筋瘤源流考

姜德友，趙 艷，宋美玉，李文昊，王遠紅*

(1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040）

筋瘤是以筋脈色紫，盤曲突起，狀如蚯蚓，形成團塊為主要表現的淺表靜脈病變，歸屬于周圍血管外科常見疾病，相當于現代醫學的下肢靜脈曲張[1]。中醫對筋瘤認識久遠，早在《黃帝內經》中便有其相關記載。晉代皇甫謐《針灸甲乙經》首提“筋瘤”之病名，后至明清時期，醫家對筋瘤之認識日臻完善，形成完整的辨證論治體系。現從病名、病因病機及治療入手，對歷代重要醫籍中筋瘤的相關病證論述進行整理研究。

1 病名沿革

筋瘤，為發于淺表之筋脈瘤腫，歸納總結歷代醫家對其病名的論述，大致分為以病因病機分類命名和以病狀分類命名。

1.1 筋溜、筋瘤、筋瘤贅 《靈樞·刺節真邪篇》稱本病為“筋溜”，指出筋溜是因寒邪外襲，客于筋，致筋屈不得伸所致的疾病。晉代皇甫謐《針灸甲乙經》亦宗《內經》之旨，其論述與《內經》基本一致，但其首提“筋瘤”之名，具有開創性意義，對后世有深遠影響。明代陳實功《外科正宗》云：“筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者，結若蚯蚓”[2]。生動形象地指出筋瘤是以筋脈色紫、盤曲突起、狀如蚯蚓為主要表現的疾病。此外，申斗垣《外科啟玄》提出“筋瘤贅”之病名，其曰：“筋瘤贅，筋蓄則屈屈于瘤。”清代陳士鐸《洞天奧旨》曰：“筋瘤者，乃筋結成于體上也。初起之時，必然細小，按之乃筋也，筋蓄則屈，屈久成瘤而漸大矣。然雖漸大，亦不甚大也”[3]。指出筋瘤為初起細小、筋結而屈、高于皮膚的疾病。李學川《針灸逢源》闡述為：“瘤者，留也。若怒動肝火，血涸而筋攣者，自筋腫起，按之如筋，久而或有赤縷，名曰筋瘤”[4]。指出筋瘤為六瘤中因惱怒傷肝，耗損肝血，血少而筋攣引起的，以筋腫或有赤縷為主癥的病變。上述醫家對筋瘤之主要表現以及致病因素進行整合與分析，為后世醫家認識筋瘤起到重要指導作用。

1.2 石瘤 唐代孫思邈《備急千金要方》首提“石瘤”之病名，但并未對其詳細論述。其在《華佗神方》中進一步描述石瘤特點，其云：“石瘤亦生于皮膚之上，按之如石之堅，不覺痛苦。”指出石瘤為質地較硬、高于皮膚、不覺痛苦的一種疾病。孫氏在《華佗神方》中將筋瘤、石瘤作不同疾病分別論述，但后世醫家大多認為二者為同一疾病，現在此說明，供大家參考。清代吳謙等所撰《醫宗金鑒》提出筋瘤之別名為石瘤，其云：“癭、瘤二證，發于皮膚血肉筋骨之處……瘤有六種，堅硬紫色，累累青筋，盤曲若蚯蚓狀者，又筋瘤，又名石瘤”[5]。

2 病因病機

總覽古代醫籍，筋瘤的主要病機為血氣瘀滯，如宋代陳無擇《三因極一病證方論》所述：“夫血氣凝滯，結癭瘤者，雖與癰疽不同，所因一也”[6]。諸瘤皆因血氣凝滯所致，然導致筋瘤之血瘀的病理因素總體可分為寒邪外襲、風熱外侵、情志憤郁。

2.1 寒邪外襲 《靈樞·刺節真邪篇》言：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內著……有所疾前筋，筋屈不得伸，邪氣居其間而不反，發于筋溜”[7]。局部受寒，氣血阻滯不通，寒凝血瘀阻滯脈道[8]，致筋屈不得伸，成塊成瘤。《針灸甲乙經》亦宗其旨，其云：“邪之入于身也深，其寒與熱相薄，久留而內著……有所疾，筋屈不得伸，氣居其間而不反，發為筋瘤也。”寒凝經脈，使局部氣血運行失常，瘀阻絡道，積久成形，以致筋脈盤曲。

