護理中斷事件研究現狀及管理策略的進展

吳鈺琦 姚金蘭 徐玲芬

作者單位：313000 浙江省湖州市，湖州師范學院（吳鈺琦，姚金蘭），湖州市中心醫院（徐玲芬）吳鈺琦：女，本科（碩士在讀），護士通信作者：姚金蘭

中斷一般指中途停止或斷絕。中斷的發生不利于工作的連貫性[1]。護理中斷會分散護理人員的注意力從而導致分心，且可能對患者安全造成損害[2]。研究顯示，護士在1 h 工作期間平均會發生中斷0.3~13.9 次[3]，當中斷發生時臨床錯誤增加了12.7%[4]。國內學者通過系統的文獻回顧并結合各領域眾多學者的觀點后，將護理中斷事件定義為在規定的時間、角色、環境中，護理人員在提供合乎倫理規范的護理服務過程中遇到的突然發生、打斷或延緩當前事務、分散接收者注意力的外部行為[5]。本研究通過對護理中斷事件的研究概況和管理對策進行綜述，以期為臨床護理實踐提供借鑒依據，保障患者的安全。

1 護理中斷事件的發生概況

1.1 護理中斷事件的主要來源

護理中斷事件的來源可以細分為：環境、護士同事、患者、患者家屬、護士自身、醫師、保健人員、臨床支持人員、其他人[6]。一項多中心觀察研究顯示，在291 次給藥過程中，研究者共觀察到護士發生中斷事件321 次，這些中斷主要是由護士同事（19%）和患者（19%）造成的[7]。陳慧敏[8]對5 個不同科室的15 名不同崗位、不同資歷的護士進行觀察，214.5 h 內共觀察到護理中斷事件1362 次，主要來源于護士同事、環境。兒科用藥管理過程中斷頻率較高（94.51%），最常見的中斷來源是工作環境（32.37%）[9]。不同的科室、工作環境，致使護理中斷的主要來源都不同，但大多數文獻表明，由護士同事造成的中斷頻率相對較高。日常工作中，護理人員需要經常交流溝通來進行信息的交接，往往會在無意識的情況下中斷了其他護理人員的工作。護理人員對中斷的認識不足，沒有意識到護理中斷事件可能會帶來的不良后果，因此護理中斷事件普遍存在。

1.2 護理中斷事件的類型

護理中斷事件可以分為侵擾型（Intrusion，I）、分心型（Distraction，Dt）、矛盾型（Discrepancy，Dc）和毀損型（Break，B）[10]。侵擾型指由他人造成的個人工作停止的外來行為。分心型主要是指個人不能集中于工作而將注意力轉移到其他無關的事物上去。矛盾型指個人期望與當前相關任務及個人表現的不一致。認知調節失敗影響工作流程中斷而導致意外事故[11]。毀損型指工作中有計劃或自發性打斷工作連續性，或間斷主要工作流程的行為。研究顯示[12-14]，侵擾型護理中斷事件是最主要的中斷類型，分心型、毀損型和矛盾型護理中斷事件較少。護理管理者應在臨床護理實踐中，著重關注侵擾型的護理中斷事件的管理，了解其發生情況和特點，更好地減少護理中斷事件的發生。

1.3 護理中斷事件的結局

護理中斷事件的結局可以分為積極型和消極型兩種[6]。積極型的中斷事件對護理程序產生積極影響，可及時制止護理不良事件的發生。而消極型的護理中斷事件對護理程序造成中斷，并且導致負面影響，如導致護士在中斷時所從事的原始任務的延遲，或無法集中精力專注于原來的工作，增加護理人員的工作負荷和出錯的風險。呼吸科用藥過程護理中斷事件結局中消極型占89.1%，積極型占10.9%[15]。郭佳[16]對ICU 用藥過程護理中斷事件現狀觀察后發現，消極型事件與積極型事件比例分別為85.7%和14.3%，約86%的用藥過程中斷可造成消極影響。

護理中斷事件的結局以消極型為主，而消極型的結局與護理不良事件的發生密切相關[17-18]。積極預防護理中斷事件的發生，減少中斷事件造成的負面影響，有利于患者的安全，減輕護理人員的工作負擔。

