從痰、瘀論治動脈粥樣硬化研究進展

郭文平，黃永生，靳宏光*

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

流行病學調查顯示，隨著人們生活水平的不斷提高，動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）已成為常見病和多發病，以累及全身大中動脈為發病特點。自兒童期起，機體的某些大中動脈就已發生粥樣病變，并呈現持續發展的趨勢。一般情況下，在中老年即可出現明顯臨床表現，晚期病變以粥樣斑塊或纖維斑塊形成為典型特征，心血管事件的發生多以此為基礎[1]。因此，動脈粥樣硬化的防與治顯得尤為重要。中醫學認為，痰濁和瘀血在動脈粥樣硬化的形成和轉歸過程中具有重要意義，且發揮著關鍵作用。

1 痰、瘀是導致動脈粥樣硬化形成的始動因素

動脈粥樣硬化作為一種病理結果，其形成過程復雜。該過程由多種因素相互作用、共同參與，最終導致了這一病理結果。痰、瘀作為病理因素，在動脈粥樣硬化的形成中起著關鍵作用，甚者可以認為痰、瘀是導致動脈粥樣硬化形成的始動因素。王椿野等[2]對現代有關動脈粥樣硬化的文獻進行了研究分析，結果發現，就中醫證素而言，動脈粥樣硬化共囊括了9種，其中出現頻率最高的證素為血瘀證，占74.13%；其次為痰濁證，為62.92%。該研究結果通過證素頻率從側面印證了痰、瘀作為始動因素導致動脈粥樣硬化形成。

1.1 痰濁促發動脈粥樣硬化的形成 已有研究[3]表明，痰濁可作為主要病理產物參與動脈粥樣硬化形成。人體水液的代謝在肺、脾、腎三臟協調統一、互相配合的情況下進行，當三臟中的任何一臟出現功能失常，即會導致水液代謝失調，出現水飲內停的情況，其中“清者為飲，濁者為痰”。

中醫學認為，脾虛生痰。現代人們不適量、不適時的飲食習慣不斷損傷著脾胃的功能，日久則致脾胃虛弱。脾胃虛弱則運化功能失司，水谷難以運化則脈道失養，痰濁積聚，由此導致動脈粥樣斑塊的發生。《黃帝內經》曰：“歲太陰在泉，……民病飲積心痛”，這是最早將“心痛”與脾虛聯系起來的文獻記載；而《格致余論·澀脈論》更是詳細論述了情志因素導致脾胃受傷，最終致使痰濁生成，脈道受阻，即“或因憂郁，或因厚味，……氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻塞，不能自行”[4]。賈連群等[5]認為，脾運失常，則會導致膏脂轉輸異常，膽固醇逆向轉運途徑受到干預，由此引起血脂代謝異常，從而導致動脈粥樣硬化。杜瑩等[6]從基因表達方面對健脾降脂療法進行了闡釋，通過動物實驗證實該法可能通過對相關基因進行調控，從而調節血脂水平，改善動脈粥樣硬化。吳瑾等[7]給予脾虛痰濁證大鼠香砂六君子丸，研究發現健脾療法可調節大鼠心肌內皮素受體（ETAR）及血管緊張素受體（AT1R）表達，從而改善動脈粥樣硬化。高曉宇等[8]研究表明，從脾論治，可改善機體痰濁內盛的狀態，減緩動脈粥樣硬化進程，其機制或許與巨噬細胞自噬相關。馬藝鑫等[9]從自噬角度對痰濁導致動脈粥樣硬化的機制進行了探討，認為健脾祛痰法可以激活自噬，通過溶酶體途徑降解病理性代謝產物——痰濁，給邪氣以出路。

1.2 瘀血促發動脈粥樣硬化的形成 血的生成是在機體陰陽平衡，脾胃運化功能正常的情況下進行的。當脾胃運化功能正常時，水谷中的精微成分在該動力作用下化為血液，充馳脈道。正如《黃帝內經》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”生理狀態下，血液循脈道運行，環周不休，滋養全身四肢百骸。當血液運行遲滯后，機體便出現相應的病理狀態——血瘀。這種病理狀態下形成的病理產物即為瘀血。羅馨媚等[10]通過總結分析得出，可致病理產物瘀血形成的幾類致病因素，主要包括氣滯致瘀、氣虛致瘀、熱邪致瘀（即邪熱入血，煎灼血液，日久化瘀）、寒邪致瘀以及痰濁致瘀（即痰濁閉阻血絡，致使血運不暢而致血瘀）。瘀血阻絡與動脈粥樣硬化的形成有著密切的關系。瘀血誘發動脈粥樣硬化的依據可散見于歷代中醫典籍中，《黃帝內經》中“血泣則不通”之說，以及明代醫家樓英所著《醫學綱目》中“中風皆因脈道不利，血氣閉塞也”闡述了以上理論。

