張錫純運用石膏治療熱病之淺議

王李君

四川省資陽市雁江區獅子山社區衛生服務中心,四川 資陽 641300

熱病是指由外感六淫導致的急性外感熱病，即中醫的傷寒與溫病[1]。近代名醫張錫純以善用石膏著稱，在當時醫界有“張石膏”之美譽。但細讀張氏之著述，其關于石膏之論頗為精細，然仔細分析發現，錫純之見解雖然獨到，但還是有其不足之處，本文對錫純運用石膏之見解，略論一二，并提出余之見解，以供同道借鑒。

1 對錫純石膏藥性認識之考辨

1.1 石膏性大寒、非微寒 張錫純好用石膏治療熱病、各種雜病，時譽為“張石膏”[2]。其好用石膏于臨證，尤其是熱病的治療。其在所著的《醫學衷中參西錄》引經據典，對石膏的藥性、功用理論進行闡釋、發揮，他遵從《神農本經》之意認為石膏藥性微寒，非大寒。關于石膏藥性質疑，歷代醫家普遍認為石膏是大寒之品。如陶弘景認為石膏辛、大寒。唐代蘇敬、孫思邈亦分別在《新修本草》《千金翼方》中指出:“石膏,味辛、甘,大寒,無毒?！碧粕魑ⅰ⑼鹾霉拧⑼舭旱柔t家亦謂石膏為大寒之品。現代學者王鳳霞等[3]通過地質學成因考證后指出石膏的基原是硫酸鹽類礦物，從地質學角度認為石膏屬大寒。錫純認為石膏涼而能退熱，他指出“西藥有安知歇貌林，又名退熱冰，究其退熱之效，實遠不如石膏。石膏之涼，雖不如冰，而其退熱之力，實勝冰遠甚”[4]3。若石膏遠非大寒之品，又豈有非常強的退熱作用，以至于遠甚過退熱冰。從中藥藥性、功效分析，既然石膏具有較強的退熱作用，則其必然是大寒之品。從上述分析可知，石膏實屬大寒之品，非微寒也。

1.2 石膏無透表解肌之功 錫純在《醫學衷中參西錄》中指出“石膏之質，中含硫氧，是以涼而能散，有透表解肌之力，外感有實熱者，放膽用之”[4]1。余認為石膏自身本無透表解肌之功，其能治熱，非能透表解肌、發汗之故也，實乃其辛寒、質重沉降、能直泄陽明實熱。錫純謂石膏能令人出汗，他指出“重用石膏以發汗”“發身有實熱之汗”。然余每觀張氏醫案，發現其治外感熱病時，均喜以石膏為主藥，輔以薄荷、連翹等辛涼發汗、輕清透達。如錫純溫病案，俞壽卿，與人動氣爭鬧、頭面出汗，為風所襲、遂成溫病，予解太陽之表、內清陽明之熱，所用石膏、薄荷、連翹、天花粉、龍膽草、茵陳等，服藥后一小時，遍身得汗、溫熱全消。分析錫純所用方藥，治溫用石膏泄陽明之熱，卻輔以薄荷、連翹輕透達表。由此觀之，錫純“石膏能解肌達表”之說尚有待考證。錫純用石膏治熱病的另一特點，就是常配伍阿司匹林一并使用。錫純治其族弟印春溫病案，用石膏三兩、阿司匹林一瓦，錫純釋此曰“其脈象兼浮，知其表證未罷，猶可由汗而解，遂佐以阿司必林之善透表者以引之出汗，若無阿司必林之處，于方中加薄荷葉一錢，連翹二錢亦能出汗”[5]。若石膏真能透表解肌、令人汗出，豈需阿司匹林、薄荷、連翹乎。余觀其所治外感熱病醫案、醫方均少不了薄荷、連翹等輕解透達之品，如清解湯、涼解湯等。石膏本無透表解肌之功，透表解肌實乃薄荷、連翹之效耳。錫純遵《神農本草經》之言，謂石膏性味“辛”，并言其能達熱出表。但現代學者[6]認為石膏并無達熱出表之功，無論傷寒還是溫病發熱，用石膏即汗出熱解，此熱乃陽明里熱、肺胃實熱，所謂汗解，乃石膏清里熱之故也，如病在表，不從表解，但見發熱，便投石膏，冰遏其邪，則熱愈熾。仲景言：“傷寒，脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯?！比~天士亦指出熱病的治療“在衛汗之可也，宜銀花、連翹，到氣方可清氣，宜石膏、知母?！睆闹倬?、葉天士之說觀之，石膏并無發汗、透表之作用。若石膏真能令人發汗，傷寒發熱表不解或者溫熱病在衛分，則石膏均可用。

