手法復位結合PKP與復位器過伸復位結合PKP治療Kummell病的療效觀察*

李德光，楊紹春，李 鑒，廖江龍，趙沖宇，穆笑雨，江 波△

(1.云南中醫藥大學第三附屬醫院，云南 昆明 650000；2.云南省中醫中藥研究院，云南 昆明 650223)

1985年德國外科醫生Kummell[1]首先報道了6例遲發性椎體壓縮性骨折病例。主要是中老年患者，輕微外傷致脊椎疼痛，經幾周至幾個月無癥狀期后，無外傷史，同一部位再次出現疼痛，癥狀加重，并逐漸進展為脊柱后凸畸形。后來學者將此病稱作Kummell病或創傷后椎體遲發性骨壞死。臨床醫師大多認為此病發生率較低，未深入研究，但隨著影像學的進步以及老齡化的到來，此病的診出率與發生率越來越高，其影像學特征為遲發性椎體塌陷和特征性椎體內真空裂隙征[2]。臨床上經皮椎體后凸成形術和椎體成形術(PKP、PVP)已經廣泛應用于無脊髓神經根壓迫癥狀的Kummell病患者。3年來，本科采用中醫手法結合PKP與復位器過伸復位結合PKP治療Kummell病65例，取得了良好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年3月—2022年6月本院收治的65例Kummell病患者。共納入符合標準的65例患者，其中男性45例，女性20例；年齡52～81歲，平均68.5歲；均為單個椎體，第11胸椎32例，第12胸椎22例，第1腰椎10例，第2腰椎1例。合并腔隙性腦梗死15例，高血壓39例，糖尿病16例。所有患者均采用山東冠龍公司器械，手法復位組在普通骨科手術床進行，復位器后伸復位組在本科研發的過伸牽引裝置上進行。(專利號：ZL 2017 2 0619000.9)。

1.2 納入標準 (1)有輕微或無明顯腰背部外傷史，腰背部疼痛大于1個月，且呈進行性加重，骨密度檢查符合骨質疏松。(2)術前Ⅹ線檢查符合胸腰椎骨折表現；(3)CT可見椎體內真空裂隙征(IVC)。(4)MRI可見與之對應的T1加權像表現低信號，T2加權像表現高信號，也稱作液體征，或T1、T2像均表現低信號的氣體征。

1.3 排除標準 (1)不符合Kummell病診斷標準的。(2)CT顯示明顯椎管內占位，或出現脊髓神經損傷癥狀的。(3)合并嚴重的呼吸循環系統疾病不能耐受手術或不能耐受俯臥者。

1.4 手術方法 所有患者術前禁食4 h，術前30 min肌肉注射帕瑞昔布40 mg。

手法復位及PKP組：患者俯臥位，腹部懸空，常規給予心電監護、吸氧。透視并標記傷椎椎弓根體表投影，兩助手分別從患者腋下及踝部做對抗牽引，術者適度按壓傷椎棘突，維持2 min，完成手法復位。之后常規消毒、鋪巾，1%利多卡因逐層浸潤麻醉。沿棘突旁開1.5 cm雙側各切開一大小5 mm切口，透視決定合適進針點及穿刺角度，至側位穿刺針至椎體后緣、正位上未突破椎弓根內緣時，提示安全，依次放入導針、工作套管，并擴髓，盡量使球囊置于接近椎體真空裂隙處，逐步擴張球囊，雙側球囊擴張完畢后，調骨水泥，待骨水泥處于黏絲期時透視下注入，剛開始推注時應少量緩慢推注，發現骨水泥有滲漏跡象時應稍等或調整推桿深度再緩慢注射，如發現骨水泥向椎管內滲漏，應立即停止骨水泥注射，如骨水泥無滲漏，且阻力較小時，提示椎體內空腔較大，應盡量多注射骨水泥，以保證不留空腔。手術過程中，觀察患者下肢感覺和運動情況，待骨水泥已經硬化時拔除工作套管。

