從《醫門法律》治燥理論探析干燥綜合征中醫治療特色

張 晶，李奕茜，汪 悅

（1.南京中醫藥大學，南京 210029；2.江蘇省中醫院，南京 210029）

喻昌（1585－約1683年），字嘉言，江西南昌新建縣人，明末清初三大名醫之一，對“燥證”的治療理論獨具一格，所著《醫門法律》首述“秋傷于燥”的觀點，對后世“燥證”的認識與治療均產生長遠的影響，其治燥理論也為干燥綜合征的中醫治療梳理出清晰的思路。

干燥綜合征（Sj?gren’s syndrome，SS）是一種以累及外分泌腺體為主要特征的慢性自身免疫性疾病，中醫將其歸為“燥證”范疇，因常伴有關節疼痛的“痹病”表現，中華中醫藥學會風濕病分會于20世紀80年代末正式將其稱為“燥痹”。SS以口眼鼻的頑固性干燥為臨床特征，而“燥證”以“干”為疾病臨床表現的核心，兩者聯系緊密。本文從喻氏治燥理論出發，探析氣血三焦臟腑治燥方法對于現代SS中醫治療的啟發與影響。

1 《醫門法律》論燥

“燥”作為病因最早見于《素問·陰陽應象大論》中“燥勝則干”的論述。金元時期，劉完素在《素問玄機原病式》中將其描述為“諸燥枯澀，干勁皴揭”。明末清初，喻氏在《醫門法律·傷燥門》中對“燥證”進行探析，首提“秋傷于燥”為《內經》原文正解，認為前人以治濕之法治燥多源于“秋傷于濕”的脫文論述，指出“燥之與濕，有霄壤之殊”[1]（文中多處引文均出于《醫門法律》，后不贅述）。通過對自然現象的思考與對《素問·至真要大論》脈之四塞的探討，得出“蓋金位之下，火氣承之”的結論，結合“燥金雖為秋令，雖屬陰經，然異于寒濕，同于火熱”初步明確燥有火熱之邪的性質，易耗人津液，損傷陰血。后再以“干于外而皮膚皺揭者；干于內而精血枯涸者”之論將疾病劃分為內外兩類。

喻氏治燥涉及多臟腑，但縱觀其言，筆者可將其理論歸為上中下三焦及表里氣血2點。《醫門法律》以草木秋枯之象提出“燥氣先傷上焦華蓋”之論，并言“肺為嬌臟……火熱所傷，則更消爍其中，所以為害倍烈也”，足見其對上焦肺臟的重視。于此基礎上又提出“治燥病者，補腎水陰寒之虛，除腸中燥熱之甚，濟胃中津液之衰；使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀”的治療原則，著重中焦胃腸津液及下焦肝腎精血的顧護，以期通過上中下三焦臟腑調理，達布散津液、顧護陰精而救燥之力。喻氏治燥未明言表里氣血辨證，但其以“干于津液而榮衛氣衰，肉爍而皮著于骨者”分內外，以“凡治燥病，燥在氣而治血，燥在血而治氣，燥在表而治里，燥在里而治表，藥不適病，醫之過也”為律，均體現其對“故燥有表里氣血之分也”的重視。據此，喻氏在用藥方面講求“有宜用平寒而佐以苦甘者，必以冷熱和平為方制乃盡善也”，并創治燥名方—清燥救肺湯，以其清肺潤燥、益氣養陰之功以救溫燥傷肺之重癥。《醫門法律》關于“燥證”的記載只有寥寥數頁，但所體現的治燥理論對于后世醫家論治“燥證”卻大有裨益。

2 喻氏治燥理論

2.1 首辨表里氣血 誠如喻氏“風熱燥甚，怫郁在表而里氣平者……風熱燥并郁甚于里……故燥有表里氣血之分也”所言，燥有表里之別，即內外之分，氣血之異。“干于津液而榮衛氣衰“與”干于外而皮膚皺揭“相應，外燥損傷上焦氣分，氣虛不能布津霧澤肌膚，故見肌膚枯燥之癥；喻氏將病機十九條“諸氣賁郁，皆屬于肺”歸燥，是為外燥侵襲，氣有閉肺之勢。故外燥傷氣，多虛多閉。后葉天士受喻氏“干于內而精血枯涸“論述的影響，進一步提出“上焦治氣，下焦治血”之說。燥性干澀，易傷津液，又津血同源，故燥病日久，由表入里，由外及內，易致下焦陰血虧損，遂成“肉爍而皮著于骨”之征，且氣虛陰虧，易使瘀血內生。故內燥傷血，易虛易瘀。