ALEXY等[11]對動脈粥樣硬化患者的血流動力學進行了研究，從全血比黏度（包括高、低切變率）、血漿比黏度以及紅細胞聚集率三個方面對動脈粥樣硬化患者和健康人進行了比較，發現與正常人群相比，動脈粥樣硬化患者以上指標均增加，這個結論與中醫學對病理產物瘀血形成機制的闡釋極為相似。王淑蘭等[12]對一組動脈粥樣硬化患者進行臨床觀察研究，給予該組患者活血化瘀法治療后，其血漿凝血酶原活性、纖維蛋白原水平以及血小板的聚集功能均有不同程度的降低。由此可知，活血化瘀法能起到干預動脈粥樣硬化患者血小板功能、凝血酶原活性和纖維蛋白原水平的作用，從而對動脈粥樣硬化進行防治。李新啟[13]對短暫性腦缺血發作患者在西醫標準化治療的基礎上加用活血化瘀中藥湯劑，結果在紅細胞壓積、血漿黏度、全血黏度高切及全血黏度低切方面，明顯低于西藥組，而腦血流動力學指標明顯高于西藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。徐紅格[14]對短暫性腦缺血發作患者給予活血化瘀的中藥湯劑治療2周后，結果患者紅細胞壓積、血漿黏度、全血黏度高切及全血黏度低切均低于對照組（P＜0.05），最大血流速度、最小血流速度、平均血流速度及平均血流量均高于對照組（P＜0.05）。提示瘀血的產生與血流動力學的改變密切相關，活血化瘀法可改善患者的血流動力學，以此為動脈粥樣硬化的防治提供新的理論依據。

內皮損傷學說作為闡釋動脈粥樣硬化的假說之一已被醫學界所認同。該學說認為血管內皮細胞的局限性損傷是導致動脈粥樣硬化的開端，此后大量的單核細胞和血小板凝集、黏附于損傷的結締組織處。與此同時，由血小板釋放的血小板源生長因子推動肌細胞向血管內膜移動，在這個過程的不斷重復下，則形成動脈粥樣斑塊。內皮損傷學說所描述的該過程，與中醫學所闡述的病理產物瘀血的形成機制極為相似。余文珍等[15]通過動物實驗研究發現，動脈粥樣硬化大鼠經活血化瘀法治療后，wnt/β-catenin信號傳導通路表達呈現上調趨勢，同時損傷血管VEGF mRNA表達水平同樣呈現上升趨勢。該實驗結果表明，動脈粥樣硬化的血管內皮功能在活血化瘀法的干預下得到了保護。武衡等[16]對動脈粥樣硬化血瘀證大鼠經過適應性喂養后給予加味桃紅四物湯藥物成分（功效以活血化瘀為主），結果發現，該組實驗動物血管內皮細胞遷移加快，同時血管內皮細胞保護性因子的表達上調，這也驗證了活血化瘀法具有保護動脈粥樣硬化血管內皮的作用。

以上研究均說明，瘀血與動脈粥樣硬化的形成密切相關。其機制大致可分為兩個方面，其一，血瘀證患者的血液黏稠度和血流動力學發生了變化；其二，血瘀證患者動脈粥樣硬化血管內皮出現了損傷。由此可知，瘀血導致動脈粥樣硬化發生的內涵包括了血液黏稠度和血流動力學的概念，以及血管內皮的損傷。

2 痰瘀互結是動脈粥樣硬化的病機關鍵

有關痰、瘀二者之間的關系，《醫學正傳》中早就有：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”之說。這就表明痰可致瘀，瘀可化痰。朱丹溪提出了痰瘀同病的理論，其在《丹溪心法》中指出“痰挾瘀血，遂成窼巢”。《血證論》指出“瘀血即久，亦能化為痰水。”由此可見，痰和瘀是互相影響，相互為病的，痰、瘀二者皆是陰邪，相生而互結，留滯于血脈之中即可發為動脈粥樣硬化。

