血栓彈力圖與危重新生兒病情嚴重程度的關系及對凝血功能異常的預測效能研究

連喜院，郭會萍，何康康，楊梅

危重新生兒是指處于病危的新生兒，及時、有效地對患兒病情進行評估，無疑為臨床治療提供重要指導。在臨床上，危重新生兒往往因窒息、發育異常、感染等疾病而出現凝血功能異常，患兒凝血與纖溶系統的失衡狀況與病情嚴重程度密切相關[1-2]。既往臨床主要以常規凝血功能檢查結果，作為評價危重新生兒病情，指導輸血漿治療的依據[3]。由于危重新生兒患兒的常規凝血功能指標參考范圍受胎齡影響，且波動幅度較大，難以十分準確地反映患兒實際的凝血功能。近年來，臨床學者更青睞于采取血栓彈力圖動態評估危重患者的凝血功能，該方法能檢測凝血全過程，并立即反映血小板功能、凝血酶產生及纖維蛋白原溶解等情況，更敏感地反映機體的凝血功能[4]。對比常規凝血功能檢測，血栓彈力圖具有檢測時間短和實現床旁監測的優點。鑒于血栓彈力圖在危重新生兒診治領域的應用較少，血栓彈力圖指標與患兒病情嚴重程度的關系如何，有待明確，能否用于預測凝血功能異常，仍存在爭議。對此，本研究目的在于探討血栓彈力圖與危重新生兒病情嚴重程度的關系及對凝血功能異常的預測效能，期望為危重新生兒的診治提供高級別證據支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院自2021年6月至2022年12月收治的危重新生兒160例作為研究對象。根據新生兒危重病例評分(neonatal critical case score，NCIS)進行分組，其中危重組88例(NCIS評分70～90分)和極危重組74例(NCIS評分<70分)。危重組中男48例，女40例；出生日齡10～28 d，平均(14.58±2.34)d；出生胎齡31～41周，平均(35.72±3.16)周；體質量2.2～4.3 kg，平均(2.97±0.68)kg。極危重組中男39例，女35例；出生日齡11～29 d，平均(14.62±1.98)d；出生胎齡30～41周，平均(36.01±2.89)周；體質量2.1～4.2 kg，平均(2.95±0.71)kg。兩組患兒性別、年齡、胎齡、體質量方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《新生兒危重病例評分法》中關于危重癥病例的診斷標準[5]。

1.3 納入標準 (1)符合危重癥病例的診斷標準；(2)入組前未接受可能影響凝血功能的治療[6]；(3)新生兒母親無血液或免疫系統疾病；(4)經醫院倫理委員會批準，患兒監護人知悉研究內容，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)患兒胎齡<28周者；(2)合并先天性凝血功能紊亂者；(3)新生兒母親分娩時使用影響凝血功能的藥物者；(4)外院轉入者。

1.5 檢查方法 所有患兒在入組24 h內進行血栓彈力圖檢查，具體如下：抽取靜脈血2 mL，放置在抗凝管中，添加0.5 mL枸櫞酸鈉，充分混勻后，室溫靜置15 min，將高嶺土試劑進行復溫處理，直至恢復至室溫取，將1 mL血樣注入高嶺土試劑中，搖勻后添加20 μL氧化鈣，完成血樣處理。吸取上述340 μL血樣放置在反應杯內，使用寶銳BVCA-Ⅷ血栓彈力圖儀及其配套試劑，嚴格按照儀器及試劑盒說明書要求，采集血栓彈力圖，檢測反應時間(R時間)、凝血時間(K時間)、α角、血栓最大彈力度(maximum thrombolysis force，MA)、預測纖活指數(estimated percentage of lysis,EPL)、凝血幅度下降速率(lysis after 30 min，LY30)。

1.6 觀察指標 比較兩組血栓彈力圖參數(R時間、K時間、α角、MA、EP、LY30)，使用Pearson相關性分析血栓彈力圖參數與NCIS評分的關系，分析凝血功能異常情況，以活化部分凝血活酶時間>正常參考值10 s以上、凝血酶原時間>正常參考值3 s以上或纖維蛋白原<1.17 g/L作為判斷凝血功能異常的依據[7]；使用多因素Logistic回歸分析危重新生兒發生凝血功能異常的獨立預測因素，通過受試者工作特征曲線(receiver oprating characteristic curve，ROC)下面積(the area under the ROC curve，AUC)評價血栓彈力圖參數對凝血功能異常的預測效能。

2 結果

2.1 兩組血栓彈力圖參數比較 極危重組R時間、K時間均短于危重組，α角、MA、EPL、LY30均大于危重組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 血栓彈力圖參數與NCIS評分的相關性分析 經Pearson相關性分析，危重新生兒NCIS評分與R時間、K時間呈正相關(r=0.342，0.415，P<0.05)，與α角、MA、EPL、LY30呈負相關(r=-0.501，-0.387，-0.456，-0.525，P<0.05)。

2.3 凝血功能異常組與凝血功能正常組血栓彈力圖參數比較 在160例危重新生兒中，發生凝血功能異常84例，占52.50%；其中凝血功能異常組R時間、K時間均短于凝血功能正常組，α角、MA、EPL、LY30均大于凝血功能正常組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組血栓彈力圖參數比較