2 護理中斷事件多發環節

護理中斷事件的發生率高，是發生護理風險事件的重要因素。護理中斷事件可發生于護理服務過程中的任一環節，常見于環境復雜、人員雜亂、多學科合作、病患多、工作量大的工作環境。

2.1 護理交接班過程中斷事件

交接班是護士獲取患者信息的重要來源，是維護患者安全的關鍵組成部分[19]。在輪班制度下，交接班能幫助護理人員獲取患者的信息及病情動態變化過程。護理人員依此更新護理計劃，有助于護理的連續性。護士交接班，往往面臨著患者多、信息雜等問題，而中斷事件頻發不僅會延長交班時間、增加工作量，而且易導致交接雙方信息遺漏或信息錯誤傳遞，從而造成醫療差錯，不利于患者醫療安全。一項觀察研究發現，研究者在291 min 的觀察時中，共觀察到護理中斷35 次，相當于交班10 min就會發生1.2 次中斷，不僅影響護士交班質量，還可能導致不良事件的發生[20]。

Spooner 等[21]針對重癥監護病房交接中斷現象進行質量改進，重新將辦公桌移到床邊，并將患者信息從臨床信息系統打印出來，以便床邊交接，減少了床邊交接班的中斷。張思珍[22]使用自行設計的普外科夜班護理工作細化提示單后，不僅減少了交班內容的遺漏和中斷、提高了工作效率，也增強了護士責任心和主動性，減少了護理事故的發生。管理者應對交班流程進行改進或簡化，減少或避免不必要的中斷事件，縮短交班時間、提高信息傳遞的準確性。

2.2 急診分診中斷事件

分診是急診科臨床風險管理最重要的手段。幾乎所有患者都是在分診護士評估分診后才進入急診。不正確或不完整的分診會對患者造成損害或延誤患者病情，甚至造成不可挽回的錯誤[23]。急診科的工作特點是急診患者的出現、癥狀的表現和敏銳度的不可預測性。因此，急診科的情況可能會發生快速且不可預測的變化[24]。研究者對佛羅倫薩某醫院急診室進行前瞻性描述性研究，150 例成人患者分診過程共有111 例（74%）出現了中斷[25]。對兩個成人急診科的8 名護士進行觀察，118 次分診過程中，共有67 次（57%）被中斷[23]。在分診過程發生中斷會在患者治療中出現錯誤和延誤，對患者產生不利影響[26]。

Johnson 等[27]通過建立焦點小組和調查，開發了分類中斷評估工具TIAT，并通過內容有效性評價和可靠性分析證實了TIAT 是一種有效和可靠的測量分診中斷的工具。急診科往來人員雜、多，減少急診分診過程中的中斷有助于護士完整獲取患者的信息，對其病情做出準確判斷，也能減少許多不必要的護患溝通糾紛。

2.3 用藥過程中斷事件

藥物是治療疾病的主要武器，合理控制用藥過程中發生的中斷對提高護理質量、減少醫療差錯具有重要意義。中斷事件會使護士注意力不集中，導致錯誤[28]。Johnson 等[29]調查發現用藥過程中的發生護理中斷事件的概率高達99%。黃小梅[12]對呼吸科護士用藥過程中發生的護理中斷事件進行觀察，發現用藥過程平均每小時發生護理中斷事件7.8次，消極結局的發生率高達89.1%。

Fore 等[30]在給藥期間實施無菌駕駛艙原則，即護士在給藥時穿上橙色背心、在藥車上放置“請勿打擾”標志，并要求其他工作人員主動攔截干擾來保護用藥護士，有效減少了用藥過程中的分心和用藥錯誤。郭佳等[16]通過文獻檢索、個人深入訪談及專家咨詢，從組織制度建設、工作協作、風險管理、人員管理、能力建設及安全文化等方面構建了ICU 護理用藥過程中斷干預指標，降低了護理用藥過程中斷的發生率，減少了由護理中斷事件導致的護理不良事件。藥物是人類治療疾病的主要武器，且用藥過程中的中斷除少部分有積極意義外以消極影響多見。合理的控制用藥過程中的中斷事件對提高護理質量、減少醫療差錯具有重要意義。管理者應對中斷事件進行綜合干預，讓護理人員充分認識到用藥高風險，促進必要的團隊合作、限制用藥過程中可避免的中斷，保障用藥安全。