支艷等[17]對中醫學痰瘀相關理論進行了研究，從痰瘀形成的生理基礎、病理演變機制來探討二者之間關系，認為痰、瘀均是機體病理狀態下的產物，二者往往彼此影響，互成因果，既可因瘀血而導致痰濁的生成，亦可因痰濁導致瘀血的生成。痰瘀膠結，最終導致動脈粥樣硬化這一病理結果的形成。周學文等[18]提出痰濁為脂質成分的觀點，認為血脂異常不是引起動脈粥樣硬化的根本原因，當血脂異常時，可引起病理性產物的堆積，該堆積的病理產物從中醫理論出發，可認為其是痰濁和瘀血，由此可見“堆積的病理產物”才是致使動脈粥樣硬化這一病理結果出現的本質。劉美之等[19]從痰、瘀、毒三個方面論述了致動脈粥樣的病因病機，認為在動脈粥樣硬化的致病因素中，痰、瘀、毒三者有著重要作用，三者相互膠著，是動脈粥樣硬化形成的主要病機。韓學杰等[20]以內皮損傷學說為契入點，對痰瘀互結這一病理狀態進行了闡述，認為痰瘀互結這種病理狀態可能損傷血管內皮，因而導致了動脈粥樣硬化，痰瘀同治法治在痰濁和瘀血，實則為對血管內皮的保護。趙萍萍等[21]總結了全國名中醫黃永生教授對動脈粥樣硬化防治的經驗，認為痰瘀膠結與動脈粥樣硬化斑塊的形成有著密切的聯系，痰結成瘀，瘀可生痰，二者相互影響，不斷進展和演化，痰不清，瘀難化。黃寶坤等[22]認為多靶點治療是中醫藥治病的優勢所在，在動脈粥樣硬化的防治過程中亦是如此，基于痰瘀互結的病機關鍵，形成了痰瘀致病論與痰瘀同治論，豐富了我國動脈粥樣硬化的治療方式，為減少動脈粥樣硬化的發生提供了新的思路。

3 痰瘀同治法在抗動脈粥樣硬化中的作用

3.1 痰瘀同治法抗動脈粥樣硬化的機制在于調整血脂水平 由于痰瘀互結是動脈粥樣硬化的病機關鍵，因此痰瘀同治法成為了防治動脈粥樣硬化的重要手段[23-24]。朱凌云等[25]通過先構建高脂動物模型，后給予實驗動物痰瘀同治法，結果發現，痰瘀同治法可通過調整已呈紊亂態的血脂代謝，即降低作為動脈粥樣硬化危險因素的總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）及低密度脂蛋白（LDL）水平，升高對動脈血管管壁有保護作用的高密度脂蛋白（HDL）水平，從而收到“化痰祛瘀”之功，由此來防治動脈粥樣硬化。

3.2 痰瘀同治法抗動脈粥樣硬化的機制在于調節自噬 蔡宏文等[26]通過動物實驗對痰瘀同治法干預動脈粥樣硬化進行了研究，認為痰瘀同治法在抑制動脈粥樣硬化斑塊內血管新生的同時，能夠促進心肌缺血區的血管新生，對自噬水平有著雙向調節作用。

3.3 痰瘀同治法抗動脈粥樣硬化的機制在于穩定粥樣斑塊 許穎智等[27]通過動物實驗得出以下結論，痰瘀同治法能夠穩定斑塊，抑制斑塊內血管新生，其作用機制可能與抑制斑塊內VEGF蛋白基因高表達有關，從而對動脈粥樣硬化的形成進行干預。

3.4 痰瘀同治法抗動脈粥樣硬化的機制在于調整凝血/纖溶活性平衡 張衛萍等[28]從凝血／纖溶活性平衡出發，通過動物實驗闡明了痰瘀同治法抗動脈粥樣硬化的內在機制，該研究給予動脈粥樣硬化家兔痰瘀同治方，經研究分析發現痰瘀同治方可顯著調節凝血/纖溶活性平衡，從而下調血小板聚集與黏附態，使血液流變學狀態得到改善。

3.5 痰瘀同治法抗動脈粥樣硬化的機制在于保護血管內皮 韓學杰等[20]從微觀角度出發對動脈粥樣硬化的形成進行深入剖析。該研究以家兔作為實驗對象，結果表明給予動脈粥樣硬化家兔模型痰瘀同治方后，血管內皮細胞的損傷明顯減輕，主動脈粥樣硬化明顯好轉，且有統計學意義。

4 小結

痰、瘀作為動脈粥樣硬化的病理基礎，自始至終貫穿于整個動脈粥樣硬化的病變過程中。痰濁為病，與瘀血膠結，留滯于動脈管壁內側，則發為動脈粥樣硬化。痰瘀互結是動脈粥樣硬化的病機關鍵。本文從調脂、抗凝、調節自噬、降低血液黏稠及改變血流動力學、保護內皮以及穩定斑塊等多方面，闡述了痰、瘀和動脈粥樣硬化的關系，以便為中醫藥多靶點、全方位防治動脈粥樣硬化提供依據。