《針灸甲乙經》胸痹心痛的診治特點探析

宋宗勝，劉 箐，唐 巍

（安徽中醫藥大學，合肥 230012）

胸痹心痛是指以心前區或左胸部陣發性的憋悶、疼痛為主要表現的一種病證[1]。類似于現代醫學的“冠心病”。由于個體差異及病因病機復雜而致臨床癥狀不同，輕者偶感胸口憋悶、心慌；重者可見胸痛徹背，喘促、面色蒼白、冷汗淋漓不止等癥狀，且不能自行緩解[2-5]。胸痹心痛是臨床上一個常見的癥狀，可以發生于多種急慢性病的過程中。筆者對《針灸甲乙經》中針灸治療胸痹心痛的內容進行梳理和總結，結合臨床實踐和文獻，淺析《針灸甲乙經》胸痹心痛診治的診治特點。

1 胸痹心痛的病因病機

1.1 經絡病變 根據心胸部的經絡循行，本經發生變動，其循行部位必定發生病變，即胸痹心痛。《針灸甲乙經》（下同）中《卷之二·十二經脈絡脈支別第一·上》[6]：“心手少陰之脈……是動則病嗌干心痛，渴而欲飲，是為臂厥。”經絡內屬于府藏，外絡于支節，是聯系人體體表和臟腑間的紐帶，當經絡受邪或其他原因引起的氣血運行不暢，病邪則循經內傳，體內相關的臟腑受邪發生相應的病理變化。

1.2 經筋病變 《卷之二·經筋第六》：“手心主之筋……其病當所過者，之轉筋痛，及胸痛息賁”“手少陰之筋……結于胸中……其病內急”。因手心主經筋和手少陰之筋皆上行于心胸部，則上兩經發生病變會引起本經筋循行和匯聚的部位出現疼痛和病理改變。十二經筋是附屬于十二經脈的筋肉系統，主束骨而利關節，經脈之氣通過濡養筋肉骨節來維持人體正常活動功能的作用。經筋位于人體淺表部位，當經筋受損，會導致體表氣血的運行不暢，氣血運行以通為順，不通則痛，故經筋則相絡屬臟腑就會發生疼痛。

1.3 臟腑病變 《卷之六·五味所宜五臟生病大論第九》：“心病者，胸中痛。”心者，主血脈，脈者，血行之通道也，若脂濁痰瘀互結，有形實邪壅遏脈道，氣血壅滯不通，不通則痛。心為五臟六腑之大主，心血滋養周身五臟。若心血虛衰，心脈失于充養，不榮則痛。且心居于胸口位置，內有所變，必外有所應，故當心臟受病邪內侵，或充養不足則會致心胸痹痛。

1.4 外感寒熱之邪 《卷之八·五臟傳病發寒熱第一·上》：“今風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……弗治，腎傳之心，病筋脈柑引而急。”外感風寒，邪氣當先浮表，若未及時發現治療，病邪則由外侵襲入內傷及臟腑，引起胸痹。《卷之七·六經受病發傷寒熱病第一·上》：“肺熱病者……痛走胸膺背。”邪熱傷及經絡，即可導致經脈循行部位的病變。肺經起于胸部，肺屬嬌臟，且外合皮毛，皮毛是人體抵御外邪之屏障，當外邪強盛或正氣內虛，外感之邪當先侵襲肺臟，若施治不及時，則會致痛走胸背。

1.5 局部機械壓迫及臟器位置異常 《卷之一·五臟大小六腑應侯第五》：“肺大則多飲，善病胸痹逆氣”“肺偏傾則病胸偏痛”。可見，肺臟大小、位置異常，會讓飲邪停留肺中，實邪阻滯氣機，經脈氣血不暢，易致胸痹等病變；再者肺臟的位置傾斜不正，會壓迫相關臟器，亦可引起氣血不暢，導致胸部疼痛。故臟器的大小須正常，其位置須恒定，兩者的異常變化都會影響臟腑正常的生理功能。