2.2 再分三焦臟腑 喻氏云：“凡治病，不明臟腑經絡，開口動手便錯”。于治燥而言，氣津陰乃為治療之重，而三焦決瀆之官，是津氣運行的重要通道，故將喻氏治燥歸于上中下三焦，肺胃腸肝腎五臟腑。

2.2.1 燥邪首傷上焦華蓋 《素問·陰陽應象大論》云：“其在天為燥……在臟為肺。”外燥首犯肌表，上焦肺系多易受損。肺為嬌臟，水之上源，主氣及通調水道，灑陳霧露于周身。喻氏認為“燥為陽邪，同于火熱”“火熱所傷，則更消爍其中，所以為害倍烈也”，故外燥傷肺，肺氣多病，肺陰易損。對于外燥傷肺的臨床表現，其以“若病起于秋而傷其燥，金受火刑，化剛為柔。方圓且隨型埴，欲仍清肅之舊，其可得耶？”為概括。燥傷上焦，肺氣不得清肅下行，反致上逆咳喘，而津不得布散于下，停于肺中漸由火熱截灼消殆，而見干咳少痰，終見“肺氣賁郁，痿喘嘔咳”之傷燥重癥。針對上焦之治，主張宣肺、潤肺之法，認為“以燥治燥，恬于操刃，曾不顧陰氣之消亡耳”，視其自擬清燥救肺湯，全方潤肺清燥、兼上中合治之意，共復上焦肺系行氣布津之功。

2.2.2 中焦胃腸，津液之源 東垣《脾胃論》中記載“大腸小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮膚”，闡述陽明燥金傷及肺與大腸之氣，津液虧損而助成干燥之勢。喻氏于其論上發展中焦治燥之說，以“胃之燥傳入于脾……大腸之燥傳入于肺……是則胃腸合心脾以共成肺金之燥”“即腎水或見不足，其腸胃津血足以協濟上供，肺亦不至于過傷”為中焦治燥的理論基礎，強調固養胃腸津液以救肺燥。若燥傷津液，胃脾陰傷，中焦樞機不利，津不上承而生口干無涎之象，此則為虛，治以顧護中焦津液為要；燥邪首犯上焦肺臟，而肺與大腸相表里，肺腸相累，腸津虧損，而見秘結不通之證，此為因虛致實，治當攻邪實，存津液。上下見癥實為中焦燥盛之故，然中焦之治又當分虛實。喻氏引白虎加人參湯及元戎四物湯為從中治燥之劑，兩方虛實同治，以清胃熱、存陰津為原則，通過補脾胃之陰虛津虧、瀉胃腸之燥實熱結，達上中同治，土潤金肅之效。

2.2.3 下焦肝腎，陰血之本 喻氏認為“五臟五志之火，皆有真液以養之，故凝聚不動”，《素問·上古天真論》云“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，《素問·平人氣象論》云“藏真散于肝”，故知下焦陰精為治燥之本。肝腎同屬下焦，腎主藏精、肝主藏血，共成人體精血之根。《證治準繩·雜病》有“陰中伏火，日漸煎熬，血液衰耗，使燥熱轉為諸病”之論，喻氏氣血之論亦即此意。燥證日久，漸及下焦陰分，精虧燥結，錮結不解，轉至內傷，抑或遷延不愈，轉為他證。其治下多用甘寒養陰之品，求其顧護真陰之能，又有“若但以潤治燥，不求病情，不適病所，猶未免涉于粗疏”之戒，治療上多滋補疏解同用。填補肝腎陰精，疏理肝之氣機，使下焦滋固，精血調暢，而后五臟五志之火不能妄動，內燥愈解。

3 干燥綜合征現代臨床研究

現代醫學從理論與實際2方面證實喻氏治燥理論對于SS中醫治療具有一定的指導意義，通過眾多醫家長期臨床經驗的積累以及科學實驗的證實進一步探析SS氣血三焦論治的中醫治療特色，現在此分2點進行概述。

