邵瑛教授推拿治療小兒非感染性腹瀉經驗擷萃

楊 浩，邵 瑛

(廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510080)

非感染性腹瀉是指非生物致病因素所致的腹瀉，發病機制主要在于各種非感染性病因使胃腸道正常的分泌、消化、吸收和運動功能受到破壞，該病是嬰幼兒常見的消化系統疾病之一，其臨床上以大便次數增加及性狀改變為主要表現。針對小兒非感染性腹瀉，現代醫學目前以運用抗生素、飲食調整以及微生態制劑為主要治療手段[1]，雖然見效較快，但存在復發率高、病因根除不徹底的問題。中醫治療小兒腹瀉具有一定優勢，尤其在整體改善和減少病情反復等方面優勢明顯。其中，推拿手法療效確切，其可能與以下機制有關：①推拿手法通過對穴位的刺激，升高體內白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-17(IL-17)、IgA水平，上述內環境物質水平升高有利于調節腸道內環境和抑制嗜酸性粒細胞介導腹瀉癥狀[2]；②推拿通過穴位刺激產生對內臟神經的相關作用，可對胃腸蠕動進行雙向調節，在減少胃腸物質排泄的同時，促進其消化與吸收[3]。

邵瑛教授是廣州中醫藥大學教授、中國中醫科學院博士后研究學者，擅長運用小兒推拿治療小兒各類疾病，臨床療效顯著。邵老師在把握陰陽平衡的基礎上，認為腎臟主水不利為本病關鍵病機，臨床應用特色推拿手法治療，療效顯著。現將邵瑛教授采用推拿手法診治小兒非感染性腹瀉的經驗介紹如下。

1 病因認識

1.1 諸病同理，以平為期

傳統中醫認為，人體正常生理活動的實現離不開陰陽平衡的狀態，一旦打破就會產生各種病理表現，并就此提出“平人”概念。《素問·調經論》就指出：“夫陰與陽皆有俞會，陽注于陰，陰滿之外，陰陽勻平，以充其形，九候若一，命曰平人。”古代醫家認為，要解決人體的各種疾患，必須使其回復“平人”的穩態環境中，故此“以平為期”的治療原則應運而生。《素問·至真要大論》有言：“謹察陰陽所在而調之，以平為期”；又有“皆隨勝氣，安其屈伏，無問其數，以平為期，此其道也”的論述。邵瑛教授謹遵古訓，并結合小兒“稚陰稚陽”的生理特點，認為小兒機體陰陽平衡機制尚未完善，在臨床診療小兒各種疾病中，立“以平為期”為治則核心，注重小兒機體內環境穩定性的調整。

非感染性腹瀉為現代醫學病名，在祖國傳統醫學中并無特定對應疾病名稱，統歸于“泄瀉”范疇，其致病因素多樣而復雜。結合西醫病理機制解釋以及歷代中醫醫家泄瀉之病機認識，現代中醫認為非感染性腹瀉以寒濕困脾、濕熱傷中、肝郁乘脾、脾胃虛弱、脾腎陽虛為其主要證型[4]。在“以平為期”的指導思想下，邵瑛教授認為非感染性腹瀉雖有上述多種證型表現，但其本質不離陰陽失衡之“不平”狀態。《素問·陰陽應象大論》云：“寒極生熱，熱極生寒，寒氣生濁，熱氣生清。清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹。”加之小兒本為“稚陰稚陽”之體，小兒機體陰陽平衡機制尚未完善，腹瀉實質上為小兒內在寒熱陰陽失衡，以致機體分清別濁之功能下降。清濁不分，濕濁穢物無從調疏，其無節而下以成泄瀉。