2 胸痹心痛的針灸治療原則

《卷之七·陰衰發熱厥陽衰發寒厥第三》：“少陰之厥，則舌乾，溺赤，胸滿心痛。”其治療：“盛則泄之，虛則補之，不盛不虛，以經取之。”少陰經脈所引發的厥癥，會引起本經相關臟腑的病變，治療時須辨明疾病的虛實，據虛實論治。人體陰陽之氣須處于動態平衡，一方的偏勝或偏衰都會導致陰陽失衡，引起機體相應的病理變化，所以中醫治病須遵循辨證論治的原則，當調其陰陽，使實邪去而補其虛，則病邪自除，內外自安。

3 治療胸痹心痛的針具選擇

3.1 毫針 針刺療法作為一種古老的治療疾病的手段，有廣泛的適應癥，療效顯著且便于操作，在治療臟腑疾病方面效果顯著。《卷之五·九針九變十二節五刺五邪第二》：“邪之所客于經，舍于絡而為痛痹者也，故為之治毫針。”《靈樞·九針十二原》[7]載：“毫針者，尖如蚊虻喙……微以久留之而養，以取痛痹。”人體長期受外邪侵襲，會“久病入絡”，外邪入里導致心胸氣血運行失調而生痹痛。治療胸痹心痛大多采用毫針治療，針對疾病虛實，損有余而補不足，辨證后而進行相應的論治。

3.2 火針 《卷之二·經筋第六》：“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸。”若經筋病變引起的胸痹心痛，須采取火針療法，“燔針劫刺”即用火針在疾病部位快速進出，針刺的次數以病愈為度，針刺的部位于痛處取穴，確定了“以痛為腧”，即阿是穴療法的取穴原則。正如《肘后歌》載“打仆損傷破傷風，先于痛處下針功”[8]，便是此法的延續。經筋是位于體表的筋肉部分，當寒邪侵襲人體體表，筋肉系統受寒凝滯，氣血運行不暢則生疼痛，須用火針溫經散寒通絡，寒邪散氣血通則疼痛自消。

3.3 圓利針 《卷之五·九針九變十二節五刺五邪第二》：“六者律也。律者，調陰陽四時合十二經脈。虛邪客于經絡而為暴痹者也，故為之治圓利針。”律，指的是六律，六陰律六陽律合為十二律，與四時十二地支相應，又與人體十二經脈息息相關。心者，主血，是人體血脈循行的統領。當外邪侵襲血脈，心當先受之，可致心血運行不暢而生痹痛。圓利針為九針之一，針尖微大，針身反小，可以深刺體內而祛除經脈中的病邪。當心血受邪運行不暢，痹阻疼痛，可用圓利針進行治療。

4 治療胸痹心痛的不同刺法

4.1 繆刺 《卷之五·繆刺第三》：“凡痹行往來無常處者，在分肉間，痛而刺之……隨氣盛衰以為痏數，針過其日數則脫氣，不及其日數則氣不瀉，左刺右，右刺左。”中醫謂人與自然為一體，并發現月亮的盈虧與人體生理病理之間的關系，月初刺1針，隨著時間變化每日增加1針，至十五日刺15針，然后開始每日遞減1針，至三十日不刺。這種刺法是根據天人合一理論，月初人體氣血初生，過多針刺會傷及正氣，月中人體氣血最盛，故針刺最多，月末氣血虛衰，不可針刺，針刺會留邪于內。其次針對游移無定處的疼痛，也可于疼痛部位的肌肉之間針刺。因此，根據月亮的盈虧來確定針刺的次數和手法，會更有利于痹痛的緩解。

