醫養結合模式下養老服務發展策略

□文/常明麒 常鋅熠

（1.濱州醫學院圖書館；2.濱州醫學院附屬醫院 山東·濱州）

［提要］ 人口老齡化的到來使得社會各界都開始關注養老這個問題，我國的養老問題面臨著前所未有的挑戰。在養老和醫療服務迫切需求下，醫養結合模式養老服務快速發展，但其護理團隊專業化水平有待提高、資源的合理整合有待優化、政府管理有待加強、社會保障體系有待完善等問題開始浮出水面。本文針對上述問題提出打造全方位專業護理人才隊伍、整合醫養結合養老服務資源、健全的政府引導流程、完善的社會保障體系等建議。

一、研究背景及意義

（一）研究背景。我國在20 世紀末正式步入人口老齡化國家的行列。受20 世紀80 年代計劃生育的影響，加之目前低迷的經濟形勢，使得近幾年的生育率一直處于較低的狀態。據有關部門預測，我國的人口老齡化增長速度以及老年人的比重將會持續提高，且老齡化速度將遠超世界上的其他國家。因此，作為世界上的人口大國，人口結構的快速變化、“銀發時代”的到來，使得社會各界都開始關注養老這個問題。

與此同時，人口的流動使得“空巢老人”成為了城市和農村的普遍現象，“養兒防老”的傳統觀念受到了嚴重的沖擊；且我國高齡老人多、失能和半失能老人多，“4+2+2”的家庭結構，使得大部分青年人處于“上有四位老人，下有兩個孩子”的狀態，并且還要承擔社會、工作、生活等多方面的壓力，對老年人的照料難免處于“有心無力”的境地，這使得大多數老年人被迫對傳統的養老觀念進行改變，由原先的“被動養老”轉變為“自己主動養老”，并對養老服務開始重視和關注，養老需求直線上升。

黨的十九大以來，針對目前我國人口老齡化現狀采取了必要的措施，指出加大發展老齡人口服務事業和產業。在發達地區，已經有部分社區與養老機構、醫療機構合作，將健康、養老、醫療相結合，但醫養結合養老模式的發展速度遠遠落后于我國老年人對養老和醫療的需求。與此同時，護理團隊專業化水平有待提高、資源的合理整合有待優化、政府管理有待加強、社會保障體系有待完善等問題的出現，也成為制約醫養結合養老模式發展的重要制約因素。

（二）研究意義。目前，我國人口老齡化速度與老年人的醫療、養老需求的矛盾日益激烈。隨著老年人年齡的增長，老年人對養老、醫療的需求將更加迫切，改變原有的醫院看病、養老院養老、社區輔助養老的傳統模式，將醫院、養老院、社區有機結合，也是對現有的養老、醫療資源的整合及合理利用。同時，也可以提高我國社會養老的整體質量，給老年人一個自己舒心、子女放心的醫養結合模式下的養老體系，讓老年人“老有所養、老有所依”，實現老年人快樂、妥善、體面的老年生活的愿景。養老模式的轉變也是推動養老服務事業和產業的必經之路，在豐富我國養老模式的同時，也可以為社會提供更多家政、護理等就業崗位，穩定社會的發展。

二、國內外研究現狀

（一）國外研究現狀。通過研究不難發現，西方發達國家對于養老服務的研究較早，目前的養老體系也處于成熟、穩定階段。各國應對人口老齡化的養老對策有一個共同之處，即“尊重居家養老、發展社會養老、強調持續照顧”的理念。

在美國，不得不提的PACE（全面的老年人服務項目）值得我們學習、效仿。1965 年《美國老年人法案》頒布，提出為需要護理的老年人提供專業的服務；1973 年在加利福尼亞州的老年管理機構成立了成人日間護理中心；1997 年《平衡預算法案》將全面的老年人服務項目列入醫保支付范圍。

在英國，實行“綜合照護”養老模式，以被照護的老年人為中心，將醫療、養老等各項服務進行整合，從而達到全方位、高質量的服務。

在德國，在醫療保險的基礎上增加了長護險制度，長護險制度不是根據個人的繳費水平制定，而是根據老年人自身實際的需要而享受的待遇制定，老年人通過嚴格的認定照料標準，自主選擇不同的養老模式，其中包括居家照顧、機構照料、現金補貼等模式。

（二）國內研究現狀。與西方發達國家相比，我國的醫養結合養老模式還處于萌芽、探索階段。2005 年，郭東提出了醫養結合是應對我國人口老齡化的有效途徑，需要借鑒西方醫養結合、持續照顧等理念，從觀念上將居家養老向社會養老轉變；2012 年，青島成為國內首個實施長期醫療護理保險制度的城市，雖然長護險已經實施多年，但是宣傳力度的欠缺以及準入條件的苛刻，使老齡化問題更為嚴重的農村居民無法享受。