1.2 濕溫之邪，小兒非感染性腹瀉之重要助推

非感染性腹瀉屬中醫“泄瀉”范疇。《素問·陰陽應象大論》云：“濕盛則濡瀉。”后世歷代醫家均遵內經之言，認為濕濁中盛是泄瀉的重要病理因素。邵瑛教授認為“以平為期”的“中和”思想不僅體現在人體內部自身環境上，還應體現在人與自然界環境的關系當中，因此小兒腹瀉之“濕”不僅要考慮患兒自身之“濕”，還應考慮其周圍環境之“濕”。清·何夢瑤在《醫碥》中述：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地，腠理汗生，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕。” 周福生等醫家認為嶺南氣候地域特點致使粵人多為脾虛濕蘊之體質，易生浮火又易生內里寒濕[5]。邵老師深耕嶺南地區小兒臨床診療多年，結合小兒“脾常不足”致運化水濕不及、“腎常虛”致其主水無功的特點，認為本地區小兒受嶺南地區氣候環境影響，體質多為典型之濕邪偏勝。非感染性腹瀉中，患兒多有大便稀黏且病程長久纏綿易復發的表現，正是“濕性重濁”“濕性黏滯”等濕邪致病特點的體現。

1.3 “腎主水”，小兒非感染性泄瀉病機內核

邵瑛教授認同上述古今論點，認為小兒非感染性腹瀉實質上為其內在寒熱陰陽失衡，在該病診治中將“以平為期”作為治則核心，注重小兒機體內環境穩定性的調整；同時亦重視水濕通道的梳理調節，使邪有出路。而在核心病位病機的認識上，邵老師則異于前人看法，認為小兒非感染性腹瀉病機核心為腎臟陰陽失調。

腎為人體先天之本，其陰陽為臟腑陰陽之根，小兒尤其是嬰幼兒“腎常虛”的生理特點表現較為突出，如因其母孕間調養失當、遺損胎元，而致先天不足，或因早產、產傷及乳食不節、喂養不當等導致后天不足，腎失所養，或他臟之病及腎，均可傷及腎之陰陽，致腎主水的功能失常。《素問·水熱穴論》中有“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”之論述，腎若主水不利，脾胃腸腑水濕亦會泛聚。水濕泛聚，致機體分清別濁之功能下降，濕濁穢物無從調疏，則無節而下成泄瀉。

國醫大師鄧鐵濤教授曾于20世紀60年代提出“五臟相關”理論，意在從理論指導臨床、臨床升華理論的角度，探討具體病種五臟之間的關系[6]。“脾腎相關”是“五臟相關”學說的子系統，歸屬于中醫“五臟相關”理論[7]。明·李中梓《醫宗必讀》云：“腎為先天之本，脾為后天之本。”《景岳全書·脾胃論》有“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資”的論述。“五臟相關”是探討臟腑間關系及其對人體機體內環境穩態影響的理論[6]，而脾腎各自作為先后天之根本，二者又是互資互用、密不可分的關系。邵瑛教授結合“脾腎相關”理論，進一步認為腎臟陰陽失衡致脾腎兩者先后天互資互用“雙循環”失效是非感染性腹瀉形成的核心病理；脾胃失運、水濕內生等均為腎臟功能失調衍生發展之必然結果。

2 分時分型，靈活施治

2.1 病中——以腎為先，脾腎同調

在對非感染性腹瀉病機病因認識的基礎上，邵瑛教授進一步提出，治療小兒非感染性腹瀉亦應貫徹“以平為期”的核心治則，重視“以腎為先，脾腎同調”的治則，且需化解患兒中焦濕濁。結合小兒推拿相關特定穴，邵老師創立治療小兒非感染性腹瀉的推拿基礎方，并隨證靈活加減。該處方主要通過推拿刺激調整患兒內環境，兼以安補脾腎、和中化濕，使陰陽相和、清濁各從其道，最終達到腹瀉自止，有效根除相關病因的目的。

