劉鐵軍辨治脾胃虛寒型慢性非萎縮性胃炎

李淑君，劉鐵軍，邢 睿，沈 東，李安冬，鄧厚波*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；

3.永城市人民醫(yī)院，河南 永城 476600）

慢性非萎縮性胃炎（chronic non-atrophic gastritis CSG）屬于中醫(yī)“胃脘痛”范疇，劉鐵軍教授在臨床中運(yùn)用經(jīng)典方劑加味治療脾胃虛寒型慢性非萎縮性胃炎療效顯著，現(xiàn)將其對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 虛弱為本 因寒而作 《素問·平人氣象論》中提出“平人者，不病也”。人的正氣充足，陰陽平和，則邪氣無以入，故“不病”。劉鐵軍主張“十人九胃病，胃病多虛寒”[1]。虛，重在脾胃虛弱。“四季脾旺不受邪”，即脾胃之氣旺盛，氣血生化有源，氣機(jī)升降有序，人可不受邪氣侵襲。張景岳有云：“胃氣為養(yǎng)生之主，胃強(qiáng)則強(qiáng)，胃弱則衰。”胃為五臟之本，水谷氣血之海，胃氣強(qiáng)則五腑安和，胃氣弱則氣血虧虛，病乃生。清代醫(yī)家沈金鰲亦在《雜病源流犀燭·胃痛》中指出：“胃痛，邪干胃脘病也。胃稟沖和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛則著而為病。”脾胃以膜相連，同屬中焦，“脾體陰而用陽，以升為健，胃體陽而用陰，宜降則和，陰陽燥濕相濟(jì)，氣機(jī)升降相因”[2]，功能上相輔相成[3]，共主飲食物的消化吸收，為后天之本，調(diào)理脾胃，可以調(diào)養(yǎng)五臟[4]；脾胃虧虛，中土羸弱，則脾損運(yùn)化失常，胃虛受納失司，氣血生化乏源，氣血不足，胃絡(luò)失養(yǎng)，構(gòu)成本病發(fā)病基礎(chǔ)。寒，因“氣去則陽衰，陽衰則寒從中生”。劉鐵軍認(rèn)為胃脘痛的主要病機(jī)以寒邪致病為主[5]。胃脘受寒之后或因感寒而發(fā)卻治不得法，損傷正氣，寒邪內(nèi)陷，伺機(jī)而動(dòng)；或因暫已治愈但病根未除，寒邪遺留，后又復(fù)發(fā)；或因感寒不發(fā)，直接伏藏于胃脘，形成伏寒之邪。寒邪伏留脾胃，是疾病發(fā)生、發(fā)展、傳變的重要因素，亦是病入血絡(luò)，暗耗正氣，痰凝瘀結(jié)，并發(fā)他病的根本原因。寒能傷血傷形[6]，寒邪侵襲脾胃，可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，胃體失養(yǎng)，胃黏膜損傷，胃痛乃生。正如《素問·舉痛論》中所言“寒氣客于腸胃之間……血不得散，小絡(luò)急引，故痛。”寒邪留于胃脘，使血液凝結(jié)、胃絡(luò)收引攣縮，不通則痛。張景岳亦在《景岳全書·心腹痛》中云：“痛證有寒熱，因寒者常居八九……蓋寒則凝滯，凝滯則氣逆，氣逆則痛脹由生。”疼痛之癥，多生于寒，寒邪客于脾胃，陰寒盛則陽氣虛，脾胃失于溫煦，中焦氣滯血凝，氣血無以貫通，疼痛則生。劉鐵軍認(rèn)為寒邪久羈，不僅損傷機(jī)體陽氣，還易滋生毒邪，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“寒氣生濁”。脾主運(yùn)化水飲，參與水液轉(zhuǎn)輸代謝，寒客脾胃，水濕不化，津液凝結(jié)，聚而為痰，痰飲內(nèi)阻，胃氣郁滯；脾胃為臟腑經(jīng)絡(luò)之根，絡(luò)脈為氣血匯聚之處，且胃為多氣多血之臟，“寒獨(dú)留，則血凝泣”，中焦冰寒，血脈拘急，血液澀而不行成瘀血之患。寒痰瘀虛留濁不去，氣血皆傷，胃絡(luò)失養(yǎng)，是慢性非萎縮性胃炎向慢性萎縮性胃炎進(jìn)展的重要因素。