三、醫養結合模式下養老服務存在的問題

（一）護理團隊專業化水平有待提高。醫養結合模式下，養老服務的健康、有序發展離不開專業的護理團隊。經過對幾家醫養結合的養老機構進行走訪，不難發現其從業人員多為四五十歲的家庭婦女，年齡較大的同時也缺乏基礎的護理常識和必要的心理素質來應對老年人日常的突發情況。由于社區養老的公益性性質，使得社區養老機構拿不出誘人的薪資水平去吸引高質量的專業性人員。在傳統觀念里，養老機構的護理工作又累又臟，社會認可度低，除了必要的專業技術崗位，其他非必要專業技術崗位多由城市周邊的農村婦女擔任，在節約運營成本的同時，艱難地維持養老服務機構的正常發展。與此同時，醫養結合模式下養老機構的專業技術人員受工作強度及培訓機會的影響，少有機會進行相關專業技術的深造、學習，專業技術水平停滯不前，無法提高自身的專業技術水平。護理團隊專業化水平的高低直接影響老年人對整個社會養老服務的認可程度，以及我國養老產業的健康、良性發展。

（二）資源的合理整合有待優化。醫養結合模式下養老服務的關鍵，就是將醫療資源、社會資源以及社區服務有機地結合起來。公立醫養結合的養老機構規模普遍較小，民營養老機構受醫療資源、服務水平、環境等眾多因素的影響，與公立醫養結合的養老機構相比還是有較大差距的。與此同時，民營養老機構自負盈虧的運營模式，使得機構負責人只能在醫療服務規模和標準上大大降低成本，故而只能選擇部分運營成本低的養老、醫療服務基礎項目，且智能化水平較低。而由于老年人對于養老費用的心理預期相對較低，民營養老機構的資金回籠相對較慢，如費用和服務達不到老年人的心理預期，且沒有專門的心理專家進行疏導，將會加劇老年人與養老機構的內部矛盾。民營養老服務行業還屬于新型行業，法律、保險、服務標準等方面的缺失，使得民營養老機構成為新的高危行業。剛剛入住養老機構的老年人在心理上還是相對比較脆弱的，且由于行動不便等原因，老年人難免會有墜床、跌落等意外事件發生，面對意外事件，民營養老機構有推脫不了的責任，我國保險行業對此類高風險進行了入保前的回避，從而給民營養老機構帶來了極大的運營風險。社會志愿服務者、愛心人士等對養老機構的幫扶也僅僅是暫時性的，且沒有統一的管理和規劃，使得社會資源得不到合理的利用，造成資源浪費，嚴重影響志愿者和愛心人士參與養老公益活動的積極性。因此，整合資源困難重重，也成為了醫養結合模式下養老服務健康發展的重要制約因素。

（三）政府管理有待加強。目前，針對醫養結合模式下養老機構的管理出現了“多方管理”的尷尬局面，衛健委、民政部門、消防、疫情防控、公安、工會等機構的涉入，無疑使民營養老機構的正常運營“雪上加霜”。且各個職能部門獨自運行、各司其職、鮮有溝通，在管理上分散、在職責上相互推諉，嚴重阻礙目前醫養結合模式下養老服務的健康、持續發展。

政府的力量畢竟有限，單純依靠政府很難將龐大的養老市場維持下去。黨的十九大后，政府出臺了一系列傾向于養老機構的政策、制度，如稅收的減免、床位的補貼、工作人員補助的發放等，但大政策制定后，具體的指導意見卻遲遲未予公布，導致政策落實過程中困難重重。

各家養老機構為了“吸引眼球”，開始制定多元化的養老服務模式以滿足不同老年人的需求，但針對此類多元化的服務，相關的服務標準、準入準則等規范性文件的出臺相對滯后，且沒有嚴格的監管機制，極易讓不法分子鉆監管漏洞，給老年人及其家屬帶來心理和生理上的傷害，影響其對養老機構的信任，阻礙我國養老產業的可持續發展。

（四）社會保障體系有待完善。我國目前的養老保險政策只針對企事業單位的職工，且有絕大部分老年人僅靠養老金還不足以支付養老機構的費用開支。而占據我國人口總數41.48%的農村居民在需要養老服務的時候，由于經濟的窘迫等眾多原因，無法享受應有的養老服務政策，恰恰這41.48%的農村居民更是需要養老保障的重點居民。醫療保險雖然已經惠及全民，但企事業單位職工與農村居民報銷比例相差較大，最為困難的農村居民享受的報銷比例卻是最低的。與此同時，新醫改啟動后，我國開始實行分級診療、向上向下轉診等政策，在部分公立醫院建立的醫養結合模式下的養老機構進行康復等基礎治療時，報銷難、手續多等問題，以及養老方面的基礎護理、健康查體等護理費用尚未列入醫療保險報銷目錄，使得這部分費用無法得到醫療保險制度的支持而無法享受報銷，這顯然成為制約我國醫養結合模式下養老服務健康發展的瓶頸，也不利于醫養結合養老服務的有序推進。