2.2 風熱外侵 明代李云骕《新刻圖形枕藏外科》曰：“筋瘤，肝經受風熱之邪，傳脾，逆于筋骨之間。”指出筋瘤是因足厥陰肝經受風熱之邪侵襲，繼而內犯脾臟。因肝主筋，脾主四肢，致邪氣流注于筋骨之間，影響氣血運行而成。

2.3 情志憤郁 唐代王燾所撰《外臺秘要》中提出：“筋瘤者，諸氣憤郁不遂志欲者，多發此疾。”《外科正宗》曰：“肝統筋，怒動肝火，血燥筋攣，曰筋瘤。”認為筋瘤的發生是因郁怒傷肝，化火灼傷陰血，筋脈失其柔養，而血燥筋攣，瘀血阻滯而成。薛立齋在《外科樞要·論瘤贅》中云：“若怒動肝火，血涸而筋攣者，其自筋腫起，按之如筋，久而或有血縷，名曰筋瘤。”又云：“夫瘤者，留也，隨氣凝滯……大凡屬肝膽二經結核。”指出其病因為肝火，多發于肝經走行部位[9]。清代醫家亦宗此說，如林珮琴在《類證治裁》中闡述為：“筋瘤者，自筋腫起，按之如筋，或有赤縷。此怒動肝火，血涸而筋攣也”[10]。怒氣傷肝，肝火妄動，耗傷陰血致血燥筋攣而成瘤。《醫宗金鑒·外科心法要訣》云：“夫肝統筋，怒氣動肝，則火盛血燥，致生筋癭、筋瘤。”怒氣傷肝，肝火妄動，耗傷陰血致血燥而成瘤。

此外，雖并未有醫家明確提出虛證筋瘤之病理機制，但通過分析研究發現，部分醫家亦有應用益氣補虛升提法治療筋瘤之相關記載，故推測氣虛、血虛、中氣下陷亦可導致筋瘤形成。如《血證論》云：“氣為血之帥，血隨之而運行，血為氣之守，氣得之而靜謐，氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。”氣虛、血虛、氣滯成瘀而瘀血成因，瘀血不去、新血不生而血瘀成疾[11]。

3 治療

明代徐春甫《古今醫統大全》云：“治癭瘤以削堅開郁行氣為本，經曰：堅者削之，留者攻之，結者散之，郁者達發奪泄折之是也。”綜合分析古代醫籍，歷代醫家多以方藥治療居多，現分別論述。

3.1 內治法

3.1.1 化瘀解毒，軟堅散結 《備急千金要方》指出可用“陷腫散”治療石瘤，方中烏賊骨、丹參、琥珀散結，大黃瀉癭瘤之毒，白石英、紫石英、鐘乳石助附子破陰，胡燕屎辟毒。諸藥共奏解毒散結之功。王燾《外臺秘要》應用深師灰煎治療石瘤，本方煎煮法頗為特殊，須將鍛石、濕桑灰、柞櫟灰“以沸湯令浥浥調濕，內甑中蒸之，從平旦至日中，還取釜中沸湯七斗，合甑三淋之，澄清，內銅器中，煎令至夜，斟量余五斗汁，微火徐徐煎，取一斗，洗亂發，干之如雞子大，內藥中，即消盡，又取五色彩剪如韭葉大，量五寸，著藥中，亦消盡，又令不強，藥成，以白罌子中貯之。”元代李仲南《永類鈐方》應用葛仙方治療本病，在昆布、海藻軟堅散結基礎上，加入一味檳榔，可增下氣破滯，磨堅行瘀之效。徐春甫《古今醫統大全》應用昆布丸治療，在昆布、海藻軟堅散結基礎上，加入小麥一味，以增除熱之功；亦應用治瘤方（海藻、黃連）治之。明代周文采《外科集驗方》中創制海藻丸方治療本病，方中海藻、昆布、明礬、松蘿、海蛤、白芷、白蘞軟堅散結消腫，川芎理氣行滯，當歸活血化瘀，肉桂溫通經脈，細辛、藿香散寒祛濕。諸藥合用，共奏溫經散瘀，軟堅散結之功。周氏亦創制守癭丸，方中海藻、昆布軟堅散結，通草、射干散瘀通結，杏仁、牛蒡子化痰散結，全方共奏散結消癥之功。

