淺析“食亦”辨證論治

楊澤填 楊振淮

廣州醫科大學附屬中醫醫院，廣東 廣州 510130

“食亦”一詞在《黃帝內經》中首次提出，《素問·氣厥論》道：“大腸移熱于胃，善食而痩入，謂之食亦。胃移熱于膽，亦曰食亦。”明確指出“食亦”為大腸移熱于胃或胃移熱于膽所導致的消食善饑且消瘦的一類病證。然對于本病，歷代醫家眾說紛紜，爭議頗多，莫衷一是，多局限在關于病名的考究，而未將其作為單一病證加以論述。本文對歷代醫家對于“食亦”的理解與認識進行梳理，分析本病的病因病機，總結其治療方法，以便于指導臨床運用。

1 病名考釋

歷代醫家對于“食亦”的爭議多集中在“亦”字，具有代表的有如下幾種。楊上善在《黃帝內經太素》中提出“亦，義當易也，言胃中熱，故入胃之食，變易消無，不為肌肉故瘦。”即“食亦”亦為“食易”，消谷善饑之意。丹波元簡注曰: “亦，易也，跛易、痿易、狂易之易。雖善食而不肥，與平常變易，故曰食亦。”張介賓在《類經》注曰：“雖食亦病而瘦，所以謂之食。”在他看來，“食亦”并非一個病名，而是對病情的進一步解釋。現代醫家也有提出新的看法，張綱[1]在《中醫百病名源考》中提出“亦”即“夜”，夜幽暗，則其象不明，萬物若隱，“食亦”之“善食而痩入”與“食夜”之“所食若冥，所食若匿”相似，即“食亦”當為“食夜”。祿保平[2]經過考證認為“食”指食量增大，含肌肉銷蝕之義，“亦”指所食之物幽匿不見，含食量過甚，移易而去之義。李紹林[3]從文獻學角度進行梳理與考證，推斷“食晦”與“食亦”屬同病異名，為消渴范疇。

2 病因病機

歷代醫家對于“食亦”病因論述較少，然仔細分析，本病之起因不外有三：飲食不節，脾胃損傷，運化失職，積熱內蘊；情志失調，傷肝損脾，肝失疏泄，郁久化火；勞欲過度，腎津虧損，虛火內生，灼傷津液。

《黃帝內經》簡明扼要提出“大腸移熱于胃”及“胃移熱于膽”為“食亦”基本病機，后世醫家也多遵從此法。啟玄子王冰整理注釋《素問》時認為：“胃為水谷之海，其氣外養肌肉，熱消水谷，又爍肌肉，故善食而瘦，又謂之食亦者，謂食入移易而過，不生肌膚也。”《圣濟總錄》對《內經》關于“食亦”的論述做了詳細解釋：“夫胃為水谷之海，所以化氣味而為榮氣者也。胃氣沖和則食飲有節，氣血盛而膚革充盈。若乃胃受邪熱，消鑠谷氣，不能變精血，故善食而瘦也。病名食亦，言雖能食，亦若饑也。胃移熱于膽，亦曰食亦，以膽為陽木，熱氣乘之，則鑠土而消谷也。”在多數醫家看來，“食亦”關鍵在“熱”。而李玉奇教授則提出“食亦”乃因大腸郁熱移于胃、或胃中伏火、或腎水匱乏，導致了虛火灼燒水谷，而脾虛不能運化，氣血生化受阻，脾為自救則多食，然脾傷不能主四肢故見消瘦[4]。張琪教授在總結前人的基礎上，認為“中宮虛餒，兼脾胃陰陽失調”乃本病根本[5]。綜上所述，“食亦”病位主要在脾胃，而涉及肝、膽、大腸及腎，其病機多為本虛標實，可責之中陽虛損，膽、胃、大腸有熱，腎水匱乏。

