姚魁武巧用四逆散經驗

徐思雨，周思敏，姚魁武

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；3.中國中醫科學院眼科醫院，北京 100040）

四逆散一方出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治篇》，原文為：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或瀉利下重者，四逆散主之。”該方由柴胡、白芍、枳實（破，水漬，炙干）、甘草（炙）4味藥組成，組方雖簡但配伍精要。中國中醫科學院廣安門醫院姚魁武主任醫師，臨床常將四逆散用于治療高血壓病、冠心病、心律失常等屬肝脾不和證者，并取得了較好的療效，現就其經驗敘述如下。

1 四逆散證之病機

對于四逆散證的病機，各方醫家意見不一，所論迥然。《傷寒論》中四逆散證見于少陰病篇，原文以“少陰病”冠于首句，《傷寒論》第281條曾指出少陰病之辨證綱要為：“少陰之為病，脈微細，但欲寐。”金代成無己言：“四逆者，四肢不溫也……四逆散以散傳陰之熱也。”認為少陰病不僅有寒證，亦有熱證，四逆散是以散少陰病之熱。清代尤在涇曰：“四逆，四肢逆冷也。此非熱厥，亦太陽初受寒邪，未郁為熱，而便入少陰之證。少陰為三陰之樞，尤少陽為三陽之樞也。”他認為此方證屬少陰病，并認為少陰為三陰之樞，四逆散為和解樞機之方。清代醫家唐宗海認為四逆散為“疏平肝氣，和降胃氣之通劑”，是肝脾同治之方。其在《血證論》中云“若是腠理不和，遏其陽氣，則但用四逆散。枳殼、甘草，解中土之郁，而白芍以調其內，柴胡以達于外。斯氣暢而四肢通，自不冷厥矣。”后世大多數醫家認為本證為少陰樞機不利，氣機壅滯，陽閉于內，不能透達于四末所致[1]。

國醫大師薛伯壽教授認為四逆散方證雖在少陰病篇，若能善于加減，可治多系統、多種疾病，但其癥四逆的病機卻非陽衰陰盛、邪傳少陰，而是陰陽氣不相順接，氣不宣通，故以四逆散加減調暢氣機，常常收到良好的療效[2]。導師姚魁武教授師承薛老，長期跟師學習過程中總結薛老學術心得，并結合自己多年運用此方臨床經驗，提出四逆散的病位主要在少陰經，病機為肝脾不調，陽氣內郁，陰阻于陽，陰陽氣血失調[3]。方中用柴胡入肝膽經，疏肝解郁，升舉陽氣，透邪外出，為君藥；白芍養血柔肝斂陰為臣，與柴胡相配，一氣一血，一散一收，使柴胡升散而無耗傷陰血之弊，使氣血調和；佐以枳實行氣消滯解郁，與柴胡為伍，一升一降，調暢氣機，并奏升清降濁之效；枳實與芍藥相配，行氣活血，氣血并治；甘草為使，調和諸藥，益脾和中。4藥剛柔兼濟，共奏疏郁透邪、調暢氣機，宣暢氣血之功，正如《素問·至真要大論》所言：“疏其氣血，令其調達，而致和平”。

2 用四逆散的經驗

2.1 調暢氣機，肝脾同調 姚師臨床運用四逆散，往往抓住辨證中“郁”之病機，肝脾同調，疏肝解郁，調暢氣機，健脾和中。

《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”人體氣機的有序升降出入是臟腑功能正常運行、情志精神正常活動的基礎。而五臟之中，肝為剛臟，體陰而用陽，性調達，主疏泄，與氣機升降出入運動密切相關，脾為先天之本，氣血生化之源，主運化，運化水谷精微至周身。“肝脾者，相助相理之臟也”，肝得脾運化輸散之精微滋養，疏泄功能才能正常；脾得肝疏泄之功，氣機和暢，運化功能才能不受阻滯，肝脾同居中焦，乃氣升降出入之樞紐。肝脾在生理上密切關聯，在病理上兩臟的病變也彼此影響，如《金匱要略》便有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之說。肝脾在生理病理上密切相關，故在臨床疾病防治過程中若遇氣機失調、氣郁不解等癥，常用肝脾同調之法。