4.2 刺血法 《卷之六·五味所宜五臟生病大論第九》：“心病者，胸中痛……虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛，取其經少陰、太陽血者。其病變，刺郄中血者。”可知，胸痹心痛時可取手少陰經和足太陽經的絡脈進行針刺，使其出血；郄穴是治療血證要穴，可針刺上兩經的郄穴出血，則痹痛自愈。《靈樞·壽夭剛柔》[7]：“久痹不去身者，視其血絡，盡出其血。”《靈樞·經脈》[7]：“故諸刺絡脈者……急取之以瀉其邪而出其血，留之發為痹也。”對于急性胸痹心痛，刺血法是一個很高效的方法，菀陳則除惡血也，痹痛多屬實邪阻滯氣血，邪入血分，血絡異常。中醫言驅邪外出當給病邪之出路，此急性痹痛速下不及，當針刺放血，使邪隨血出，邪除則痹痛自消。

4.3 燔針劫刺 《針灸甲乙經》中，用燔針劫刺治療經筋病變所致的疼痛效果較好，且所治范圍也很廣。《卷之二·經筋第六》：“手心主之筋……其病當所過者，支轉筋痛，及胸痛心賁。治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸。”“手少陰之筋……結于胸中，循賁下系于臍。其病內急……治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸。”燔針，燒針也；劫刺，把針尖用火燒紅后快速刺入穴位，以燒針的溫熱之氣驅寒外出的刺法；病位在里，病機當以“閉”和“寒”為主，以燔針之火熱之性驅寒通閉，使腠理開，寒邪去則痹痛可愈。“以痛為輸”，使用燔針劫刺之刺法劫奪病邪，于疼痛點下針，刺激病邪在人體表的反應點，可快速治愈疾病，主要用于經筋十二痹癥。在《針灸大成》中強調火針可運用于身體強壯之人，體虛之人應當慎用，以防傷及正氣。

5 針灸禁忌

《卷之五·針灸禁忌第一·上》：“冬刺夏分，病不愈，令不氣上，發為諸痹。”中醫講究人與自然四季之氣為一體，人要與自然規律的變化相適應，治療時應避天時，查四時。若冬天針刺了氣應夏天的部位必然損傷心氣，不僅疾病不易治愈，反而會因心脈不暢，其氣上逆，發為各種痹癥。《卷之五·針灸禁忌第一·下》：“刺肉無傷脈，脈傷則內動心，心動則夏病心痛。”針刺肌肉時也應避免損傷血脈，由于心在體合脈，若血脈受損，則易內傷及心，而心又外應夏季，故損傷心臟，夏季會有心前區疼痛等癥出現。

6 胸痹心痛的取穴規律

《針灸甲乙經》中治療胸痹心痛共選用了24穴、27穴次，涉及9條經脈，其中肺經4穴、5穴次，即魚際、太淵、尺澤、俠白；心包經3穴、4穴次，即曲澤、間使，郄門；腎經3穴、4穴次，即太溪、幽門、然谷；任脈4穴，即建里、上脘、石門、中脘；肝經3穴，即大敦、行間、太沖；三焦經2穴，即天井、關沖；膀胱經2穴，即京骨、昆侖；脾經2穴，即大都、太白；還有膽經的足臨泣穴。其取穴有如下規律。

6.1 多取與心、肺相關的經穴 胸痹多取心包經、肺經、腎經、肝經等經脈總計13穴，占所選腧穴的54%。心包經有間使、曲澤、郄門；肺經有俠白、尺澤、魚際、太淵；腎經有然谷、太溪、幽門；肝經有行間、太沖、大敦。心包經“心主手厥陰心包絡之脈，起于胸中”，肺經“起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，腎經“其支者，從肺出，絡心，注胸中”，肝經“其支者，復從肝別貫膈，上注肺”。以上4條經脈的循行皆經過心胸部，體現出“經脈所過，主治所及”的選穴規律和循經取穴的原則。