3 臨床表現

《內經》指出“食亦”主癥當為“善食而痩入”，即多食易饑，形體消瘦。胃與腸相接，同屬陽明，如大腸受熱邪，熱邪上逆乘胃，則陽明燥熱，津枯液耗，雖能善食消谷，然卻肌肉消瘦。《本草衍義》最早記載了食亦的一個病例，“有小兒病虛滑，食略化，大便日十余次，四肢柴瘦、腹大， 食訖又饑。此疾正是大腸移熱于胃，善食而瘦。又謂之食亦者”。《針灸甲乙經》在《內經》主癥的基礎上加以補充，曰“腹中氣脹引脊痛，飲食多而身羸瘦，名曰食亦，先取脾俞，后取季脅”。臨床上多見為腹脹、胃脘不適、腸鳴矢氣等癥。張志聰則在其《黃帝內經集注》中提出“謂雖能食而身體懈惰”，除了進食多、消瘦，疲倦乏力也是“食亦”表現。中陽虛損，氣血生化不足臨床上常見四肢乏力，倦怠嗜臥等癥。結合臨床實際情況及本病病因病機，“食亦”還可見如下臨床癥狀：因中陽虛損，清陽不升則見頭暈目眩；因胃熱移行于膽，肝膽有熱而見口苦、咽干、黃疸等；肝失疏泄則可見情志抑郁，而在女子則可見月經失常等；因大腸有熱而津液不足出現便秘等；腎水匱乏而津液輸布不暢則見消渴、耳鳴等癥。

4 辨證治療

張景岳在《類經》中提出：“凡治病之道，攻邪在乎針藥，引藥在乎神氣。”“食亦”病的治療亦是如此，舒暢情志，安定情緒，爾后配合針灸及方藥，則氣血陰陽調和，氣機通暢，病可愈。

李杲在《脾胃論》提出：“又有善食而瘦者，胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削，即食亦也。”指出“食亦”在于胃中有火。“食亦”早期關鍵在熱，胃熱則消谷善饑，大腸熱則便秘，膽熱則口苦咽干，治療當以清臟腑之熱，可予白虎湯、承氣湯類方。多數醫家將此期歸屬于消渴之“中消”，沈金鰲便指出“亦者易也。飲食移易而過，不生肌肉也，治與中消同”，張景岳在《景岳全書》論述中消時便提到此病“善食而瘦者，多因有火，然當察火之微甚。微火者，微清之，如生地、芍藥、丹皮、沙參、麥冬、石斛、竹葉、地骨皮、黃芩、知母、細甘草之屬是也。若火甚者，或隨食隨饑，隨飲隨渴，或肌膚燥熱，二便澀結，則石膏、黃連、梔子、黃柏、龍膽草、苦參之屬所不可免。”《圣濟總錄》記載：“治胃熱消谷善饑，不生肌肉，病名食亦，升麻湯方。”方中升麻湯便用大量清熱之藥。此時用藥多為寒涼，然“食亦”多已有中陽虛損趨勢，單純“臟腑熱”比較少見，且時間持續較短，過度用苦寒清熱之品易損傷中陽而致病情纏綿難愈，故當見證用藥，中病即止。張磊教授則提出胃中之邪熱又有實熱和虛熱之分，實熱應清胃火、通下邪熱兼以養陰，虛熱則以滋陰降火為主兼清其熱，其認為食亦癥之熱乃燥熱之象而非火盛之候，虛熱消谷則能食，虛熱內灼、消耗水谷精微以致不能濡養人體而瘦，治療當予甘露飲養胃陰兼清濕熱。

隨著病情的發展，中陽虛損愈見明顯，此時除了氣血生化受阻，脾為自救則多食外，患者多已有體重減輕癥狀。臨床上診斷“食亦”多為此期，可同時見到多食善饑、消瘦，且常常伴有體倦乏力，治療當以健脾益氣為主，可予四君子湯、建中湯類方。正如張琪教授力倡用黃芪建中湯、香砂六君子湯加味以健脾益氣，調和脾胃陰陽[5]。然中陽虛損，脾土運化失職，而聚濕、化熱，故此期亦可伴有臟腑實熱，雖有臟腑實熱，但非主因，健脾益氣兼清臟腑之熱為治療關鍵，正如李孔定教授所說：“此時若不救護中氣，一味清其胃熱，即犯虛虛之戒也。”[6]李玉奇教授指導本病用藥時提出“方中山藥、黃連相須為用，補瀉兼施，盡得制方之妙”[4]。可見此期用藥既要使用山藥、黃芪等顧護脾胃之藥，也要使用黃連、梔子等清臟腑之熱，遣方用藥當補瀉兼施以顧其虛實。《繆松心醫案》記載了用連理湯治療食亦，該方便是在在理中湯基礎上加用茯苓、黃連，健脾理氣同時不忘清熱。多數醫家在治療本病時都可見清熱、健脾之意。劉完素在《黃帝素問宣明論方》中創立參苓丸，王肯堂在《證治準繩·消癉》提到用參蒲丸治療“胃中結熱，消谷善食，不生肌肉”，兩方藥物組成均有人參、赤茯苓、菖蒲、遠志、地骨皮、牛膝。皆在大量清熱藥中，用一味人參，喻養陰清熱，健脾益氣之意。《醫學求是》指出“肝木賴脾土之升，膽木賴脾土之降”。此時中土虛損，脾失健運，則土壅木郁，肝失疏泄，臨床上可見異常精神癥狀，女子則可見月經失調等，治療時當在健脾的基礎上加以疏肝理氣。