2 對錫純石膏治熱病之考辨

2.1 石膏不宜與阿司匹林合用 錫純常將石膏與阿司匹林同用治療熱病，并創制“石膏阿斯必林湯”。他指出:“阿司必林，無嗅微酸，似有楊柳皮汁氣味，其性涼而能散，善退外感之熱，兼退內傷之熱?！薄鞍⑺颈亓肿钌平鉄?，且無不良之副作用?！卞a純認為阿司匹林味酸，而能發汗解表。蘇鑫童等[7]從傳統中藥氣味、功用方面分析認為酸性主收澀、可斂汗，錫純對阿司匹林的氣味、功效解釋存在自相矛盾之處，失于恰當。現代相關藥理研究[8]表明，阿司匹林具有解熱、鎮痛、抗炎的作用，所用劑量宜小，大劑量使用可引起嚴重的胃腸道反應，導致胃潰瘍、無痛性胃出血,當阿司匹林劑量達 1 g以上時，水楊酸生成量增多,可出現中毒癥狀。觀石膏阿斯必林湯之用量，石膏用量二錢、阿司匹林的用量為一瓦。經紀征瀚等[9]考證一瓦約為現在的一克，相當于十片拜阿司匹林。如此劑量足以引起嚴重的胃腸道反應，導致胃潰瘍、出血。雖錫純原方石膏用量尚輕，但與阿司匹林一瓦合用誠然不可取，二者合用有損傷脾胃之弊。錫純曾以石膏阿司匹林湯治趙海珊之侄風濕關節腫痛，累計用生石膏共三斤、阿司匹林三十瓦。又如錫純治族弟印春溫病兼勞力過度案，石膏用至三兩，阿司匹林用至一瓦。如此重劑即便能治愈疾病，然豈有不傷脾胃乎。綜上分析，錫純之論石膏阿斯匹林湯，有兩點不妥之處：其一，以中藥之氣味、功效釋阿司匹林之功效，并片面地認為阿司匹林無副作用，且與石膏二者合用，作用機制不明確。其二、石膏阿斯必林湯，阿司匹林用量偏重，與石膏同用，易損傷脾胃。錫純將石膏與阿司匹林合用，是以阿司匹林之力助石膏解熱、發汗，但二者合用誠然不可取，治療疾病須時時以顧護脾胃為要。

2.2 白虎石膏配伍，粳米不宜用山藥代替 錫純于白虎湯的基礎上制白虎加人參以山藥代粳米湯，治療寒溫實熱已入陽明之府。其喜用石膏、知母、配生山藥，此法實為白虎加人參湯以山藥代粳米的組合[10]。白虎湯本為氣分實熱、熱入陽明而設。石膏，辛、大寒，泄陽明氣分熱，但易寒涼傷中。仲景取粳米配伍石膏，其意在益氣養胃調中，達到攻而不傷正，補而不留邪。況錫純自己又指出：“用粳米者，取其汁漿濃郁能調石膏金石之藥使之與胃相宜也?！卞a純對仲景運用白虎湯，以石膏配伍粳米的用法頗為認同，但錫純卻喜用石膏、山藥配伍取代粳米，此有違仲景白虎湯，石膏、梗米配伍之原意。吳麗麗等[11]認為粳米能益氣調中、滋養胃液、滲下行，除煩能利小便，在白虎湯中有其他藥物所不能替代的重要作用。 陳婷等[12]通過研究發現，白虎湯中用粳米、石膏相配可長效且有效地退熱，作用較山藥更優。從功效而言，粳米甘平，歸胃經，能健脾和胃，藥性平和，滋補力弱，尚能除煩清熱、利便止渴。而山藥側重于補脾陰、益脾氣、固攝腎氣，滋補作用更強，而顧護胃氣之作用較粳米弱，且無清熱之功。錫純用山藥代替粳米配伍石膏，其意是顧慮素有內傷、元氣虛弱兼有陽明熱熾者，因服石膏、知母而作滑瀉，故而以山藥代粳米，固攝脾胃，不至滑瀉。然錫純此舉尚有待商榷。首先，粳米本有益氣調中、養胃之用，可防石膏寒涼損傷脾胃元氣、致滑瀉之弊。故此，梗米不必以山藥代替。其次，粳米性味甘平，顧護脾胃，尚能清熱除煩、止渴、利小便，可助石膏退熱，而山藥則無此功。其三，山藥偏于補脾陰、滋腎陰，若用山藥代粳米，與石膏相配偏于滋補、恐有補而留邪之嫌。