現今社會，生活節奏快，工作壓力大，世人多有情志不遂，更有飲酒、暴飲暴食、喜食肥甘厚膩食物等諸多不良生活習慣，以致肝氣郁結，脾失健運，氣血失和，甚則邪無去路而病延難愈。若肝脾氣滯郁結，疏泄、運化功能失常，氣血運行受阻，陽氣內郁，不能受氣血的敷布而不達四末，故病人可覺手足不溫；若致氣血津液升降輸布失常，血行不暢，心氣不足，心脈痹阻，則見心悸、胸痛等癥；脾失運化，清氣不升，濁氣不降，加之多有肝木克脾之象，則可見頭暈、頭痛。

2.2 遵循經方比例，調整劑量 《傷寒論》原文言：“上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。”南朝陶弘景對于仲景經方頗有研究，所在朝代距仲景時期300年左右，中醫藥所用度量衡制變化不大[4]，其所著《本草經集注》中言：“六株為一分，四分成一兩，十六兩為一斤……但古秤皆復，今南秤是也。”由此推算《傷寒論》原文所言“十分”即“二兩半”。韓美仙[4]基于藥物重量實測經方原本劑量，結合古今藥量，推算出仲景本原劑量在散劑中的一兩單位量值約為1.5 g，與湯劑中計量藥量的一兩單位量值形成10倍關系。故可換算出古方四逆散中四味藥每味劑量應在3.75 g左右。原方所用藥量較少，且做散劑，藥效稍顯薄弱。姚魁武臨床運用四逆散，往往遵守其四味等分原則，并用為湯劑，常用劑量為各取10～15 g。

姚魁武臨床運用四逆散時常辨證使用枳實及枳殼。仲景時期臨床只有枳實一物，五代時期《藥性論》首次將枳實和枳殼功效做了區分，至宋代《開寶本草》才首次將枳殼從枳實條目下分離出來，獨立作為一種藥物記載，最終確立為2種不同的中藥[5]。枳實功效破氣消積、化痰散痞，枳殼理氣寬中、行滯消脹，元代《湯液本草》[6]認為“若除痞，非枳實不可”，且“殼主高而實下。高者主氣，下者主血。主氣者，在胸膈；主血者，在心腹。”《本草求真》[7]中言：“是以氣在胸中，則用枳殼，氣在胸下，則用枳實。氣滯則用枳殼，氣堅則用枳實。”可見二者雖功效相似，但藥性趨向不同，姚魁武常根據患者氣滯病位及是否成“痞”，選用兩藥。

2.3 臨證化裁 隨著四逆散在臨床的廣泛應用，四逆散作為調和肝脾的基礎方，并化裁、創造出了諸如逍遙散、柴胡疏肝散等方劑，因而被譽為“疏肝祖方”[8-9]。姚魁武將此方廣泛用心律失常、高血壓病、冠心病、高脂血癥、胃痛、失眠、更年期綜合征、月經不調等疾病證見肝郁氣滯、肝脾不和者，皆可臨證化裁。

《傷寒論》四逆散證條下言：“悸者加桂枝五分。”姚魁武臨床治療心悸，常用四逆散調和肝脾，調達內外，并遵照《傷寒論》的加減原則，取原方加桂枝通陽化氣，其用量常為5 g，與甘草相配又可“辛甘化陽”，補陽氣不足，平氣機之逆亂，使得氣機升降有序，木復生火，而心悸自止。

姚魁武以調肝運脾法治療中期高血壓病，多有良效[10]，常用四逆散合天麻鉤藤飲、越鞠丸加減。以越鞠丸加強疏肝解郁健脾之效，再以天麻鉤藤飲清降肝火，又有活血、安神、化痰之效，剛柔并濟，攻補兼施。