復位器過伸復位及PKP組：將過伸牽引器置于手術床，其上墊軟墊，患者俯臥于上，腹部懸空，常規給予心電監護、吸氧。先行復位，將過伸牽引裝置緩慢調至頭側、尾側各抬高20°～40°(視病情需要及患者耐受情況決定)。維持過伸體位不變，透視定位，記號筆標記進針點，常規消毒、鋪巾，1%利多卡因逐層浸潤麻醉。之后操作同手法復位組。

1.5 術后處理 術后2 h可佩戴腰圍保護下下地行走，腰圍保護3周，術后系統抗骨質疏松治療。

1.6 觀察指標 分別測量術前、術后側位X線片受累節段的矢狀面后凸角、腰痛VAS評分和ODI功能障礙指數，比較2組術后后凸角、VAS評分及手法與復位器復位過程中患者腰痛的VAS評分。

2 結果

全部病例均順利完成手術，平均手術時間為56.5min，平均出血量為18.5mL，平均住院時間為7.2d，無死亡、截癱、神經損傷等嚴重并發癥發生，12例患者發生骨水泥少量滲漏，無臨床癥狀。所有患者均獲隨訪，隨訪時間2～23個月，平均11.3個月。

2.1 2組患者手術前后VAS評分、ODI評分、后凸角比較 見表1。

表1 2組患者手術后VAS、ODI、后凸角與手術前比較

2.2 2組患者術后的VAS評分、后凸角的比較、手法與復位器復位過程中VAS評分比較 見表2。

表2 2組患者術后的VAS評分、后凸角的比較、手法與復位器復位過程中VAS評分比較

3 討論

Kummell病的發病機制，最早由Steel等[3]于1951年提出。目前主要形成了骨質疏松性骨折后椎體內假關節形成和椎體缺血性壞死兩種假說。

提出假關節形成假說的主要是Kim等教授。他們研究認為，椎體內裂隙征明確提示微骨折斷端骨不連以及假關節動態活動的存在，椎體內出現真空裂隙(IVC)提示骨修復失敗，并可導致骨壞死和椎體塌陷，而非缺血性骨壞死[4]。目前大部分學者[5-7]認為Kummell病系椎體缺血性壞死所致，且有解剖學及病理生理學上的證實。

微小創傷導致遲發性脊柱塌陷以及慢性進展的腰背痛是Kummell病的最典型的特征。Kummell病好發于胸腰段(其中以T12發病率較高)[8]。椎體內空氣裂隙征(IVC sign)[9]是Kummell病最重要的放射影像學特點。

郝定均等[10]報道了18例I、II期Kummell病患者采用抗骨質疏松加功能鍛煉保守治療，取得了很好的臨床療效，這是目前為止罕見的較大樣本保守成功的報道，為保守治療Kummell病提供了一定的參考。而當前國際、國內基本達成的共識是采用經皮微創椎體成形術(PVP)或是椎體后凸成形術(PKP)[11]。趙新宇等[12]采用自擬補腎強骨湯聯合經皮椎體后凸成形術治療Kummell病30例。黃豪杰等[13]采用四子散聯合氟比洛芬凝膠貼膏治療Kummell病術后早期殘余痛36例。明明等[14]采用補腎健骨湯聯合骨填充囊袋擴張椎體成形術治療Ⅱ期Kummell病80例。均獲得了良好療效，提示中醫藥在Kummell病的輔助治療方面可以發揮積極的作用。

對于椎體壓縮超過50%，后凸畸形嚴重的Kummell病患者，PKP手術治療往往穿刺難度較大，增加了手術時間和穿刺風險，基于Kummell病的特點，術前采用手法或過伸復位往往可以部分恢復傷椎高度，從而減輕穿刺難度。然而，單純手法及術中球囊復位往往伴隨著球囊的退出或患者疼痛應激刺激而發生復位丟失，且采用手法復位還面臨著患者疼痛以及術者力度把控的不確定性。采用復位器過伸復位同時在維持過伸體位下行PKP手術，復位力度和緩，患者疼痛輕微，操作安全，又可因人而異、根據病人的耐受程度調整過伸角度，且在維持后伸狀態下手術，有利于椎體高度的恢復和維持，從而減輕后凸畸形，是一種安全、易操作、行之有效的方法。