石學敏院士“調神”思想治療卒中后認知障礙

陳 昊，杜宇征，張麗麗，班海鵬，孟祥剛，褚德旭

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸醫學臨床研究中心，天津 300193）

腦卒中是中老年群體常見的疾病，具有高發病率、高致殘率、高致死率等特征[1]，2017年我國居民腦卒中死亡人數占總死亡人數的22.4%，僅次于惡性腫瘤和心臟相關疾病[2]。石學敏院士致力于針灸治療腦卒中及其并發癥的研究，創立“醒腦開竅”針刺法，療效顯著[3]。在臨床工作中，石學敏院士認識到卒中后認知障礙是影響中風患者生活質量的重要因素，能直接影響患者后續治療中的依從性，在臨床診療過程中應引起臨床醫生足夠的重視。

卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指卒中后6個月內出現的達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征[4]。卒中后認知障礙屬于中醫“健忘”“癡呆”“呆病”“不慧”等范疇，在清代沈金鰲的《雜病源流犀燭》中也提出“中風后善忘”。針灸治療卒中后認知障礙有著悠久的歷史和豐富的臨床實踐經驗，具有簡便、有效、不良反應少等優勢[5-7]。石學敏院士認為卒中后認知障礙的病機為“腦髓空虛，神機失用”，當治以“益精填髓，調神益智”，治療重點在于“調神”。現將石學敏院士對卒中后認知障礙病機的認識，對“調神”治法的理解，臨床取穴和針刺手法總結如下。

1 石學敏院士對卒中后認知障礙病機的認識

神是人身具有一切生命活動和思維活動能力的主宰和源頭。傳統中醫學認為神有心神、腦神之別。部分古代醫家認為，心神主宰人體生命活動和精神活動。《素問·宣明五氣篇》云“心藏神”，《靈樞·本神》言：“所以任物者謂之心”。藉由以上記載，此派醫家認為神由心所主，臨床常以心神立論。另有一派醫家認為腦神主一身之活動，如《三陰極一病證方論》言：“頭者，百神所集”，《〈本草綱目〉辛夷注》指出：“腦為元神之府”。

石學敏院士指出：心所主之神實為神志，隸屬腦主神明的功能范疇[8]，是心主血脈生理基礎的體現，若臨床出現失眠、多夢等癥，皆由心血虛、心神失養所致。腦所主之神為神明，是先天之精結合而產生的元神。人身之神由腦所主，腦神為一切生命活動之主宰。腦為神之所處，神以腦為寄托，二者同源而共存。在腦主神明的前提下，腦神與心神為共存關系，腦神為人身精神與活動的統帥，腦神支配心神活動，心神飽滿也可助腦神統御人身。

石學敏院士認為人體一切記憶、思維、認知皆與腦有關，若腦康健，則神機飽滿，肢體自如，記憶力強，語言清晰，思維敏捷；若腦受損，脈絡不通，腦失所養，則神機失用，出現肢體、意識思維或情志方面的異常。中風后患者腦竅閉阻，腦不得精微物質濡養，腦髓空虛，神無所養，失其所處，自然昏蒙隱匿，乏其功用，進而可出現記憶減退、思維遲緩等認知障礙的癥狀。基于中風病“竅閉神匿，神不導氣”的病機，石學敏院士指出卒中后認知障礙的病機為“腦髓空虛，神機失用”，病位在腦。

2 對石學敏院士“調神”治法的認識

元神對于記憶、情志、語言、肢體運動的控制作用是通過對氣的調配來完成[9]，其物質基礎在于血，故氣血通暢是神發揮功能的重要因素。腦為元神之府，腦的健康與否直接影響到元神對機體調控能力的強弱大小。正如《醫易一理》言：“人身能知覺運動，及能記憶古今，應對萬物者，無非腦之權也”。

石學敏院士指出，卒中后認知障礙的主要病機是為“腦髓空虛，神機失用”，病位在腦，究其發病根源在于中風病導致的腦竅郁閉，腦髓空虛。此時人身之“神”處于隱匿、蒙蔽狀態，治時應先令神蘇醒，其次養之，若“神”未醒而先養，“神”依舊不能主宰生命活動，因此石學敏院士的“調神”思想在臨床治療中是為“醒神”“養神”二者的結合。