邵老師創立的推拿基本方主要內容包括：①點筋分陰陽24次。②三六合元150次。三六合元手法：三關位于手前臂橈側從腕橫紋到肘橫紋連線，操作時一手握持住小兒手腕部，另一手食中二指從下往上推。六腑位于前臂尺側，從肘橫紋到腕橫紋處，操作時左手握持住小兒手腕部，右手食中二指從肘橫紋推向腕橫紋，操作時兩個動作連貫進行，完成1次。③調五經3～5遍。調五經手法：操作時，拇、食指分別按住小兒小天心、一窩風穴位處，另一手依次搓捻小兒五指末節五經穴處3次，搓捻后五指末端依次輕掐3次，完成1遍。④點揉“腎樞四穴”3～5 min。手法操作：拇指依次點按揉關元穴、氣海穴、命門穴、雙側腎俞穴各3～5 min，過程中手法力度由輕至中等，以患兒微覺酸痛或有反應表情為佳。⑤補腎經、脾經各200～300次。補脾經手法：醫者持患兒拇指橈側緣，用拇指沿患兒拇指螺紋面旋推；補腎經手法：醫者持患兒小指橈側緣，用拇指指腹沿指根向指尖方向直推。⑥順、逆時針緩摩腹各1～2 min。⑦平推大腸經200次。⑧掐推四橫紋50～100次。⑨上推七節骨200次。⑩拿捏肩井24次。以上手法操作次數和時間適合 0～3 歲小兒，大于3歲患者應酌情增減推拿操作次數和時間。

在基礎方中，邵瑛教授以點筋分陰陽為起式，激活諸穴、宣發氣血、調和陰陽；此外，分陰陽又稱分推手陰陽，強調從陰引陽、從陽引陰，符合“以平為期”思想中陰陽平調之義，并達陰陽貫通之功。三六合元為邵老師獨創手法，推三關與退六腑次數比例為 1∶1，以平調寒熱，調和陰陽[9]；調五經為和五臟、調臟腑的重要手段；上述三者合用，總調小兒一身內外陰陽，達總體調節患兒機體內環境之功；益腎手法則主用邵老師臨床中總結之“腎樞四穴”：關元穴、氣海穴、命門穴、腎俞穴，此四穴為小兒腰腹部前后位置相對或相近之穴位，且均與腎臟功能密切相關，穴位特性具備陰陽雙向調節作用；加以補腎經、補脾經，“小兒百脈皆匯于兩掌”，五指臟腑經穴為調節臟腑重要途徑，二者體現“脾腎同調”；順逆時針緩摩腹、平推大腸經、掐推四橫紋等理中焦之氣，加速水濕運化，在祛除中焦濕濁的同時，協助患兒建立正常運化代謝，以免有“閉門留寇”之害；上推七節骨為兒推中止瀉與通便雙向調節之效穴，此處應用為“急則治其標”，避免急瀉損傷患兒陰液甚至腸系血絡；最后以拿肩井作為收式，收散氣血，鞏固療效。以上諸穴合用，有陰陽與氣血共調、祛邪與扶正并舉之妙。

2.2 病后及平素預防——整體調理，正氣來復

邵瑛教授還重視非感染性腹瀉病后患兒調護與體質恢復，重視“以平為期”狀態在患兒病后平素機體內的延續性，以有效降低其慢性遷延及反復發作概率。從患兒大便性狀及次數恢復正常狀態后第3天始，邵老師主張給予患兒健脾助運推拿方作為病后調護，擬方如下：①補脾經300～500次；②揉足三里3～5 min；③順逆時針摩腹各200次；④捏脊3～5遍。

顧護方中，補脾經以促進脾臟病后功能恢復；足三里為胃經下合穴，按揉該穴可改善胃納功能；順逆時針摩腹可推動病后胃腸消化循環常態化；捏脊則為整體調理，恢復患兒機體陰陽平衡。四法合用，有效顧護非感染性腹瀉患兒受損之整體陰陽及中焦脾胃。