1.2 陽氣虧損 脾腎同病 “脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母”[7]。脾腎為先后天之本，在生理上相互補(bǔ)充，脾陽根于腎陽，腎陽養(yǎng)于脾陽；在病理上相互影響，腎陽需要脾陽的資助才能得以化生，寒邪入脾胃，脾陽受損，脾陽虛則腎陽化生不足；脾胃腐熟運(yùn)納正常依賴于腎陽的蒸化，腎陽虛衰則脾胃運(yùn)化失常，正如繆希雍所言：“夫脾胃受納水谷，必藉腎間真陽之氣熏蒸鼓動(dòng)，然后能腐熟而消化之，腎臟一虛，陽火不應(yīng)，此乃先天之真氣，丹溪所謂人非此火不能有生者也。”無論脾虛還是腎虛，終可致脾腎陽虛。“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，劉鐵軍認(rèn)為陽氣為生命之根本，心陽虛則鼓動(dòng)無力，脾陽虛則水谷不化，腎陽虛則水飲上泛；氣血津液的生化轉(zhuǎn)輸依賴于陽氣的溫煦。陽微則病，陰寒內(nèi)生，氣行不暢，血脈閉阻，可引起體內(nèi)瘀毒的產(chǎn)生和堆積，瘀寒相合，更易損傷陽氣。陽衰則危，陰陽盛衰至極，陰陽之氣不相順接，而致陰陽格拒，使病機(jī)更為復(fù)雜，病情纏綿難愈。因此，劉鐵軍在治療中治脾不忘治腎，治腎兼顧治脾。

2 治法

2.1 溫陽補(bǔ)虛 脾腎同治 劉鐵軍精研古籍，根據(jù)李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“元?dú)庵渥悖杂衅⑽钢畾庵疅o傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻崩碚摚J(rèn)為治療脾胃病的關(guān)鍵在于恢復(fù)脾胃的正常生理功能[8]。慢性非萎縮性胃炎以脾胃虛損為本，寒邪為因，結(jié)合“腎陽為一身陽氣之根本”與腎臟“真陽寓焉，少火生氣，火為土母……故積虛者必挾寒，脾虛者必補(bǔ)母”理論，劉鐵軍臨床治療該病以“溫陽補(bǔ)虛，脾腎同調(diào)”為治則，常用當(dāng)歸四逆湯、黃芪建中湯等經(jīng)典方劑加味治療，起溫陽補(bǔ)虛，散寒止痛之效，補(bǔ)火生土，治病求本，標(biāo)本兼治。在臨床中，2種或2種以上病機(jī)之間的相互兼挾，寒邪滋生他邪，或生濕邪，或生積滯，或?yàn)闅鉁蛏觯驗(yàn)闊岫荆纬蓮?fù)雜的慢性非萎縮性胃炎證候。在治療時(shí)，兼濕邪可合厚樸溫中湯，兼積滯可合保和丸，兼氣滯可合柴胡疏肝散，兼血瘀可合血府逐瘀湯，兼熱毒可合清胃散[9]。

2.2 調(diào)整陰陽，溫通氣血 “人生有形，不離陰陽”，人體正常的生命活動(dòng)依賴于陰陽的協(xié)調(diào)平衡。疾病的發(fā)生關(guān)系到正邪2個(gè)方面，而正邪亦可分陰陽，陰陽失調(diào)是疾病發(fā)生發(fā)展變化的基礎(chǔ)。劉鐵軍認(rèn)為應(yīng)“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之”“以平為期”，陰病治陽，陽病治陰[10]，以期“陰血平靜于內(nèi)，陽氣秘密于外……精足神全”。氣血是構(gòu)成人體生命的重要精微物質(zhì)，氣血虛則身體衰，寒則凝滯成瘀，高士宗指出“通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也……虛者助之使通，寒者溫之使通”[11]。溫通即以溫促通，以陽藥鼓舞陽氣，化陰邪消壅滯，溫則行之，行則通之。上下內(nèi)外通達(dá)，氣血流通，胃體得養(yǎng)，百病不生[12]。