治療高脂血癥，常以四逆散合黃芪赤風湯、越鞠丸加減。高脂血癥常見病因病機為長期思慮過重而致氣血拂郁，四逆散合黃芪赤風湯和解樞機，條達周身氣血。王清任謂黃芪赤風湯“流通周身氣血，無處不到”，尤適于此氣血拂郁之候。且脾在志為思，神思太過，多損脾運，合用越鞠丸，不僅加強解郁之效，更可健脾助其運化水谷。

治療胸痹，常以四逆散合丹參飲、黃芪赤風湯，或小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯等。胸痹患者胸痛發作常與情志相關，在丹參飲、小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯等活血化瘀、寬胸散結的同時，加以四逆散疏肝理氣，事半功倍。

治療月經不調，常以四逆散合當歸芍藥散。姚魁武認為，調經重在調肝脾。白芍合生地黃、當歸、川芎可斂陰養血柔肝以補體陰；柴胡合香附、枳殼可疏肝理氣解郁以調體陽；白術、澤瀉、茯苓、甘草補脾氣、除濕邪；熱盛者可加用丹皮清熱涼血；煩躁者可加一味百合，清心安神。

治療失眠、更年期綜合征，常以四逆散合交泰丸、小柴胡湯、百合知母湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯等。對于肝郁氣滯證見胸脅脹滿、噯氣不舒、善太息者，常加香櫞、佛手、醋香附、烏藥，以加強舒郁、理氣、和胃之功。

3 病案舉隅

3.1 胸痛 趙某，女，50歲，2019年11月13日初診。主訴：胸痛持續發作2天。現病史：患者2 d前因情緒激動后出現胸痛，以左前胸及肩背部為主，伴氣短，持續發作，休息后不緩解，遂前來就診。刻下癥見：胸痛持續發作，伴氣短，欲手按其胸口，平時進食可，大便正常，夜眠質量可，月經正常。刻下ECG正常。舌淡紅，苔薄，脈沉。診斷：胸痹心痛，氣滯血瘀證。治療：方用四逆散、丹參飲合百合地黃湯加減。柴胡10 g，枳殼10 g，白芍18 g，炙甘草10 g，丹參30 g，厚樸8 g，葛根15 g，桂枝10 g，續斷15 g，杜仲10 g，百合10 g，生地黃12 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。予患者行冠脈CTA檢查。二診冠脈CTA未見明顯異常。患者訴胸痛明顯好轉，服中藥后汗出，影響睡眠。舌淡紅，苔薄，脈細。治療：上方白芍18 g改為10 g，去桂枝、丹參，加五味子12 g，麥冬12 g，炒梔子10 g。繼續服藥7劑，患者胸痛未再發作。

按：患者2 d前情緒激動，情志不遂，則肝失疏泄，氣機郁滯，情志失和，則見胸痛；氣郁胸中，胸陽被遏，經絡失養，則疼痛連及肩背部；氣逆于上，則兼見氣短。患者情緒激動后出現胸痛，肝氣郁滯之象明顯，故選用四逆散，透邪解郁，調和肝脾。患者胸痛持續發作，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則易致血瘀，加丹參，入心肝血分，性善通行，活血化瘀。加入厚樸，苦降下氣除脹滿。患者胸痛連及肩背部，加入葛根，味辛能行，通經活絡；氣遏胸陽，故加桂枝辛散溫通。患者脈沉，續斷、杜仲味甘性溫，補肝腎，強筋骨，續斷又有活血化瘀之功。肝陽有余，化熱擾心，以百合地黃湯養心潤肺，益陰清熱。全方攻補兼施，陰陽并調。二診患者胸痛好轉明顯，故去丹參；服藥后汗出，影響睡眠，系桂枝辛散溫通之力過強，故去之。加麥冬、五味子斂陰止汗。梔子瀉心火而除煩，又可清瀉肝火。