表2 凝血功能異常組與凝血功能正常組血栓彈力圖參數比較

2.4 多因素Logistic回歸分析 以是否發生凝血功能異常為因變量，血栓彈力圖參數為自變量，經多因素Logistic回歸分析，R時間、LY30均是危重新生兒發生凝血功能異常的獨立預測因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.5 R時間聯合LY30預測凝血功能異常的ROC曲線分析 經ROC曲線分析，R時間聯合LY30預測危重新生兒發生凝血功能異常的AUC為0.912，明顯大于單一指標R時間的0.658和LY30的0.634，經DeLong檢驗，差異均有統計學意義(Z=2.587，3.013，P=0.000)；ROC曲線見圖1。

3 討論

危重癥新生兒常因缺氧、呼吸道感染、膿毒血癥等疾病而導致凝血功能異常，進而加劇病情，若能準確地檢測其凝血功能，有助于為評估患兒病情嚴重程度提供重要依據[8]。由于常規凝血功能檢測并不能十分有效地反映危重癥新生兒的凝血全貌，與其僅能檢測外周循環中凝血因子活性有關。近年來，血栓彈力圖檢測逐漸在新生兒科領域得到應用，該方法通過檢測血栓黏彈力的波動趨勢并以圖形形式精確地顯示凝血反應進度、血栓形成時間和凝血因子的綜合作用，根據凝血動態過程，綜合評價凝血功能[9]。van Manen等[10]研究認為，危重癥新生兒的凝血功能影響因素較多，采用血栓彈力圖可動態全面地展示患兒的凝血功能，更好地反映凝血過程中纖維蛋白溶解引起的動力學變化。然而有關血栓彈力圖用于評估危重癥新生兒病情嚴重程度的研究報道鮮有報道。從本研究表1結果可知，極危重組R時間、K時間均短于危重組，α角、MA、EPL、LY30均大于危重組，提示血栓彈力圖與危重新生兒病情嚴重程度的關系密切。出現上述結果的原因，考慮在于危重癥新生兒外周循環的凝血因子被激活，導致血凝塊形成速度增大，血塊纖維溶解過程減弱，使機體偏向高凝狀態，表現為血栓彈力圖異常。

圖1 R時間聯合LY30預測凝血功能異常的ROC曲線

對于危重癥新生兒，在感染、缺氧等病理狀態下，隨著病情加重，激活大量凝血因子，啟動凝血機制，表現為血液高凝狀態加重，進而引起血栓彈力圖參數變化[11]。Namachivayam等[12]研究顯示，危重癥新生兒是易栓癥的高發人群，形成血栓風險較大。German等[13]研究也發現，危重癥新生兒的凝血功能與其膿毒癥嚴重程度的關系密切。由此推測，血栓彈力圖參數能在一定程度上評估危重癥新生兒的病情嚴重程度。血栓彈力圖能夠完整地記錄凝血全過程，包括凝血啟動、各凝血因子聚集和纖溶等過程。在血栓彈力圖中，R時間和K時間主要反映凝血因子質量，提示在凝血過程中凝血因子的綜合作用；α角主要反映纖維蛋白形成進度，MA主要反映血凝塊絕對強度，EPL和LY30反映纖溶亢進狀態[14-15]。本研究使用Pearson相關性分析，結果顯示危重新生兒NCIS評分與R時間、K時間呈正相關(P<0.05)，與α角、MA、EPL、LY30呈負相關(P<0.05)；提示血栓彈力圖參數能反映危重癥新生兒的病情嚴重程度。在臨床實踐中，血栓彈力圖檢測是以全血作為檢測對象，能反映凝血開始、血栓形成及血栓溶解等過程，有效評估各種凝血因子的功能和數量，進而及時、準確、敏感地判斷病情對患兒凝血功能的影響，為評估其病情嚴重程度提供依據。

凝血功能異常是影響危重新生兒預后的重要危險因素，而常規凝血功能指標難以準確預測凝血功能異常[16]。鑒于血栓彈力圖能有效反映各種凝血因子活性、凝血與纖溶平衡，更便捷地顯示患兒凝血功能的變化，有望在預測危重新生兒發生凝血功能異常上取得進展[17]。本研究使用多因素Logistic回歸分析，結果顯示：R時間、LY30均是危重新生兒發生凝血功能異常的獨立預測因素(P<0.05)；提示R時間、LY30在預測危重新生兒發生凝血功能異常上具有一定作用。與此同時，本研究使用ROC曲線分析，R時間聯合LY30預測危重新生兒發生凝血功能異常的效能較好，提示若患兒的R時間較短且LY30較大時，應警惕凝血功能異常，有必要強化抗凝和抗血小板治療，避免因血液高凝狀態持續惡化，繼發消耗性低凝，而導致彌散性血管內凝血發生。出現上述結果的原因，很可能與危重新生兒存在凝血途徑啟動有關，檢測血栓彈力圖中R時間、LY30，有助于判斷機體是否存在凝血與纖溶失衡，進而對評估機體凝血功能具有較佳的意義[18-19]。Guk等[20]研究顯示，危重新生兒體內易存在高凝狀態，血栓彈力圖參數變化顯著，診斷凝血功能異常的效能較好，亦與本研究結果相符。值得注意的是，血栓彈力圖只能檢測30 min內凝血功能的變化狀況，若危重新生兒的體溫較低時，血栓彈力圖反映患兒凝血功能狀態的準確性較低。

綜上所述，血栓彈力圖與危重新生兒病情嚴重程度的關系密切，R時間聯合LY30預測凝血功能異常的效能較好，值得臨床予以重視應用。由于本研究為單中心研究，樣本量不多，未分析血栓彈力圖與危重新生兒遠期預后的影響，導致研究結果不可避免地存在一定偏倚，有待日后擴大研究規模，延長隨訪時間，深入分析血栓彈力圖在危重新生兒發生、發展中的變化趨勢及其與患兒遠期預后的關系。