6.2 辨證取穴 由于胸痹病因病機不同，病理變化也各有差異，故選穴時當依據具體癥狀辨證論治。若胸痹隨著休息臥床減輕，活動時加重，這是由于外之風邪易傷肺衛，肺主氣，氣機不利則氣血不和，故胸肺作痛；然肺藏魄，《內經·臟象論》云：“痛癢皆由魄而覺之”[9]，應取肺經的魚際、太淵、尺澤、俠白等穴；若胸痹發作牽引腰脊作痛，是因腎邪循經上犯于心所致，當取腎經的然谷、太溪、幽門等穴；文獻資料顯示[10-11]，肝臟與胸痹心痛在生克制化、經脈絡屬以及生理功能上有密切聯系。若胸痹伴隨脹滿，氣機滯澀，不通則痛，可選取肝經的行間、太沖、大敦等穴行氣疏肝止痛。可見，胸痹的選穴也要遵循辨證論治的原則，據證施治方可直達病所，疾病當愈。

6.3 善取心包經穴 《卷之三·手少陰及臂凡一十六穴第二十六》曰：“心者，五臟六腑之大主也……其臟堅固，邪弗能客也……包絡者，心主之脈也，故獨無腧焉。”心為產生精神和思維活動之所，其臟器堅固，凡外邪侵犯心臟者，皆在心的外圍心包絡的部位上。心包絡為心主之脈，可以代心受邪，其腧穴便可治療心臟的疾病，正如胸痹選取心包經間使、郄門、曲澤等穴治療。

6.4 善取特定穴 特定穴是指具有特殊治療作用，并以特定稱號概括的腧穴，其主治規律強，運用范圍廣，在針灸臨床應用方面有著極其重要的意義。在選用的24穴、27穴次中，特定穴有20穴，占了83.3%，心包經選用經穴間使、合穴曲澤；肺經選用輸穴原穴太淵、合穴尺澤、滎穴魚際；肝經選用井穴大敦、原穴輸穴太沖、滎穴行間；脾經選用原穴輸穴太白、滎穴大都；膀胱經選用經穴昆侖、原穴京骨；其余有募穴中脘、石門，井穴關沖，合穴天井，輸穴足臨泣以及郄穴郄門等。這其中又以原穴和輸穴為主，《難經·六十八難》[12]：“五臟有急，當取之十二原”“俞主體重節痛”皆說明胸痹心痛當重取輸穴和原穴。大量特定穴的應用，反映《針灸甲乙經》已充分認識到了特定穴的主治作用，并把它們運用到臨床中，使取穴少而精且療效甚佳。

7 小結

綜上所述，《針灸甲乙經》對于胸痹的描述頗為詳盡，胸痹的病因病機分類多且完整，“盛則泄之，虛則補之，不盛不虛，以經取之”的治療原則貫穿始終，與中醫傳統的“辨證論治”原則相契合。治療所用針具有毫針、火針、圓利針等多種；針刺手法也有繆刺法、刺血法以及燔針劫刺可選擇。選取方法不拘一格，但都要根據“辨證”的結果來選擇。治療胸痹選穴時，善用特定穴，體現了特定穴在治療疾病中的獨特作用很受推崇。文獻資料顯示[13-16]，在治療胸痹心痛時，配合瓜蔞薤白半夏湯可使療效更著，瓜蔞薤白半夏湯有行氣解郁、通陽散結、祛痰寬胸之效，能通有形實邪壅滯，亦散無形之邪郁結，故當配合針刺聯合運用。《針灸甲乙經》為我國現存最早的一部針灸學專著，它是針灸研究的奠基之作，它把前人的針灸理論和臨床治療充分結合起來，為后世的臨床和理論研究奠定了堅實的基礎。醫者臨床治療時，當進行全面辨證，掌握病因病機，選擇合適針具和方法，可使療效更著。本文對《針灸甲乙經》胸痹的治療思路進行挖掘探析，可以加深我們對經典文獻理論條文的理解，同時也能對現今臨床針灸治療胸痹有更好的理論指導作用。