2.3 寒熱及長幼差異化施治——“以平為期”為原則的動態化調整

以上推拿基本方，雖有固定的選穴及運用處方，但邵瑛教授同時認為，要使每個患兒都可達到陰陽和調的治療效果，還應遵循因人而異的原則，根據個體的機體偏勝狀態，在手法操作的加減和頻率力度上作出相應調整，以期“以偏糾偏”，達到動態平衡中的“以平為期”。小兒非感染性腹瀉臨床上可見寒熱偏勝之辨證差異，具體來看，寒證以大便呈稀水樣，可夾有奶瓣及不消化食物，舌體淡白胖嫩且苔白厚膩為主要表現，甚則兼有面色蒼白、四肢及腹部涼、小便色淡頻數、指紋淡紅等；熱證則以大便稀水樣兼有酸臭，舌體胖紅且苔黃膩為主要表現，可兼有面紅耳赤、腹部喜寒惡熱，甚者出現發熱、指紋紫滯。根據機體寒熱情況“以偏糾偏”，應隨證靈活加用溫熱或寒涼手法克制偏勝之邪：偏于寒者，加揉外勞宮2 min、推三關100次、上捏脊6行；偏于熱者，加清天河水50次，清大腸、清胃經150次；清天河水手法：醫者左手持患兒左手前臂，右手以食中二指蘸清水，由總筋至洪池(曲澤)。

在寒證甚者的推拿方中加揉外勞宮2 min以顧護稚陽，外勞宮為溫陽效穴，按揉該穴是治療寒濕型嬰幼兒腹瀉的有效方法之一，姚妍妍等[10]研究發現其總有效率達96.7%；推三關配合外勞宮，共奏溫陽止瀉之功；上捏脊通督引陽，激發機體正氣；三者相合溫陽散寒，扶正祛邪。

在熱證甚者的推拿方中加清天河水，天河水為滋陰清熱要穴，此處為平衡患兒體內陰陽，因小兒“易虛易實”，此法防止溫法過度致使陰陽急轉；清胃經符合邵瑛教授腹瀉實證治療中“先清后運”的治療思路；清大腸以通腑瀉熱。以上手法相合，共奏清瀉有余、顧護不足之功。

除寒熱偏勝以外，邵老師還主張在非感染性腹瀉推拿治療當中，應根據患兒個體虛實情況以及年齡大小作出相應調整：患兒素體虛弱者，手法從緩從輕，患兒正氣充足者，手法從快從重；0～1歲嬰兒期患兒，手法次數可在基礎方次數上減半，手法從緩從輕，余年齡段患兒可酌情增加次數和調整手法頻率力度。

3 驗案舉隅

某患兒，男，出生3個月，體質量5.9 kg，身高58 cm，2021年3月30日初診。親屬代訴：腹瀉6天，加重1天。現病史：患兒于6日前出現腹瀉，大便日行4～5次，黃棕色、呈稀糊狀、夾有較多奶瓣及食物殘渣，偶伴嘔吐，納眠差。就診前1日起大便日行增至7次，且便中發現細絲狀血絲，嘔吐頻次增加，遂到外院就診。外院查大便常規示：紅細胞(+)，大便隱血(+)，大便輪狀病毒、腺病毒(-)。治療予磷酸鋁凝膠、酪酸梭菌二聯活菌散，服藥后大便血絲未再見，但余癥仍甚，且精神漸差，遂來診。刻下：大便呈稀水樣、量少、色黃、味酸，伴較多白色清稀黏液及少許點狀奶瓣，小便色淡頻數，面色白，目無精光，四肢及腹部涼，下頜部少量淡紅色斑疹，納一般，寐淺易醒，舌色淡白，舌體胖嫩，苔白膩，指紋淡紅至氣關，小便清而色淡。查體：心肺(-)，腹部稍脹，無明顯壓痛，腸鳴音1～2次/min；肝觸及、質微軟，脾正常，肛周稍紅。其他情況：母乳喂養；低體質量小兒(出生體質量2.44 kg)，生長發育欠佳。中醫診斷：泄瀉，證屬：腎陽不足證，治法：益腎溫脾、祛濕止瀉。推拿處方予基本方加寒證方治療，各項手法次數減半，手法從輕從緩；囑患兒清淡飲食，適當加服乳糖酶及益生菌，保持作息規律。2021年4月2日二診：大便日行次數減至1～2次，便質變稠，基本無酸臭、奶瓣，色轉金黃，小便次數稍減，但胃納仍欠佳，精神疲倦，夜寐易醒，淡紅色斑疹仍可見，囑患兒續前方治療2次。2021年4月9日三診：便質及便色已基本正常，日行1～2次，納眠均可，四肢及腹部已溫，下頜部紅疹減退；且氣色改善、神氣來復，據病情轉歸，遂予病后健脾助運方，囑其繼續堅持3次治療；末次治療后15天及30天各電話隨訪1次，患兒家長均訴病除未復。

