曾普華基于“癌毒-態靶”理論探討食管癌的臨證思維模式

宋雙雙，曾普華，郜文輝

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南 長沙 410006)

食管癌是指食管上皮來源的惡性腫瘤，我國是食管癌發病率和死亡率最高的國家[1]。“態靶辨證”是仝小林院士提出的中醫臨床辨治新模式，即“以病為參，以態為基，以癥為靶，以因為先，以果為據”[2]。“態”是疾病的外在狀態，即中醫證候；“靶”指中醫藥在宏觀、微觀兩個層面的作用點[3]。“態靶結合”辨證思想包括“宏觀調態”與“微觀打靶”。宏觀調態，即從宏觀入手，針對人體寒熱、陰陽失衡之態，利用藥物的偏性對失衡之態進行調節，促進陰陽自和。微觀打靶，即中醫傳統醫學結合現代醫學，針對疾病、癥狀、臨床指標選取靶藥靶方，實現精準治療。曾普華教授總結多年臨床經驗，認為食管癌以“毒、瘀、痰、虛”為主要特點，從態靶辨證理論思考，通幽消積湯可作為食管癌“脾腎虧虛，痰瘀毒結證”之“靶方”。

1 基于“癌毒-態靶”理論闡述食管癌發病機制

1.1 傳統理論對食管癌的認識

食管癌可歸屬于中醫“噎膈”“反胃”等范疇，各醫家認為其病因為飲食不節、七情內傷、久病年老等導致臟腑功能失調，氣滯、痰阻、血瘀互結阻滯食道，使食管狹窄。食管癌病位在食管，屬胃所主，與肝、脾、腎密切相關。

1.2 從“癌毒致虛”理論將食管癌分態

《仁齋直指附遺方論》指出：“癌者上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂……毒根深藏，穿孔透里。”根據癌癥的特性，周仲瑛[5]提出“癌毒”學說。曾普華[6-7]教授綜合古今關于惡性腫瘤的論述，結合多年臨床經驗，概括其中醫病因病機為“多因致病，因虛致癌，癌毒致病，因癌致虛，虛實夾雜”，進一步提出“癌毒致虛”理論[8-14]。曾教授認為癌毒是食管癌形成的主要原因，癌毒包括內毒和外毒，現代醫學所述病毒、細菌感染等屬于外毒，內毒主要是指臟腑失調，氣滯、血瘀、痰濕等病理因素蓄積人體所產生的毒。基于“癌毒致虛”理論及食管癌的發病過程，將食管癌分為癌毒內生態、癌毒內損態、癌毒致虛態。

1.2.1 早期“癌毒內生”態 此為食管癌初發階段。七情瘀毒導致臟腑氣血陰陽失調，痰濕毒瘀等病理因素蓄積體內，日久癌毒內生。癌毒與體內病理因素膠結，阻于食道，發為食管癌。此時患者癥狀較輕，臨床表現為胸骨后不適,燒灼感或疼痛,進食后輕度哽噎感等。

1.2.2 中期“癌毒內損”態 若癌毒不加以控制，日久損傷臟腑功能，演變為“瘀毒內損”態。癌毒耗傷正氣自養，與體內病理因素膠結，更傷正氣，正氣虛則祛毒無力，癌毒入里，傷及臟腑。瘀毒日久化火傷陰，或痰瘀生熱耗傷陰液，可見吞咽梗澀疼痛、食入即吐，甚則水飲難進、形體消瘦等。

1.2.3 晚期“癌毒致虛”態 晚期癌毒亢盛，導致五臟六腑失養，毒邪深入，正氣凋殘，可見水飲不下、泛吐黏液白沫、乏力、精神萎靡，甚則大肉盡脫，形銷骨立等，病險難醫。

2 基于“癌毒-態靶”理論探討食管癌之診療模式

“靶”是認識疾病的重要標志，亦是遣方用藥時的主要考慮方向[15]，分為病靶、癥靶和標靶。食管癌的現代診斷依賴病變活檢、超聲內鏡、上消化道造影及CT檢查等。故食管癌的病靶可依據病檢、內鏡及CT檢查。癥靶指患者的臨床特征性表現，食管癌中晚期可表現為進行性吞咽困難、食入即吐及咽下疼痛等。標靶是指實驗室檢查指標，食管癌可見腫瘤標志物的異常，如癌胚抗原、鱗狀上皮細胞癌抗原等；也可有營養指標的異常，如貧血、低蛋白血癥、體重下降等。食管癌臨床診治，病靶與標靶結合應用，能更準確地體現疾病的發展及預后。