3.2 高血壓病 蔡某，男，28歲，2019年4月6日初診。主訴：發現血壓升高1個月。現病史：今年3月體檢時發現血壓升高，最高140/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），希望中藥治療降低血壓，遂前來就診。刻下癥見：頭昏沉感，進食可，大便正常，夜眠因晝夜換班而睡眠質量一般，刻下血壓145/90 mm Hg。舌脈：舌偏紅，苔薄，脈沉細。診斷：眩暈，肝脾氣郁證、肝陽上亢證。治療：方用四逆散合天麻鉤藤飲加減，柴胡10 g，枳殼10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，天麻15 g，鉤藤10 g，葛根15 g，炒梔子10 g，黃芩10 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，茯苓12 g，炒酸棗仁18 g，百合15 g，吳茱萸3 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診訴血壓本周穩定在140/80 mm Hg水平，自覺精神佳，刻下血壓135/90 mm Hg。舌稍淡，苔薄膩，脈稍弦。治療：前方鉤藤10 g改為15 g，加珍珠母30 g，繼續服用7劑，患者訴血壓平穩，未見明顯不適。

按：年輕高血壓病患者，由于工作壓力大、精神緊張、熬夜、飲食不規律等因素，使肝失疏泄，氣機不調，脾失健運，痰濕內蘊，上蒙清竅，發為眩暈；陽閉于內，內郁日久則易化熱化火，肝火上炎，虛陽上亢，其氣更易郁逆，故血壓升高難降。姚魁武以四逆散合天麻鉤藤飲加減，疏調氣機，平肝潛陽，為其肝脾同調治療高血壓的思路體現。二診患者訴精神佳，但血壓仍偏高，故加大鉤藤用量，并予珍珠母加強平肝潛陽之功。

3.3 心悸 呂某，男，35歲，2019年5月22日初診。主訴：心悸心慌1年后再發作。現病史：患者自訴1年前診斷為心律失常，室性早搏，經治療后好轉，近期情緒激動后心悸心慌又再發作，伴眩暈。刻下癥見：心慌心悸，伴眩暈，平時進食可，大便正常，夜眠差，膽怯感，多夢。舌淡紅，苔薄，脈細，未及結代。診斷：心悸，肝郁氣滯、心腎不交證。治療：四逆散合交泰丸、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、生脈飲加減。柴胡10 g，枳殼10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，黃連6 g，肉桂3 g，桂枝10 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，麥冬12 g，醋五味子12 g，百合15 g，丹參20 g，炒梔子10 g，炒酸棗仁20 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診訴癥狀明顯好轉，仍有膽怯感，舌淡紅，苔薄，脈細。治療：上方加珍珠母30 g，黨參20 g，炙黃芪15 g。繼續服用7劑。

按：少陽三焦塞遏，氣機升降失常，影響心氣可為悸；陽為陰郁，胸陽不振，影響心陽亦可為悸[11]。患者因情志不遂后心悸復發，治宜選用四逆散疏肝理氣、調和肝脾，加用丹梔二藥清熱涼血。又有眩暈、夜眠差、膽怯感等癥狀，合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，溫補心陽，安神定悸；生脈飲去人參，麥冬、五味子養陰生津；交泰丸交濟水火，取黃連苦寒，入少陰心經，降心火，不使其炎上；取肉桂辛熱，入少陰腎經，暖水臟，不使其潤下。全方陰陽通調，寒熱并用，水火既濟，以達到平律定志之目的。二診心悸癥狀明顯好轉，加黨參、黃芪加強益氣補中之功，珍珠母滋肝陰，清肝火，平肝潛陽，安神魂。

4 小結

姚魁武認為四逆散證病機為肝脾不調，陽氣內郁，陰阻于陽，陰陽氣血失調，治宜調暢氣機，肝脾同調。運用此方時，當遵循經方比例，調整劑量，并根據患者氣滯病位及是否成“痞”，選用枳實或枳殼兩藥。姚魁武將此方廣泛用心律失常、高血壓病、冠心病、高脂血癥、胃痛、失眠、更年期綜合征、月經不調等疾病證見肝郁氣滯、肝脾不和者，皆可臨證化裁，又常與其他經方、時方合用，常獲佳效。