藥品帶量采購對醫院的影響

□文/徐小敏

（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院 新疆·烏魯木齊）

［提要］“4+7”藥品帶量采購政策，緊跟國家新醫改步伐。現在是邊干邊回顧邊總結的階段，分析利弊，揚長避短，醫院應當在改革洪流中走出一條適合自己的道路。本文從藥品會計角度，從有利和不利兩個方面進行分析，并提出合理化建議，與同行共同探討。

近年來，新醫改政策層出不窮。國家為了民生大計，解決老百姓“看病貴、看病難”問題，頒布實施了一系列措施。目前正在不斷優化并如火如荼地進行著的利國利民的政策，當屬“4+7”帶量采購政策了。習近平主持召開中央全面深化改革委員會第五次會議并發表重要講話，其中提到國家組織藥品集中采購試點，目的是探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥價機制，降低群眾藥費負擔，規范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。要按照國家組織、聯盟采購、平臺操作的總體思路，堅持依法合規，堅持市場機制和政府作用相結合，確保藥品質量和供應穩定。

“4+7”是國家組織藥品集中采購試點的簡化代名詞，基本規則是“以量換價、招采合一”，從通過一致性評價的仿制藥對應的通用名藥品中遴選品種。根據不同類別藥物采取不同的采購模式，可以分為國家集中帶量采購、省級集中帶量采購、分散帶量采購等三種模式。任何一場改革都有陣痛期，尤其事關民生。這個政策的執行，在醫療界激起了較大的水花，各種褒貶質疑之聲不絕于耳。但無論怎樣，改革勢在必行，國家在探索，體現了完勝的意志和決心；醫院在思索，如何促進、如何發展、如何應對。

“以病人為中心，以職工為核心”一直是我院的辦院方針，我院既是專科醫院又是三甲醫院，隨著各項醫療制度的改革，既享受到了改革的紅利，也受到了改革的沖擊，怎樣遵照政策執行、怎樣平衡盈虧得失，是我們要思索的問題和努力的方向。現就近期熱議的“4+7”帶量采購政策，從藥品會計的角度闡述我的觀點和看法。

自2018 年底“4+7”帶量采購文件出臺并頒布后已運行兩年有余，因各地各機構對政策的解讀、貫徹及執行力不同，以及醫院的地緣、病源、診療范圍的不同，導致各醫院現狀有很大差異，但共性是有的，即在推進新政過程中，醫院層面、職工層面、病人層面都有排斥的本能反應，從不想執行到被動接受到積極響應到主動應對。在國家強推之下，在醫院及病人體會到新政帶來的好處及便利時，自然而然地阻力減少，動力十足。不能說“4+7”政策很成熟，但也是在借鑒了國外發達國家和地區類似政策的經驗，結合本國的特色，在國內某些試點城市運行過后制定的符合國情、民情，經過專家認證，由大家集思廣益，對定國安邦、穩定社會有積極促進作用，惠及民生的，讓老百姓確實體會到“以民為天”的一項改革的大舉措。總地來說，我院具有強烈的危機意識，領導迅速轉變思維，調整經營細則，以盈補虧，發揮已有優勢，揚長避短，控制成本、開源節流，積極響應，主動變革，整體過渡平穩有序，但仍有需要有改進的方面和提高的空間，有些問題依然亟待解決。

迄今為止，我院已經歷幾批國家及省級的帶量采購：自2019 年12月20 日“4+7”第一批帶量采購開始執行，2020 年12 月20 日結束后重新簽訂；第二批 2020 年 4 月 20 日執行，2021 年 4 月 20 日結束；第三批2020 年11 月20 日執行；第四批2021 年5 月10 日執行及十省聯盟，新疆“2+N”于 2021 年 6 月 25 日執行；第五批 2021 年 9 月 15 日執行重慶聯盟。目前，我院國家、省際聯盟組織藥品集中采購和使用擴圍中選藥品落地實施的情況：第一批國家組織藥品集中采購中選18 個品種、20 個品規；第二批國家組織藥品集中帶量采購中選12 個品種、13 個品規；第三批國家組織藥品集中帶量采購中選16 個品種、17 個品規；第四批國家組織藥品集中帶量采購中選18 種品種、20 個品規；第五批國家組織藥品集中帶量采購中選24 個品種、26 個品規；陜西省際聯盟藥品集中帶量采購中選2 個品種、4 個品規；重慶省際聯盟藥品集中帶量采購中選16 個品種、17 個品規；“2+N”省際聯盟（新疆）藥品帶量采購中選中選17 個品種、17 個品規。醫院要自負盈虧，醫改對醫院造成的最直接影響就是經濟壓力。從表面上看，“4+7”帶量采購的影響沒有取消藥品加成對醫院及患者造成的影響大，但細細深究起來，筆者認為“4+7”帶量采購對醫院產生了有利和不利兩個方面的影響。