四、醫養結合模式下養老服務發展建議

（一）打造全方位專業護理人才隊伍。醫養結合模式下的養老服務對養老護理團隊有了更高層次的要求，護理人員除了要具備基本的護理常識外，還要具備必要的醫學技能和良好的心理素質。政府可以聯合大型公立醫療機構設立專業的培訓班，為養老機構招用的工作人員進行專業、嚴格、合理的培訓，并制定相應的繼續教育機制，督促、監督養老機構護理從業人員與時俱進，逐步提高自身的專業技術水平；制定激勵機制，按照工作服務時長、被服務的老年人的滿意度、專業素質等級等多維度地設置激勵系數，工作時間越長、滿意度越高、通過自身努力專業素質等級越高，獎勵系數越高，綜合計算出所得分值，根據分值對應相應級別的薪酬，如綜合分值低于平均分值，也會有相應的懲罰機制，提高養老機構護理從業人員的工作積極性，減少人員流動。

人文關懷是目前臨床護理上較為關注的服務，醫養結合模式下，養老護理服務對人文關懷也不可忽視。應加強對養老機構的護理人員進行心理健康培訓，使其能在日常工作中保持良好的心態的同時，也能在日常服務過程中多多關注老年人的心理狀態，并及時發現問題，運用自身心理方面的知識，幫助老年人維護身心健康。

給予養老機構護理人員足夠的空間及合理的激勵機制，解決養老機構護理人員的后顧之憂，提升社會認可度，增強職業榮譽感，增強養老機構護理團隊的穩定性，促進醫養結合模式下養老服務的可持續發展。

（二）打造資源整合的醫養結合養老服務體系。政府應積極引導民營養老機構與周邊的社區服務站等基層衛生服務部門合作，并努力將醫養結合模式下的基層衛生服務部門納入醫療保險報銷范圍，逐步實現“小病社區看”的養老服務模式。毋庸置疑，政府是促進醫養結合養老模式資源整合的主導力量，但僅靠政府的力量很難實現我國醫養結合模式下養老服務的健康發展，應將政府、養老機構、醫療機構、社區等有機結合起來，利用醫養結合的大政方針，制定符合實際的養老方案、執行標準以及監督評價等機制；同時，應充分利用互聯網技術，建立公開、可監督的養老慈善捐助平臺及志愿服務管理平臺，實現信息對接，將捐助和幫扶用到迫切需要幫助的地方；互聯網和信息技術的發展，也可以優化老年人就診流程，通過信息、資料、高端醫療設備的共享機制和會診機制，使醫養結合模式下養老機構的老年人也可以享受到大型公立醫院的診療服務，響應分級診療的新醫改政策的同時，也為醫養結合模式下的養老機構帶來效益，提升老年人的養老就醫體驗感，從而將我國醫養結合模式下的養老服務推向更高的高度。

（三）打造健全的政府引導流程。針對民營養老機構，給予充分的政策幫扶，如稅收優惠、免費宣傳、醫保政策傾斜等，確保其可以正常保本運營；針對公立養老機構，加強財政撥款及相關政策實施細則的落實，為其運營、發展指明方向。加強政策宣傳，制定合規、合理的產業發展規劃，吸引有能力的企業、社會力量及境外投資者投資我國養老產業。設立專項基金，并指派專人進行監督、管理，定期公布基金運營情況及使用情況，將基金用在優化養老機構居住環境、工作人員專業技能培訓以及具有突出貢獻的人員獎勵等方面。

醫養結合模式下養老服務體系建設的監管不容忽視，制定嚴格的實施標準和工作規范，并指定專門的部門按照標準和規定監督、管理養老機構的準入、退出、運營、管理等各個方面，并合理利用現代市場經濟行為的經濟學管理模式以及市場競爭機制，提升醫養結合模式下養老服務質量及水平，以彌補政府主導養老市場的缺失，從而促進養老服務產業的可持續發展。

（四）打造完善的社會保障體系。深化長期護理保障制度，并將農村養老群體納入保障范圍，重點關注農村65 歲以上慢性病、失能、半失能老人，將康復等費用逐步納入醫保報銷范圍，為農村沒有經濟收入的老年人及家庭提供必要的養老保障；將城鎮和農村因病致貧的老年人進行嚴格的多方摸底調查，將家庭困難、自理能力差、后期康復費用高的老年人集中照料；大力推廣醫療收費電子票據以及統籌聯合報銷，讓老年人可以在自己居住地附近或者醫養結合的養老機構享受醫保報銷政策；醫保機構加強與保險機構合作，建立針對老年人養老的商業險險種，減輕老年人經濟負擔的同時也提高社會給予老年人的養老福利；還可以效仿美國，制定出適合我國的家庭醫生責任制度，并與醫養結合模式下養老服務相結合，節約醫療資源的同時，也推動了當前分級診療政策的落實，對醫養結合模式下養老服務的發展具有重要的推動意義。

綜上，隨著我國步入人口老齡化國家的行列，養老問題開始備受關注，養老需求的快速增長與現有的醫療資源的矛盾日益激烈。本文從醫養結合模式下養老服務的背景及意義出發，結合國內外現狀，針對我國現有養老模式存在的護理團隊專業化水平有待提高、資源的合理整合有待優化、政府管理有待加強、社會保障體系有待完善等問題，提出了打造全方位專業護理人才隊伍、整合醫養結合養老服務資源、健全的政府引導流程、完善的社會保障體系等方面的建議。