勞欲過度，因勞致虛，日久成損，腎津虧損，虛火內生，灼傷津液。脾為后天之本，腎為先天之本，二者互相影響，中陽虛損，則可導致腎水匱乏，脾為引水自救則多食。此時一味顧護脾胃恐不能除其根本，治療當脾腎同治，在健脾益氣同時加入補腎養陰之藥，以防燥熱復作。陳修園在《醫學實在易》中認為“食亦皆因胃熱乘，雖能納谷瘦難勝，慈云若肯垂甘露(飲)，榮衛氤氳氣上騰”。用甘露飲養陰清熱治療本病，方中既用清實熱之黃芩、茵陳蒿，亦用清虛熱之二地、二冬、石斛等。

“食亦”往往為本虛標實之癥，以中陽虛損為主，以臟腑之熱為標，二者互為因果，治療時健脾益氣、養陰清熱當貫穿始終。臨床上常因病程長短及病情輕重的不同，而中陽虛損及臟腑之熱各有側重。一般病初以臟腑之熱多見，病程長者則中陽虛損與臟腑之熱互見，日久可累及腎津。清熱、健脾、補腎三法，當根據臨床實際情況，合理選擇，相互配合，以取得療效。

5 現代研究

“食亦”在現代醫學中并無明確對應病名。多數是通過臨床表現將其診斷為“食亦”。多數醫家將其歸入消渴之“中消”，許多醫家在論述糖尿病時常常引用“食亦”這一名稱[7-8]。楊沛群教授[9]認為“食亦”是中消的一個類型，相當于現代醫學的糖尿病。而吳云山教授[10]詳細報導了1例食亦病，西醫診斷為腎上腺皮質功能減退。馬迅教授[11-12]則報導了張俊文老中醫治療25例食亦證，臨床診斷為甲狀腺功能亢進的病例，其主要表現為食量大和消瘦。張琪教授曾治療1例食亦病，西醫診斷為神經性貪食癥[13]。杜雨茂教授[14]、李淑菊教授[15]、武志平教授[16]也曾報導相關的食亦病治療驗案，多數也表現為消食善肌和形體消瘦，然西醫無明確診斷，且血糖、基礎代謝等生化檢查均屬正常，因西醫診斷不明、無法選擇相應治療方案，故選用中醫藥治療，效果甚佳。全國名老中醫張磊教授在排除糖尿病及甲狀腺功能亢進癥等病的診斷后，根據其臨床表現考慮為食亦[17]。

消食善肌、形體消瘦在現代醫學中可考慮為糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、神經性貪食癥等，但不乏一些因無法明確診斷者，僅能考慮為吸收不良，而無相應治療手段。中醫學源遠流長，其發展過程中產生的部分重要著作因年代久遠，語言表述改變，為后學者帶來了諸多不便，源于《黃帝內經》的“食亦”不能簡單與現代醫學的某一疾病相對應，當屬一個中醫病證。臨床上見以消食善饑和體重下降為主癥時，當可考慮“食亦”，這也彌補了臨床上一些診斷不明的疾病無法治療的缺陷。“食亦”病機在于中陽虛損，膽、胃、大腸有熱，腎水匱乏三個方面。治療時應健脾益氣、養陰清熱貫穿始終。臨床上常因病程長短及病情輕重的不同，而中陽虛損及臟腑之熱各有側重，清熱、健脾、補腎三法，當根據臨床實際情況，合理選擇，相互配合，以得療效。