一、有利的方面

（一）因我院為腫瘤專科醫院，由于就診人群的特殊性，藥物價格普遍偏高。過去我院的藥占比一直居高不下，自實行藥品零加成后，藥占比被有效控制，執行新政以來，藥占比進一步降低，醫院的資金投入更加合理，醫院加大了對醫療行為和醫輔科室的支持，使天平向科研和創新領域傾斜，使醫院更有余力關注未來發展的細節，如引進優秀人才、購進更先進的醫療設備、改善服務設施、營造更優美的就醫環境、提高病人的滿意度體驗等。醫院可把帶量采購省下的錢直接用于改善職工待遇，提高醫務人員工作積極性。

（二）人們常說醫者仁心，如果單純依靠法律和制度的約束，對醫療行為進行監控，力量是薄弱的，成果是有限的。醫院首先要體現它的公益性質。“白求恩精神”要繼續發揚光大。為了營造風清氣正的醫療環境，國家也是不遺余力。過去，政府對醫療服務實施行政定價，忽略“市場之手”，醫療服務定價普遍較低，醫生陽光收入與之前所花教育經費、現今勞動強度和行業風險不成比例，導致灰色地帶應運而生，各種違規違紀行為屢禁不止，部分醫生從經濟角度出發，選擇性申請進藥、用藥，開單提成，醫務人員收受禮品和賄賂，結果導致了藥品回扣成為“剛性需求”，催生了大處方和過度醫療，原本神圣的行為被玷污。而實行帶量采購后，醫院為了確保完成合同采購量，必然會要求醫生優先選用中標藥品，這就減少了大處方和過度醫療的問題，進一步提升了醫療機構用藥的合理性。

（三）帶量采購模式下，醫保部門作為采購主體，會定期要求醫院上報藥品使用情況，醫院會有緊迫感，且各醫院比之前更關注同行的動態，同一地區的醫院之間會不自覺地進行競爭，客觀上起到了對醫院的督促作用。醫保部門會在采購合同中明確約定預付款比例，依完成情況對單位分檔獎勵，醫療機構便可以提前收到醫保基金的預付款，這種獎勵型機制大大調動了醫院的積極性，且這種固定的、成本最低的收入最穩定。如此，醫院的資金流便得到有效保障，減輕了醫院的后顧之憂。

（四）實行“4+7”帶量采購政策，仿制藥進入了大眾的視野，打破了某些進口藥的壟斷局面。為了提高用藥的安全性，扶持國家自主研發仿制藥，國家會在藥品領域投入更多資金，政府會加強對藥品監管的力度，力求藥品價低質優，讓“藥神”的悲劇不再重演，病人享受到了實惠，也間接弱化了醫患之間的矛盾，醫生的價值也能更好地體現，也能促使醫院把精力更多地放在醫療行為本身上，形成一個良性循環。

（五）信息化已滲透到社會發展的各個領域，為了配合并加強對集中帶量采購藥品的管理，醫院會借助一些平臺和軟件進行分析和統計，這些成熟的軟件能夠節省人力物力，減少差錯率，根據時間序列構建出采購模型、庫存模型、銷售模型等，會根據醫院個性化要求私人定制進行核算與分析。這對于公立醫院藥品帶量采購中藥品量的預測與確定有積極意義，能夠提高藥品采購量的預測準確度，減少藥品多余庫存及浪費。

（六）帶量采購使各醫療機構藥品分類更明晰，藥品品種減少，藥房工作人員發藥時發錯藥、發反藥的差錯率可相應降低，藥品庫存減少，醫院固定成本降低，藥品采購更有針對性，更便于管理，藥品購買途徑和口徑更單純、統一。也便于醫院掌握自己的經營情況，及同行之間進行比較與分析，進行良性競爭。

（七）這種模式破除了“以藥補醫”的模式，客觀上迫使醫院進行薪酬制度改革以挽留可能流失的人才，促使醫院在管理上下功夫，由粗放化向精細化轉型。萬變不離其宗，政策再變，醫院的核心和主旨不變，新政會維持公立醫院的良好運作機制。

二、不利的方面

（一）單一貨源承諾是藥品帶量采購的一大特點，這就必然導致醫療機構只能從本區域內的中標企業采購藥品。這對醫院、對藥企都是個極大的考驗，中標藥品不能及時供應及庫存不足，或藥品用量估計不準導致藥品囤積，會大大影響醫院的醫療行為；同時，為了完成合同規定采購量及使用量，醫院又會要求醫務人員必須首先使用帶量采購的藥品，但腫瘤病人個性化需求可能有所不同，且有重金治病、藥越貴越好、偏愛進口藥的思維模式，患者對藥品集中帶量采購政策認識度偏低，擔心仿制藥與原研藥治療效果的差距，害怕花冤枉錢。顯然，很多醫務人員、老百姓仍在試探與懷疑的邊緣徘徊，感覺自己像新政的“試驗品”。這種思想不利于新政的執行。