3 基于“癌毒-態靶”理論探討食管癌之臨證思維

結合食管癌的病因病機及發展的各個階段，可知“毒、瘀、痰、虛”在其發病過程中起關鍵作用，臨床常見噎、梗、吐、痛、痰等癥，治宜化瘀、解毒、祛痰、扶正、抗癌之法。

3.1 食管癌之靶癥——噎、梗、吐、痛、痰

正氣虧虛，痰瘀結于食道，日久形成腫塊，見哽噎、梗阻、疼痛等，治宜活血化瘀、理氣化痰，氣順則痰化，氣行則血行，血行則瘀散，痰瘀得消，噎、梗、痛得以除。曾教授常用活血化瘀藥有桃仁、紅花、石見穿、莪術、三棱、丹參、三七、郁金等；理氣化痰藥如海螵蛸、煅瓦楞子、法半夏、制天南星、旋覆花、代赭石、竹茹、八月札、蘇梗等。食管梗塞，可見嘔吐，嘔吐痰涎者，加萊菔子、海蛤粉、半夏等化痰止嘔；嘔吐赤豆汁者，酌加三七、茜草、蒲黃等化瘀止血；泛吐白沫者，加吳茱萸、白豆蔻、丁香等溫胃降逆。食管癌的發生發展，痰貫穿始終，既是食管癌的發病因素，也是食管癌常見癥狀之一，頑痰凝結者，可加海藻、昆布、海蛤殼等化痰消積。

3.2 食管癌(脾腎虧虛、瘀毒痰結證)之靶方——通幽消積湯

對某種疾病具有特殊療效的處方或藥物，稱之為“靶方”。曾師根據食管癌辨證特點及臨床經驗，指出食管癌常見證型為脾腎虧虛、瘀毒痰結證，其靶方為通幽消積湯。本方在改善吞咽不適、胸膈痞悶、嘔吐痰涎、聲音嘶啞及食欲欠佳等方面療效顯著。全方由黨參、黃芪、白術、茯苓、大棗、枸杞子、女貞子、法半夏、竹茹、桃仁、紅花、莪術、石見穿、煅瓦楞、土貝母、蚤休、冬凌草、半枝蓮、壁虎、全蝎組成。方中黨參、白術、茯苓取四君子之意，加入黃芪，四藥共奏益氣健脾之功；桃仁、紅花活血祛瘀，取通幽湯之意，加莪術破血止痛;女貞子、枸杞子補益肝腎；半夏、竹茹化痰；冬凌草、蚤休、半枝蓮、土貝母清熱解毒；石見穿、瓦楞子散結；配合全蝎、壁虎攻毒抗癌。諸藥配伍，集補益、化痰、祛瘀、解毒、抗癌為一體，臨證可靈活加減。

3.3 食管癌之靶藥

食管癌的靶藥有之冬凌草，化瘀散結之莪術、石見穿、桃仁、紅花等，化痰散結之半夏、南星、瓦楞子、海螵蛸等，攻毒散結之全蝎、壁虎等。冬凌草能清熱解毒，活血止痛。研究表明冬凌草甲素可抑制食管鱗癌細胞的增殖并促進其凋亡[16]。莪術、石見穿、桃仁、紅花等活血祛瘀止痛，可改善病人吞咽梗塞、咽下疼痛等癥。研究證實紅花中的活性成分槲皮素、山奈酚為通幽湯中治療食管癌的主要有效成分[17]。槲皮素可抑制人食管癌Eca109細胞的增殖、遷移、侵襲及血管新生[18-19]。山柰酚通過靶向EGFR信號通路抑制食管鱗狀細胞癌的細胞增殖[20]。半夏、南星、瓦楞子、海螵蛸等化痰散結，可改善患者吞咽梗噎、胸脘痞悶等不適。癌毒毒根深藏，可加少量具有性峻力猛、搜風拔毒特性的蟲類藥物以毒攻毒，攻毒散結，如全蝎、壁虎。