3.1 從氣血論治SS 喻氏從氣血治燥，立足于外燥及氣，內燥傷血之說。現代醫家治療SS，多以陰虛之本，以養陰之法為基本原則[2]，然在養陰基礎之上，眾多醫家從氣血出發對SS的發病演變進行思考探索，提出養陰之外要兼益氣行氣、化瘀解毒之治。其中以曹洪欣為代表的部分醫家[3-5]更重血分之治，以化瘀通絡，解毒活血為治；而姜萍等[5-6]則更重視調暢臟腑氣機，達氣行津運之功。林崇澤[7]以硫酸羥氯喹與益氣養陰祛瘀方做對照實驗，探究SS患者治療前后血清TLR9、IFN-α、BAFF蛋白水平變化，得出益氣養陰祛瘀方可能影響患者體內TLR-IFN-BAFF信號通路的表達從而改善臨床癥狀，在實驗的基礎上證實喻氏氣血分治思想的先瞻性。

3.2 從三焦臟腑論治SS

3.2.1 上焦肺系論治 喻氏一反前人用行氣燥濕之品救燥之律，首創清肺潤燥、益氣養陰之清燥救肺湯。劉維等[8]對其進行臨床觀察，證實清燥救肺湯在改善SS患者臨床表現方面具有與激素相同的療效；吳振起等[9]則用清燥救肺湯對肺炎支原體感染小鼠進行灌喂，通過觀察其肺組織超微結構及血清學指標得出清燥救肺湯的“潤燥”作用機制為降低肺部炎癥及增加肺組織活性物質。兩者進一步證實喻氏從上焦肺系治燥的可行性與擬方的合理性。上焦如霧，養陰益肺，救燥邪消灼之陰津；中焦如漚，培土生金，補益上焦因燥侵襲所損之氣。上中同治，氣陰兩調。現代醫家亦重視喻氏上中同治之法，范永升等[10]運用潤肺滋脾，宣利肺氣之法治療SS合并間質性肺病，臨床收效良佳；汪悅等[11]從肺腸合治入手，采用宣肺布津、增液潤腸的治法調節上中二焦氣津的關系。

3.2.2 中焦胃腸論治 脾胃為后天之本，水谷精微化生之源，人體津液生成與輸布依賴于脾胃樞機之能。而腸主津液之功又與胃的腐熟受納密切聯系，故人體津液是否充足與中焦運轉功能密不可分。喻氏強調胃腸津液的留存，國醫大師路志正[12]更在益氣養陰，潤燥生津的基礎上提出“中央土以灌四旁”的理念，重視脾陰胃陰的補養。吳志紅等[13]通過實驗證明益胃湯能抑制細胞促炎因子TNF-α和IL-1β的分泌，進而達到保護模型小鼠頜下腺，治療SS的目的。而姜泉等[14]通過比較氣陰兩虛型SS患者與正常人的腸道菌群結構，發現患者腸道中能夠抑制炎癥、維持免疫平衡的菌群下調。以上醫家均從不同角度解析顧護中焦胃腸津液對于SS治療的重要性。

3.2.3 下焦肝腎論治 腎精為五臟六腑陰精化生之源，肝腎同處下焦，素有乙癸同源之說。喻氏及歷代醫家治燥均將肝腎真陰視為治病之本，強調燥證全過程的治療均應重視下焦真陰的顧護。閻小萍[15]強調下焦腎陰在SS治療中的作用，以補腎為治療大法，并創“補腎清熱育陰湯”臨床取得較好療效；王行寬、徐經世[16-17]兩家從肝腎出發治療SS，認為肝腎陰虛、肝失調達為SS主要病機，以滋補肝腎，疏肝解郁為治；馬蕊[18]通過一貫煎聯合硫酸羥氯喹的使用，發現其能較好改善SS肝腎陰虛患者臨床癥狀，調節Th17/Treg比率，幫助恢復免疫平衡狀態。