3 臨證運用石膏治熱之新解

石膏寒涼、可治肺胃實熱，因而被廣泛用于熱病的治療，但石膏之使用具有兩面性，清熱的同時有寒涼傷胃之弊。錫純以好用石膏著稱，且對石膏用法頗有獨到之見解。通過前文之分析，錫純在石膏的藥性認識、使用方面的觀點尚有待商榷之處。在臨證使用石膏時，應遵循“人以胃氣為本”之原則，時時以顧護脾胃為要，用藥治療溫熱疾病時宜清透并舉。

關于石膏之運用，余之認識有五：其一，生石膏為大寒之品，有寒涼敗胃之弊，使用時須配伍梗米顧護脾胃，不宜以山藥代替；其二，石膏退熱，慎與阿司匹林同用，二者合用，劑量不當易損傷脾胃；其三，熱病初期，尚在傷寒太陽病階段或溫病衛分證階段，禁用石膏。熱病初期，須予大劑量蘆根、白茅根清熱生津、透邪達表。蘆根，性味甘寒，善清肺熱、生津止渴；白茅根，性味甘寒，善清肺胃熱、涼血止血。二者雖性寒，然均非大寒之品，使用時輔以青蒿，可避免石膏過早使用而寒涼遏邪于內之弊。觀蘆根、白茅根之性狀，二者均生長在河邊，質地輕而根內中空，涼而不寒，尚可透熱達表，達邪于外。經長期臨床實踐發現，蘆根、白茅根在熱病初期、熱尚未傳陽明氣分階段，有透熱達表之妙用，此乃石膏作用之所不及也；其四、運用石膏治熱病時，應遵循葉天士“溫熱病，到氣方可清氣，宜石膏、知母”之論，須見“汗出、口大渴、口唇干燥、唇色紅、苔黃而干”之氣分熱象，方可使用。盛夏之季，暑熱直入陽明，熱病初起即以衛氣同病為主，石膏可用之，但陰暑發熱用之需慎；其五、冬日傷寒不解，熱傳于里，高熱間歇性發作數日(相當于現代西醫所謂之病毒性感冒發熱)，可予小柴胡湯加石膏、連翹、板藍根，和解少陽陽明以退熱。小柴胡湯本為邪在半表半里而設，有和解表里之樞機，達熱于外的作用。仲景言“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也?！币乐倬爸?，若傷寒二三日，邪往里傳，則必傳少陽、陽明。而現代臨床常見冬日外感所致的高熱，間歇性發作，常持續數日，病程發展多屬少陽陽明階段，故可按少陽陽明合病而治，予小柴胡湯加石膏。邪熱入里，而熱未成腑實，故不可予大柴胡湯，而只須以小柴胡湯加石膏，既可和解少陽、達邪于外，又可清陽明之熱。劉渡舟教授曾以小柴胡湯加石膏、連翹、板藍根、枳殼、桔梗等和解少陽陽明，治療流感病毒高熱患者，療效顯著[13]。

4 結語

張錫純好用石膏治療熱病，開創性地提出“石膏，性微寒”“石膏與阿司匹林同用”“白虎湯加人參去粳米，加山藥”等觀點，并以中醫氣味、功效釋阿司匹林，西藥化學釋石膏，中西互參互用。張氏的觀點在當時具有一定的先進性，及至當今，近世學者亦多為推崇。由于錫純所處時代的局限性，他關于石膏的藥性認識及運用的觀點在一定程度上具有片面性，尚有待商榷。本文將其存在爭議之處提出，有待后學者之參考。