按：本案中，邵老師據患兒表現辨證為陽虛之證，而病位在腎、脾，且存寒濕內盛之病理表現。患兒出生時為低體重兒，生長發育欠佳，腎陽腎精先天不足，加之后天失養，致面色白、四肢及腹部涼、小便色淡頻數、完谷不化等，且目無神采，正如《小兒藥證直訣》所言：“腎病，無精光，畏明。”該患兒腎陽后天乏源之象亦顯。同時，患兒舌體淡白胖嫩且苔白厚膩、下頜部淡紅濕疹，且腹部不溫為寒濕內蘊之重要表現；大便呈稀水樣且夾有奶瓣及不消化食物，則體現患兒清陽不升、水谷不運。水反為濕，谷反為滯，寒濕下注腸道而成瀉、寒濕泛于膚表則為濕疹。陰平陽秘則腹瀉自止，邵老師以恢復患兒陰陽平衡為基本治則，推拿治療遂以益腎溫脾為法，兼以祛除中焦寒濕之病理因素。據患兒年齡較小、素體虛弱的個體特征，邵老師擬基本方次數減半、手法從輕從緩的個性化治療策略，且在患兒癥狀改善后予健脾調護方，力求根本上改善患兒脾虛體質。

4 討論

兒童胃腸功能發育尚未完全，非感染性急慢性腹瀉不僅可造成患兒較嚴重的脫水、電解質紊亂，也會使脆弱的腸黏膜完整性受到破壞而發生炎癥性充血、水腫、滲出，甚至危及生命安全，需及時干預[11]。小兒推拿療法作為一種中醫特色外治法，可有效避免藥物的毒副作用，且操作簡便，在法證得宜之基礎上，其療效可立竿見影，具有“簡、便、靈、廉”的特點，可為該病的治療提供一種新思路。總的來看，邵瑛教授推拿法治療小兒非感染性腹瀉具有以下特點：①“以平為期”的中和思想。邵老師以古為師，重視“以平為期”的中醫治療思想，并將其融合于對非感染性腹瀉的病機、病位、病理因素之認識當中，以平衡陰陽為基礎，追求脾腎調補為目標，兼以化濕和中、證歸病本、法從證出、治法得宜。②“以腎為先”的治則。邵瑛教授在認同前人寒熱陰陽失衡、水濕中阻的致病機理認識的基礎上，提出核心病位病機應為腎臟陰陽失調的觀點，并在治療中對應采取“以腎為先、脾腎同調”的法則，收效甚佳。③覆蓋預防、病中及病后三階段以療護并施的全面性。邵教授臨床診治非感染性腹瀉時著眼于寒熱陰陽平調，創立基礎方，通治該病。并根據該病易于反復、耗傷正氣等特點，創立相應病后調護方，診治與顧護相結合，有效延續病后“以平為期”的治則和機體狀態，診療方案完備而詳細。④理論與實踐相得益彰。在目前非感染性腹瀉的中醫治療研究中，臨床研究及臨床療效觀察較多，但對其中醫治法等基礎理論的研究較為缺乏[12]；且對該疾病的中醫認識中，各項研究對各證型病因病機及相應外界影響因素缺乏綜合考慮與本質性總結。邵瑛教授對該疾患的病因病機及治療進行了全方位總結和設計，用理論指導臨床，再通過臨床驗證理論，使理論與臨床相得益彰。