3.1.2 清肝瀉火，行氣化瘀 《外科正宗》載有：“清肝蘆薈丸……治惱怒傷肝，致肝氣郁結為瘤，其堅硬色紫，壘壘青筋，結若蚯蚓，遇喜則安，遇怒則痛者服之。”方中黃連清熱解毒瀉火，蘆薈涼肝瀉熱通便，昆布、海粉、豬牙皂軟堅化痰散結，當歸、川芎、青皮活血化瘀理氣，生地黃、白芍柔肝養血。此外，芍藥、甘草配伍，酸甘化陰以緩急止痛。諸藥共奏清肝瀉火，行氣化瘀之功。李梴《醫學入門》亦宗其旨，其曰：“筋瘤……肝火盛者，間以蘆薈丸暫服”。清代醫家亦推崇前人之說，《醫宗金鑒》云：“夫肝統筋，怒氣動肝，則火盛血燥，致生筋癭、筋瘤。宜清肝解郁，養血舒筋，清肝蘆薈丸主之。”主張清肝解郁、養血舒筋之法治療肝郁火盛之筋瘤，方亦用清肝蘆薈丸，即生地四物湯加黃連、青皮、海粉、豬牙皂、甘草、昆布、蘆薈、神曲[12]。括而言之，前人多用此方治療肝郁火盛之筋瘤，現代臨床亦多效仿之，常用清肝蘆薈丸治療因肝失疏泄所致的下肢靜脈曲張患者，效果尤佳[13]。《新刻圖形枕藏外科》曰：“筋瘤，肝經受風熱之邪，傳脾，逆于筋骨之間，用清肝流氣飲。”原書中只記載方名而無藥物組成，現經整理研究，方中枳殼、青皮散結消滯，柴胡疏肝理氣，桔梗開宣肺氣，薄荷、防風、白芷祛風解表，石膏、黃芩清熱瀉火，前胡宣散風熱，烏藥行氣止痛，羌活祛風散濕，生地黃、赤芍清熱涼血，川芎活血行氣，諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血化瘀之功。

3.1.3 攻補兼施 元代危亦林《世醫得效方》曰：“先用甘草煎膏，筆蘸妝瘤旁四圍，干后復妝，凡三次，后以藥”[14]。一味甘草可益氣調中，后加入大戟、芫花、甘遂以增消腫散結之效。明代薛己《薛氏醫案》云：“若怒動肝火，血涸而筋攣者，其自筋腫起，按之如筋，久而或有血縷，名曰筋瘤，用六味地黃丸、四物、山梔、木瓜之類。”六味地黃丸滋陰益腎，四物湯益氣補血，梔子清熱解毒、瀉火除煩，木瓜舒筋活絡，諸藥合用，以達標本兼治之效。薛己于其醫案中多次使用、夸贊六味地黃丸，并擴大了六味地黃丸的適用范圍，六味地黃丸才得以推廣，世人遂以此為滋陰補腎之祖方。《醫學入門》在薛氏基礎上進一步創新，其云：“虛者，筋瘤，腎氣丸，或八物湯加山梔、木瓜、炒黑龍膽草。”應用補腎助陽之腎氣丸或氣血雙補之八物湯治療虛證筋瘤，亦加入梔子、龍膽草、木瓜3味藥物，以增解毒舒筋之功。萬全《萬氏秘傳外科心法》云：“十七味大流氣飲，治諸般瘤癥，無論頭面胸背手足，通用皆效。”方中人參、黃芪、甘草、當歸益氣補中，川芎、烏藥、木香行氣止痛，肉桂溫中補虛，厚樸、枳殼、青皮理氣消中，白芷、紫蘇、防風祛風散寒，桔梗引藥上行，檳榔散結，白芍緩急止痛，諸藥共奏益氣補虛，祛風散寒之功。

值得一提的是，亦有醫家應用內外同治之法，如明代朱橚《普濟方》有云：“筋瘤瘡第四十，其瘡多生于胸背上著骨，腫硬不消，疼痛不止，宜服乳香散托之，水沉膏貼之，撮毒散掃之。”治以乳香散行氣止痛，水沉膏收斂生肌，撮毒散清熱活血、消腫止痛。朱氏注重內外同治之法，使筋瘤瘡更快痊愈，對后世醫家有深遠影響。徐大椿《洄溪醫案》載有：“蘇州一小童，背上腫大如覆碗，俯不能仰，群謂駝疾也……余實不知其中何物，姑以腐藥涂上，數日皮開肉爛，視其肉，如蚯蚓者盤結數條……急以舒筋收口丸散，外敷內服，筋漸散，創漸平，膚完而身直矣。此筋瘤之一種也”[15]。治以舒筋收口丸散外敷內服，正如《理瀹駢文》所云：“外治之理，即內治之理；外治之藥，即內治之藥”[16]。文中未提及舒筋收口丸散的具體藥物組成，僅作為源流在此論述。