何謂調，漢代《說文》言，調者，和也，意為調節，調和，在“調神益智”針刺法中，“調神”是為治療著重點，《素問·寶命全形論篇》有云：“凡刺之真，必先治神”，也強調“治神”是針灸診療中的關鍵。何為醒，醒者，醉解也，醒神，指因腦竅郁閉不通導致失去主宰之功的元神由昏復醒。何為養，養字意為保護修補，養神即為補益腦髓，滋養復醒之神令其精湛而強記不忘矣。上二者合用即為“調神”，一者助神復醒，二者滋養腦神，針對卒中后認知障礙患者“腦髓空虛，神機失用”的主要病機，治則當為益精填髓，調神益智，是以醒神養神，補益腦髓，導其陰陽，通其腦絡，充盈氣血，調暢氣機，助神出入，以改善認知功能，延緩疾病進展。

3 針刺處方及取穴思想

3.1 針刺處方

3.1.1 “醒神”取穴 內關（雙側）、水溝、三陰交（雙側）、太沖（雙側）、豐隆（雙側）。

3.1.2 “養神”取穴 百會、四神聰、神門（雙側）、四白（雙側）、風池（雙側）、完骨（雙側）、天柱（雙側）。

3.2 取穴思想

3.2.1 “醒神”取穴思想 內關、水溝、三陰交三穴合為“醒腦開竅”針刺法中“大醒腦”主穴。內關為手厥陰心包經之絡穴，心包為心之外衛，神明出入之關，通陰維脈，可益氣養心寧神，清心胸、利三焦，助心神恢復，促進腦神復醒。水溝屬督脈，上承督脈之陽氣，下接任脈之陰氣，且督脈直入腦府，刺水溝可開竅醒神，調理陰陽，通竅絡而清神志。三陰交為足三陰經交會穴，行補法可補肝腎，調氣血，充腦髓，為神發揮功能提供物質基礎。豐隆是足陽明胃經之絡穴，為化痰之要穴，可化濁祛痰，降逆開竅。太沖為足厥陰肝經之原穴，針之可疏導氣血，通調經氣，助神馭氣以達全身。現代醫學研究表明：針刺內關[10]可以改善心輸出量，增加腦灌注，針刺水溝[11-12]可刺激蝶腭神經節達到改善腦血流狀態，興奮腦神經元。針刺豐隆[13]可以有效改善腦卒中患者神經功能缺損癥狀。刺激三陰交[14]可使雙側顳中回等腦組織加強平均信號強度，促進中樞神經信息整合。

3.2.2 “養神”取穴思想 百會隸屬督脈，《靈樞·海論》有云：腦為髓之海，其腧上在于蓋（即百會）。石學敏院士指出，百會為神機布散之處，針之可升提陽氣，助腦得氣血榮養，調導神機聚集，使之重掌記憶思維功能；四神聰可填精補腦，安神益智。神門為心經之原穴，意為神出入之門戶，《玉龍歌》言“神門獨治癡呆病”，刺之以開神之郁結，安神促智。四白屬多氣多血之陽明經，刺之可促使水谷精微化生氣血，溝通腦竅，交通陰陽，安神定志；《針灸甲乙經》記載風池、完骨、天柱三穴善治癲疾僵仆，石學敏院士用此三穴以清風益腦，開竅明目，補益腦髓，暢通腦部血氣[15]。因頭為諸陽之會，督脈為陽經之海，針刺頭頂與督脈，可促進經絡之間氣血運行[16]，助神得養。有研究表明：針刺百會、神門等穴[17-18]可增加患者健側顳葉、海馬區、豆狀核等區域葡萄糖代謝水平，代償患側大腦功能，從而改善認知功能。

4 針刺方法

臨床中應用“調神益智”針刺法應嚴格遵循針刺順序，規范手法量學操作。針刺時應先刺內關，再刺水溝，后刺三陰交，上三穴針刺操作后施補瀉手法達到“調神”治法規范要求后，繼刺“醒神”余穴，后刺“養神”諸穴，所刺各穴均施以規范補瀉手法。如此施針的理由為：內關可暢心胸之氣機，調心胸之氣血，水溝可調元神，利清竅，三陰交可滋補肝腎，固本培元。首刺內關可助心行血以上供腦竅，再刺水溝可通調元神，開竅解郁，后刺三陰交可令氣血生化有源，后天之本得助。繼刺“醒神”余穴太沖、豐隆，后刺“養神”諸穴，以達醒神養神，調神益智之功用。