3 護理中斷事件的管理策略

減少護理中斷事件帶來的不良影響，應從以下兩個方面進行管理：①預防中斷的發生，從根源上防止不良事件的發生。②提高中斷發生時護理人員的應對能力，改善護理中斷事件的結局。

3.1 減少中斷事件的發生

為了減少環境和其他人員對護士造成的干擾，主要采用以下方法。

（1）營造一個相對安靜的空間：在治療室門口掛上請勿打擾的牌子，并在為患者藥物治療時關門[31]。諾曼底的一項研究結果支持護士在特定時間佩戴耳塞來減少中斷的發生[32]。Pape 等[33]用黃色膠帶將用藥區域標記為安靜區，要求工作人員在此區域內保持安靜。安靜的工作環境能一定程度上減少環境、護理同事、患者等其他人員對護理工作者的干擾。

（2）使用帶有警示性的提醒標識：內瓦爾內一項研究通過穿戴獨特的無袖短外套有效減少了輸血過程中的中斷[34]。一項研究通過培訓和在藥物配置和復核時穿安全背心有效降低了中斷的頻率[35]。在藥物治療車周圍和配藥間門把手上懸掛“請不要打擾，正在準備藥物！”的掛牌[36]。警示性的標識可以提醒患者、醫師、同事等不要中斷或打擾到用藥護士。

（3）加強知識宣教：劉佳微[37]通過營造安靜的交班環境、加強家屬宣教、加強護士的相關培訓等，降低了ICU 交接班過程中護理中斷事件發生頻次，縮短了中斷事件持續時間。在入院時向患者發放傳單，告知他們中斷護士護理工作的風險，希望患者配合護理人員的工作。對患者和其他工作人員進行中斷相關知識的培訓宣教，可以增加護患、醫護之間的了解，增加配合度，減少不必要的糾紛。

3.2 提高護士應對護理中斷事件的能力

中斷事件不可避免，且少部分中斷對患者安全產生積極影響，如突發情況下護士停下手頭工作及時發現病情變化、積極參與患者搶救等。因此，護士應增強自身的醫學素養，提高對中斷的應對能力，盡量減少中斷事件帶來的消極影響。

（1）情景模擬：Johnson[38]組織來自3 個不同急診的9 名護士參與了兩次情景模擬（被中斷和不被中斷），并通過視頻評價模擬中斷的經歷和中斷對分診決策過程的影響，學習如何管理中斷、應對中斷，互相談論并學習，以協助分診護士管理或減少評估患者過程中斷。

（2）改善護理人員對護理安全的態度：方陳等[14]觀察發現手術安全核查過程護理中斷事件發生頻率較低。手術安全核查實施后手術室醫護人員的患者安全文化有所提升，對手術安全的態度改變，從而改善了患者的結局。

（3）建立標準的中斷處理流程：Williams 等[39]將中斷處理原則打印在小卡片上，指導護士依據詢問結果應對需要立即處理或可以推遲處理的中斷。管理人員應致力于改善工作環境，定期開展相關知識培訓，制定相應的規章制度，優化護理工作流程，減輕護理人員的工作負擔。護士也需加強自身知識儲備，提高護理能力，以減少干擾和干擾對患者、同事和（或）團隊的不良影響和嚴重程度。

4 啟示

護理中斷事件不僅會增加護理人員工作量，增加醫患間的矛盾糾紛，同時也會降低護理人員的職業認同感[40]。護士在醫療活動中起著舉足輕重的作用，與患者的治療效果與安全密切相關。深入地對護理中斷事件進行管理，以減少中斷事件的發生，提高護理質量，有助于保障患者和醫務工作者的安全。研究證實，平均每6 min 就會發生一次分心或中斷，但通過系統分析、教育、規劃、研究和質量改善，許多中斷是可以被避免的[41]。目前我國對護理中斷事件的相關研究還處于起步階段，管理者更應多借鑒國外先進的管理模式，用于對護理中斷事件的過程管理。同時作為管理者和一線護士應深入探索我國護理中斷事件發生的原因并進行分析，提出更加適合我國國情的護理不良事件管理策略，針對侵擾型護理中斷事件進行專項管理，以提高護理質量，確保患者安全。