急預案，組織開展監測、評估及考核，同時落實人員培訓，做到全員參訓、全員知曉、全員達標。科室成立VTE防治小組，由科主任、主診醫師、質控聯絡員、護士長等組成，協同做好VTE評估和防治工作。要建立“領導小組-職能部門-臨床科室”三級防控體系，按層級抓好管理，采取多學科協作模式，以血管外科(無血管外科的醫院可設置在普外科的血管外科小組)和呼吸內科為主，充分發揮臨床一線人員[10]的作用，尤其對婦產科(婦科及產科)、骨科等手術科室以及重癥醫學科、老年醫學科、腫瘤科、血液凈化科等重點科室進行培訓和考核。同時，在術前、術后、出院時分時段為患者及家屬提供預防深靜脈栓塞健康教育服務[11]，真正做到全過程、全方位防控。

3.2 落實規范化VTE 風險評估及預防

VTE 可防、可控、可治。確定高危患者后，準確評估患者VTE 風險是采取預防措施的前提，也是精準預防的關鍵。隨著VTE 風險因素評估研究的深入，國內外相關學者研發了多種風險評估工具[12]，主要包括針對手術患者的Caprini風險評估模型[13]，針對非手術患者的Padua預測評分表[14]，和針對門診患者的Wells 評分法等。對此，醫院要深入學習，善于利用這些工具對患者進行風險評估，早發現，早預防，早治療。目前，許多專業醫療管理軟件開發公司研發了多種基于大數據和人工智能開發的VTE評估、預測、防治系統[15]，可提供智能化VTE防治管一站式解決方案，具有智能提醒、精準提示、動態監管等優點，各醫院可以適度引進。

3.3 VTE防控質量持續改進

《標準》增加了日常監測數據比重，強調客觀指標的重要性，引導各醫院重視日常質量管理。各醫院要建立VTE防控質量監測及評價機制，將住院患者VTE防控作為醫院醫療質量管理評價的關鍵指標[16]。除《標準》提及監測指標外，還要重點考核VTE風險評估率及評估準確率、中高危患者比例及預防比例、VTE診斷率、病死率、救治成功率等。同時要明確相關質控指標數據來源、采集方法、計算公式與數據內部驗證程序，加強過程管理和質控，采用PDCA循環管理模式，定期進行數據分析，及時反饋，查找問題，提出改進措施，并抓好落實。