各穴施術手法規范為：內關：直刺15～20 mm，用捻轉提插相結合的瀉法，施手法1 min。水溝：常規消毒后向鼻中隔方向斜刺8～15 mm，行雀啄瀉法，以眼球濕潤為度。三陰交：直刺20～30 mm，施用提插補法1 min。太沖：直刺15～20 mm，施提插捻轉瀉法1 min。豐隆：直刺20～30 mm，施提插捻轉瀉法1 min。百會、四神聰向后平刺20 mm，施小幅度（角度＜90°）高頻率（每分鐘120～160次）捻轉補法1 min。神門直刺8～15 mm，平補平瀉手法1 min。四白針斜下方向眶下孔處，進針15～20 mm，施小幅度（角度＜90°）高頻率（每分鐘120～160次）捻轉補法30 s。風池向對側眼角直刺20～30 mm，完骨、天柱直刺20～30 mm，均施小幅度（角度＜90°）高頻率（每分鐘120～160次）捻轉補法，每穴1 min。

5 病案舉例

患者男，65歲，初中學歷，因“左側肢體活動不利伴記憶力減退1年余”于2020年10月4日就診。病史：患者2019年7月無明顯誘因出現左側肢體活動不利伴記憶力減退，于當地醫院診斷為腦梗死、卒中后認知障礙，經治遺留左側肢體活動不利伴記憶力減退。刻下癥：神清，精神可，語言欠流利，左側肢體活動不利，記憶力減退，納可，寐安，二便調。舌薄白，少苔，脈沉細。查體：左側上下肢肌力Ⅳ級，左側巴氏征（+）。查簡易智能精神狀態量表（MMSE）得分24分，蒙特利爾認知評估量表（MoCA）得分17分，主要表現為記憶與計算力相關領域的損害。西醫診斷：腦梗死，卒中后認知障礙。中醫診斷：中風病（中經絡）；健忘（腎精虧虛證）。治則：益精填髓，調神益智。取穴：內關、水溝、三陰交、太沖、豐隆，百會、四神聰、神門、四白、風池、完骨、天柱。采用0.25 mm×40 mm一次性針灸針治療，每次留針30 min，每周3次。治療3個月后，患者自述記憶力較前改善，評MMSE得28分，MoCA為24分，記憶與計算力相關領域得分較前提升。治療結束后1月患者來院隨訪，MMSE得分28分，MoCA得分23分，治療結束后3月電話隨訪患者，家屬代述癥狀穩定，未訴認知狀況較前加重。

按：本案患者65歲，平素體虛，患中風后，腦竅閉阻，腦髓空虛，出現記憶減退等健忘癥狀。治以益精填髓，調神益智，取“調神益智”針刺法組穴：內關、水溝、三陰交、太沖、豐隆以醒神開竅，滋補肝腎，調養氣血，取百會、四神聰、神門、四白、風池、完骨、天柱以養神開郁，益精填髓。諸穴合用，使腦神復醒，醒后得養，氣血通暢，精微化生有源，標本兼治。

6 結語

對于卒中后認知障礙的早期篩查、測評、早期干預對延緩病情進展，改善認知功能有重要意義。中國一項社區現況調查研究[19]表明，我國目前卒中后認知障礙的發病率高達80.97%，其中非癡呆卒中后認知障礙的患病率為48.91%，卒中后血管性癡呆的患病率約32.05%。目前卒中后認知障礙知曉率低，患者關注度不足，且臨床醫生很少對該病進行常規篩查導致診斷困難。西藥治療及認知訓練治療卒中后認知障礙證據強度較低[20]，針灸治療該病安全有效[21]，越來越多患者訴諸于針灸治療，相關臨床研究日益深入[22-23]。

基于石學敏院士“調神”思想的“調神益智”針刺法，以“腦主神明”觀點為理論基礎，立足于“腦髓空虛，神機失用”這一基本病機，分“醒神”“養神”兩部分取穴，針刺時嚴格按照規定針刺順序，先刺內關、人中、三陰交，再刺“醒神”“養神”諸穴，開竅醒神，益精填髓，上下共治，陰陽同調，調經氣而降濁氣，令昏蒙之神復醒，養復醒之神以精湛，醒神養神，共奏調神益智之功。石學敏院士的“調神”思想，扎根于傳統中醫學理論，具有取穴簡便，療效明確，手法量學操作規范的優勢，在今后的臨床工作中應對卒中后認知障礙患者加以施用，可改善患者認知功能，延緩疾病進展。