3 病案舉例

高某，女，50歲，環(huán)衛(wèi)工人，2019年11月17日初診。既往慢性非萎縮性胃炎病史3年。以“間斷性胃脘部冷痛3年，加重8 d”為主訴就診于我院門診。患者自述3年前貪涼飲冷后出現(xiàn)胃脘部冷痛癥狀，得溫則緩，故未予重視，3年內(nèi)反復(fù)發(fā)作，期間自服奧美拉唑腸溶膠囊（具體用量不詳）可緩解，8 d前，因在寒冷環(huán)境中進(jìn)食冷食后上述癥狀加重，刻下癥：胃脘部冷痛，得溫則緩，按之則舒，平素畏寒，頭暈，面色萎黃，乏力，手足冰涼，膝蓋疼痛，納少，眠可，小便可，大便溏薄，日3～4次，偶有肛門下墜感。舌淡苔白，脈沉細(xì)。自備某三甲醫(yī)院胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃虛寒證）；西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎。方用當(dāng)歸四逆湯合黃芪建中湯加味。處方：當(dāng)歸20 g，桂枝15 g，細(xì)辛5 g，通草15 g，炙甘草15 g，白芍20 g，大棗15 g，黃芪50 g，附子（先煎）5 g，鹿角霜10 g，上藥7劑，每日1劑，水煎服。

2019年11月28日二診，患者胃脘冷痛減輕，手腳涼不似從前，諸癥較前皆有改善，舌脈同前，加大上方黃芪用量至80 g，繼服7劑。

2019年12月7日三診，患者胃脘冷痛明顯減輕，偶有頭暈，乏力輕微，手足漸溫，大便成形，日1～2次，肛門下墜感基本消失，余癥大減。在上方基礎(chǔ)上減黃芪用量至50 g，減附子、鹿角霜，再投10劑。

2019年12月23日四診，患者心情愉悅，未見任何不適癥狀。囑其飲食調(diào)適，放松精神，舒暢情志，適當(dāng)鍛煉。

按：本病患者為中老年女性，多年慢性非萎縮性胃炎病史，本已脾胃虛損，陽氣漸衰，加之自我調(diào)攝不當(dāng)，食涼飲冷，復(fù)感寒邪，耗傷脾腎之陽氣，損害胃黏膜，脾腎之陽俱虛，而致病情遷延難愈。治療過程中，以當(dāng)歸四逆湯合黃芪建中湯以溫陽補(bǔ)虛，散寒止痛。兼加附子、鹿角霜溫補(bǔ)腎陽之品，增強(qiáng)溫陽散寒之效，體現(xiàn)中醫(yī)“益火補(bǔ)土”之法，即溫腎陽以補(bǔ)脾土。藥證相符，而諸癥悉除。

4 小結(jié)

當(dāng)前由于較大的精神壓力和貪涼飲冷，當(dāng)風(fēng)而臥等不良的飲食起居習(xí)慣，造成胃腸負(fù)擔(dān)過重，導(dǎo)致脾胃虛寒成為慢性非萎縮性胃炎多發(fā)常見證型[13]。劉鐵軍在該病的治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腎陽為一身陽氣之根本，先天陽氣旺則后天陽氣得以生，命門之火生，脾胃陽復(fù)陰退而寒不存，中焦之患自除。針對(duì)脾胃虛寒之證提出“溫陽補(bǔ)虛，脾腎同治”“調(diào)整陰陽，溫通氣血”的治療原則，臨證選方主張以當(dāng)歸四逆湯、附子理中湯等為主，益火補(bǔ)土，固護(hù)陽氣，及時(shí)糾正感寒之證，可達(dá)治病于其微，防止疾病傳變之效。