3.2 外治法 《世醫得效方》云：“芫花根凈洗帶濕，不得犯鐵器，于木石器中搗取汁。用線一條，浸半日或一宿，以線系瘤，經宿即落。如未落，再換線，不過兩次自落。后以龍骨、訶子末敷，瘡口即合。”指出可用芫花根搗汁浸線，以線系瘤，并強調不可用鐵石器，以免影響藥效。筋瘤脫落后以龍骨、訶子末外敷，以增收斂生肌之功。明代申斗垣《外科啟玄·筋瘤贅》亦宗其旨，其曰：“筋瘤贅，筋蓄則屈屈于瘤。久久漸大，大凡瘤根細小，可以芫花煮細扣線系之，日久自落，或利刀去之。”指出筋瘤可用利刀去之，但孫氏論刀針往往傷筋，故臨床治療應多加考量。《古今醫統大全》應用五灰膏外涂之法治之。《洞天奧旨》進一步指出：“因線系而筋不能長大。或可用利刀割斷，輒用止血生肌之藥敷之，可慶安全。倘初生根大，難用線系，萬不可輕試利刀割斷也。”指出若用利刀治之，應治以止血生肌之藥外敷。《類證治裁》提出治療石瘤用“神效開結散”，方中陳皮理氣化痰，沉香、木香行氣止痛，除惡氣，珍珠收斂生肌。文中未明確提出此方用法，但后世醫家根據方藥功效及其劑型推測此方可能為外治方。王旭高在《外科證治秘要》中指出癭瘤初起，當用生膽南星、山慈菇醋磨外涂。方中膽南星清火化痰，山慈菇、醋消腫散結，共奏化痰散結之功。

3.3 灸法 元代李仲南《永類鈐方》載有：“男左女右，灸肘后屬高骨尖點穴，卻伸手背，灸七壯，并灸胸心坎骨下巨門穴五壯。”首次提出以針灸治療筋瘤之法，開創針灸治療之開端。明代徐春甫《古今醫統大全》云：“天突（治一切癭瘤初起者，灸之妙。穴在結喉下宛宛中，三七壯。）”主張以天突穴治療筋瘤之法，以增調理氣機、理氣降逆之功。又云：“肩隅，左膊骨頭肩端兩骨間陷宛中，舉臂取之。男左灸十八壯，右十七壯，女右灸十八壯，左十七壯。耳后兩發際亦可灸，臑會，天府，沖陽，氣舍，以上穴治癭瘤，并灸。”現代臨床亦常用灸法結合其他療法以達疏通經絡，溫經止痛之效[17]。

3.4 治療禁忌 此外，古代醫家提出治療筋瘤不可妄用刀針，應在筋瘤初起之時，以芫花煮細線系之即可。如《華佗神方》所云：“筋瘤無甚大害，本可置之不治。若妄用刀針，往往傷筋，反至死亡，故最忌刀割。若欲割去，須于初出之日，以芫花煮細扣線系之，日久自落。”現代臨床針對早期癥狀輕的患者除口服藥以外，可采用穿彈力襪的方法，控制病情發展，改善臨床癥狀。此外現代醫家多采用微創治療，即把曲張的靜脈去除，通過其他靜脈回流，從而建立正常的循環。但術后易出現皮下瘀血、神經損傷、血栓、硬結等并發癥[18]，嚴重影響了患者的術后恢復及生活質量。如趙濂《醫門補要》云：“有種筋瘤，其筋似蚯蚓蟠結形，不禁刀針，易使筋縮難伸。”認為若妄用刀針治療，可致筋縮難伸，預后不好。因此現代臨床應多借鑒歷代醫家治療筋瘤之理法，在前人基礎上結合現代醫學之優勢，創造更完善的治療方法。

4 結語

筋瘤作為中醫外科常見病，現代醫學治療多以手術為主，存在很多并發癥的風險。中醫辨證論治保守治療以內治法、外治法、灸法為主。縱觀歷代醫家對筋瘤治療的記載較為豐富，故對筋瘤發展源流進行淺析，歸納整理如上，以冀對臨床治療本病提供診療思路。