4 病案舉例

患者某，女，58歲，2020年10月18日初診：口眼鼻干澀6年伴雙手關節疼痛2月。患者6年前行子宮切除術后出現口鼻干燥，未經治療逐漸出現眼干，后間斷服用中成藥調理，2020年8月發燒后出現口鼻眼干癥狀加重并伴雙手中指小關節疼痛。現癥：口干而飲水不能緩解，常伴干性食物吞咽困難，眼干且視物模糊，時有咳嗽咳痰，痰少質粘色偏黃，氣短喘息，鼻腔干燥伴鼻衄，雙手指間關節疼痛，晨起有僵硬感，持續30 min，腹脹納差，夜間常覺心煩不能寐，大便干結，舌紅苔黃，脈細數。抗核抗體ANA 1：640，抗SSA及抗SSB（+），下唇腺病理示3個淋巴細胞灶，RF（+），ESR 60 mm/h，CRP（-），余無明顯異常。西醫診斷：1）干燥綜合征；2）類風濕性關節炎。中醫診斷：燥痹（肺腸津傷，燥毒內盛證）。治以清燥救肺湯合增液承氣湯加減：霜桑葉10 g，生石膏30 g（先煎），南沙參10 g，麥門冬10 g，玉竹10 g，炒白芍10 g，制大黃6 g，火麻仁10 g，生地黃15 g，天花粉10 g，夏枯草15 g，金銀花10 g，玄參10 g，桂枝10 g，防風10 g，青風藤15 g，秦艽10 g，地榆15 g，炙甘草6 g。28劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2020年11月23日二診：口眼干燥及鼻衄癥狀較前好轉，手指關節稍有活動不利，無腹脹，納可，寐一般，大便每日一行，質可，舌紅少苔，脈細數。繼以清燥救肺湯合增液湯加減：霜桑葉10 g，生石膏30 g，生地黃30 g，麥門冬10 g，玉竹10 g，天花粉10 g，谷精草15 g，醋五味子10 g，金銀花10 g，桂枝10 g，防風10 g，炙甘草6 g。28劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

藥后效佳，遂續方2月，病情穩定后停藥，后期隨訪，未再復發。

按：本案患者西醫診斷為干燥綜合征合并類風濕性關節炎，中醫辨證為肺腸津傷，燥毒內盛證。燥邪侵襲上焦，證見頭面諸竅干澀之證，燥為火熱之邪，生風動血，故見口鼻干澀明顯、鼻衄時作。肺與大腸相表里，肺之津氣受火熱截灼，中焦胃腸津液同病，故腹脹便干。上中二焦同病，燥毒內蘊，痰瘀叢生，痹阻經絡，不通則痛。以清燥救肺湯合增液承氣湯加減，桑葉與石膏相配，清肺潤燥；大劑養陰之品如沙參、麥冬、玉竹、生地黃、天花粉等，共同顧護肺陰腸液；再配大黃、麻仁通下之品，既可潤腸通便，亦能清泄燥熱；金銀花、地榆等涼解燥毒；桂枝、防風、秦艽、青風藤之屬以療痹痛。全方以喻氏三焦治燥理論為基，取上中焦同治之法，共奏清肺潤腸，解毒潤燥之功。復診時中焦胃腸熱結已消，痹證未除在于燥毒未清，故治以上焦肺系燥證為要，以清燥潤肺湯合增液湯加減，重用生地黃，以固下焦陰精兼清燥熱；余養陰之品同前方，滋養上中氣陰；桂枝、防風、銀花療痹之輕證。全方輕宣肺燥，養陰生津，兼顧燥邪余毒。

5 結語

喻昌《醫門法律》首提“秋傷于燥”，為后世醫家對于“燥證”的正確認識與治療指明方向，并且在“燥證”治療中所體現的對于三焦津氣運行及氣血辨證的思考，對后世醫家治療“燥證”產生一定的影響。現代醫家受喻氏治燥理論啟發，在SS的中醫治療上逐漸形成氣血辨證與三焦臟腑分治的辨治體系，并且在臨床實踐中以三焦臟腑氣津動態變化的思想治療SS也取得一定的療效。因此喻氏治燥理論與現代醫學研究的結合不僅為我們拓寬了SS的中醫治療思路，也為今后中醫中藥在該疾病治療中的應用提供理論基礎與研究方向，值得我們進一步學習與探究。