4 典型醫案

朱某，男，52歲。患者2018年5月出現進食時梗阻感伴胸骨后疼痛，前往湘雅醫院就診，完善檢查提示食管上段中-低分化鱗癌，2018年11月19日行新輔助TP方案化療1個周期(紫杉醇脂質體 210 mg D1+順鉑 40 mg，D1-3)。2018年12月3日開始行放療(PGTV D95 69Gy/33f，PGTVnd D95 66Gy/33f，PTV D95 60Gy/28f)，配合1個周期順鉑單藥同步化療。2019年2月、3月行2個周期TP方案化療(紫杉醇脂質體 210 mg D1+順鉑 40 mg，D1-3)。2019年6月13日吞咽困難加重行“食管支架置入術+食管球囊擴張術”，術后持續胸骨后疼痛、食管異物感、聲音嘶啞，于2019年6月27日行“食管支架取出+胃造瘺術”。

2019年7月15日于湖南中醫藥研究院附屬醫院門診首診，癥見吞咽梗阻，咽下疼痛，氣短乏力，腰膝酸軟，口干，喉中痰多，夜寐一般，小便黃，便溏，舌暗紅，苔白，脈細。中醫診斷：食管癌(脾腎虧虛、痰瘀毒結證)，治以健脾補腎、化瘀解毒，予通幽消積湯加減：黨參10 g，黃芪30 g，白術10 g，茯苓15 g，枸杞子10 g，女貞子15 g，法半夏10 g，紅花10 g，莪術10 g，石見穿30 g，壁虎10 g，全蝎6 g，冬凌草30 g，半枝蓮30 g，土貝母15 g，瓦楞子30 g，藤梨根10 g，羊開口10 g，木香10 g，陳皮6 g，砂仁6 g，枳實10 g。15劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

二診(2019年8月1月)。患者吞咽梗阻，咽下疼痛，嘔吐痰涎，喉中無痰，乏力改善，腰膝酸軟減輕，夜寐可，二便調。原方去羊開口、木香、陳皮、砂仁、枳實，加竹茹15 g、郁金15 g、海螵蛸15 g。予30劑。

三診(2019年8月30日)。患者吞咽梗阻及咽下疼痛稍改善，無嘔吐，食欲一般，夜寐可，二便調。原方去瓦楞子、藤梨根。患者多次復診，隨癥加減。2020年3月15日患者出現咯血，完善檢查考慮肺部轉移，2020年4月12日開始規律使用卡瑞利珠單抗200 mg免疫治療。2021年11月10日完善食道+肺部CT增強檢查示：食道癌頸段管壁增厚大致同前，雙肺多發結節灶部分較前稍增大，雙側腋窩淋巴結大致同前，縱膈及雙肺門處增大淋巴結影部分較前稍增大。患者發病至今約3年6個月，目前吞咽稍有梗阻，進食流食，咽下無疼痛，納食可。

按：患者嗜食肥甘厚味，致脾胃受損，脾虛則水失健運，滋生痰濕，痰濕結于食道，積久成毒形成腫塊，見吞咽梗阻，癌毒耗傷機體精血，食道不能濡養，見咽下疼痛，脾虛氣不化津，見口干，便溏。本案患者吞咽梗阻、氣短乏力、腰膝酸軟、口干、喉中痰多、腹脹便溏，舌暗紅、苔白、脈細，辨證為脾腎虧虛、痰瘀毒結證，故治以補脾益腎、化瘀解毒為主，予以靶方通幽消積湯加減，靶藥采用清熱解毒之冬凌草，化瘀散結之紅花、莪術、石見穿，攻毒散結之全蝎、壁虎。方中黨參、黃芪、白術、茯苓益氣健脾，患者小便黃，遂加羊開口清熱利尿；喉中痰多，遂加木香、陳皮理氣化痰；便溏，遂加砂仁、枳實健脾祛濕。

5 結語

對于食管癌的診斷及治療，要綜合把握其發生發展的整個過程，根據癌毒相兼之邪的不同，加用疏肝健脾、和胃降逆、化痰散結、補益氣血、滋補肝腎等不同治法。“癌毒-態靶”理論為食管癌的傳統辨治及現代研究結合提供了一種新模式，將食管癌的病靶、癥靶及標靶與靶方靶藥相結合，做到宏觀調態、微觀打靶、精準打靶，能顯著提高患者的生活質量。“癌毒-態靶”理論不僅適用于食管癌，對其他疾病的臨床治療也有指導意義。