（二）藥品帶量采購一般要求醫療機構在30 天內回款給配送企業，且在后臺有數據監控。而目前部分城市大型公立醫院一般回款時間都超過半年，有的甚至超過1 年。如果醫院資金不充沛，又迫于壓力，要確保藥品回款及時到位，則短期內可能會造成醫院現金流短缺，甚至會影響到醫院的正常運行。

（三）藥品帶量采購的實施，實現了招采合一，使得企業與醫療機構在招投標時即可直接簽訂購銷合同，消除了灰色利益空間，破除帶金銷售局面，“二次議價”沒有生存土壤，這勢必影響醫院和醫生收入，使醫務人員思想動蕩，造成醫生流動的可能性加大，因此醫院被迫要進行改革，調整收入結構，完善補償機制。

（四）帶量采購藥品覆蓋面狹窄，且該模式對未納入集中帶量采購范圍的藥品企業降價而言驅動力不足，使得有些病人并未真正享受到實惠，部分流于形式。且新政對患者宣傳力度不夠，使得患者接受程度較低。不利于腫瘤患者、復診病人和醫生之間的溝通。

（五）中選藥品重新建立了醫生和醫藥代表之間的某種聯系，但凡有利可圖，有空子可鉆，藥品銷售代表還會重操舊業，藥品提成重新圈地，在臨床應用中存在一定程度的被替代，醫生在開具處方時出現部分處方轉移的道德風險。

三、提出的建議

為了緊跟國家新醫改的步伐，執行好“4+7”帶量采購政策，揚長避短，結合我院的實際情況，提出以下幾點建議：

（一）藥學部、宣傳科與臨床醫護人員聯合采取多種形式對患者進行宣傳，利用門診大廳播放宣傳片、放置宣傳欄，設志愿者崗為病人答疑解惑，尤其醫護人員在臨床遇到具體問題時要耐心解釋，力圖春風化細雨，宣傳到位，讓患者從知道到了解到接受到配合。

（二）加強信息化建設，引進與時俱進的軟件，對原有計算機系統進行升級、改造，使各系統關聯起來，發揮最大能效，利用系統的強大功能來達到對帶量采購藥品的規類、標識、匯總、計算、分析的目的，及對醫護人員的醫療行為進行監控。

（三）加強對醫護人員的職業道德培訓，培養奉獻精神，建立底線、防線，遏制不法行為，不讓醫藥代表鉆新的空子，防止陣地轉移到非中標藥品領域。讓改革的碩果豐收，讓患者真實地感受到“藥到病除”。

（四）既然不能“以藥養醫”，醫院就要開動腦筋，在合理合法的前提下增加創收途徑。醫院可通過調整醫療服務價格、挖掘中醫科的潛力、增設專家門診頻次、提供高端醫療服務、提高診療技術水平、在網上開互聯網醫院、和社區加強合作、開展特色技術、健全和完善醫院績效考評制度等方式來把新政的不利影響降到最低。

（五）在規范用藥上，一是鼓勵使用中標藥品，將使用情況納入科室和醫務人員的績效考核；二是完善臨床路徑制定，將中標藥品的使用合理納入臨床路徑中，給醫生必要的提醒，引導醫務人員合理用藥。 在醫務人員的收入保障上，對中標藥品品種對應的總額預算不做調減，以固定模式適時做成本分析，根據各科室的特點量身定做，制定個性化盈利方案，倡導醫護人員不僅從事醫療工作本身，也要關注本科室的成本收益，在保證醫療質量的前提下，合理分配資源，由經管、財務等部門協同配合，從專業的角度出謀劃策。

（六）醫院薪酬分配制度的改革勢在必行。影響收入的因素已然發生變化，之前作為醫院次級創收部門的藥學部，就創收能力而言，現在介于醫技科室和醫輔科室之間，薪酬分配要重新有所傾斜。醫院的人員結構也應相應調整，為了增強醫院的學術性和科研性，提高同業競爭力，要多引進高端人才，控制行政后勤職工的人數，減員增效。

展望未來，改革就是機遇。總體來說，“4+7”帶量采購是個增收節支的利好政策，但如何做到不讓“劍指藥品價格虛高”的“利劍”傷到自己，取得醫藥公司、醫療機構、病人三方共羸的效果，是件有難度的事。但適者生存，優勝劣汰，怎樣尋找突破口，在這個重新“洗牌”的過程中，怎樣接住降維打擊，是公立醫院需要深刻思考的課題。