海南省護理人員安寧療護態度及培訓需求的現狀及影響因素調查*

徐丹丹，葉 雙，陳思汗，王國安，陳家嘯，高 星**

(1 海南醫學院國際護理學院，海南 海口 571199；2 中國醫科大學公共衛生學院，遼寧 沈陽 110122)

安寧療護是指為疾病終末期患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷等服務，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世[1]。據世界衛生組織(WHO)報道，全球每年需要安寧療護的人數大約有2 000萬，58%以上的國家已建立了安寧療護機構[2-3]。目前我國老齡化問題十分突出，預計 2025年前后，65歲及以上老年人口比例將達到14%[4]，但安寧療護服務覆蓋率僅有10%[5]。《全國護理事業發展規劃(2021—2025年)》指出，要加快培養培訓從事安寧療護服務的專業人員。2020年海南省印發《健康海南行動實施方案》,2022年3月出臺《海南省“十四五”護理事業發展規劃》均提出要積極開展老年心理健康與精神關懷服務，推動安寧療護服務。2019年國家衛生健康委公布海口市成為第二批安寧療護試點地區，護理人員作為安寧療護團隊中的核心人員，對安寧療護發展起著主導作用。基于此，本研究對海南省護理人員安寧療護態度及培訓需求展開調查，為推動安寧療護的發展提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣調查的方法，于2021年10-12月，調查海南省14個市縣45家綜合醫院、專科醫院、養老院的護理人員。納入標準：臨床護理工作時間超過1年(含1年)。排除標準：調查期間休產假、病假或外出進修的護士。共收回問卷1 819份，剔除無效問卷30份，有效問卷1 789份，有效回收率為98.35%。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

①一般資料：包括性別、年齡、學歷、職稱、所在醫院、婚姻狀況、是否目睹過臨終患者或親屬死亡的過程、是否參與過安寧療護服務工作、目前是否在安寧療護科室或崗位工作、是否愿意從事安寧療護服務等。

②護理人員安寧療護態度問卷：采用滕曉涵等[6]編制的醫務人員安寧療護態度問卷，共5個維度25個條目，采用Likert 5級評分法對條目進行賦分，負向題目(維度一和四)的得分進行反向校正，總分越高表示安寧療護態度越積極。該調查表的 Cronbach’s α 信度系數為0.868，KMO和Bartlett 球形檢驗χ2值分別為0.770和2 421.206(P<0.01)，量表的信度和效度均較好。

③護理人員安寧療護培訓需求問卷。采用許藝帆等[7]編制的醫務人員安寧療護培訓需求問卷，包括3個維度共10個條目，即知識維度、情感維度、動作技能維度。Cronbach’s α系數為0.947，奇偶折半后量表的折半信度為 0.906，表明量表內部一致性較高。KMO和Bartlett 球形檢驗分別為0.835和986.269(P<0.01)，量表結構效度較好。問卷采用三級計分法：“我已掌握，不需要培訓”計1分、“我未掌握，認為不必要培訓”計2分，“缺乏經驗，需要培訓”計3分，分值越高說明醫務人員對安寧療護培訓需求越高。

1.2.2 調查方法

將問卷導入問卷星，由研究人員培訓5位調查員，由調查員負責海南各市縣如海口、三亞、瓊海、儋州、文昌等地的調查。調查時說明調查的目的、意義及填寫方法。問卷回收后，由調查員對資料進行整理。質量控制:①每個微信只能作答1次，不能重復填寫；②所有題目均為必答題，填寫不完整則無法提交；③剔除填寫時間≤10秒內的問卷或填寫信息明顯不一致的問卷；④剔除填寫答案完全一致的問卷。

1.2.3 統計學方法

2 結果

2.1 護理人員安寧療護態度及培訓需求得分

護理人員態度得分為(88.13±12.10)分，標準分為70.4分，態度處于中等水平。培訓需求得分為(26.96±5.16)分，標準分為89.87分，每個維度及條目對培訓需求均>75.1%，培訓需求處于較高水平(見表1)。護理人員安寧療護態度及培訓需求得分前三位和后三位的條目(見表2)。

表1 護理人員安寧療護態度及培訓需求各維度得分(n=1 789)

表2 護理人員安寧療護態度及培訓需求得分前三位和后三位的條目(n=1 789)

2.2 護理人員安寧療護態度及培訓需求得分比較

結果顯示，不同學歷、不同醫院、目睹臨終患者死亡過程、參與安寧療護服務工作、目前從事安寧療護服務工作、是否愿意從事安寧療護服務的護理人員安寧療護態度比較有統計學差異(P<0.05)。職稱、目前從事安寧療護服務工作、是否愿意從事安寧療護服務的護理人員培訓需求比較有統計學差異(P<0.05,見表3)。

表3 護理人員安寧療護態度及培訓需求影響因素的單因素分析(n=1 789)

續表3

2.3 護理人員安寧療護態度與培訓需求影響因素的多元線性回歸分析

分別以安寧療護態度、培訓需求為因變量，納入單因素分析差異有統計學意義的變量和其他文獻中證明有相關性的變量為自變量納入回歸方程，結果顯示，不同職稱的護理人員對安寧療護培訓需求有統計學差異(B=-0.596，t=-1.974，P=0.049)，目前從事安寧療護服務工作的護理人員對安寧療護培訓需求有統計學差異(B=2.225，t=2.770，P=0.006)，愿意從事安寧療護服務工作的護理人員對安寧療護培訓需求有統計學差異(B=-0.764，t=2.550，P=0.011)。不同醫院的護理人員安寧療護態度有統計學差異(B=-2.644，t=-4.142，P<0.001)、目睹過臨終患者或親屬死亡的過程的護理人員安寧療護態度有統計學差異(B=-1.632，t=-2.011，P=0.045)，愿意從事安寧療護服務工作的護理人員安寧療護態度有統計學差異(B=-6.701，t=-10.247，P<0.001)，變量賦值見表4，多元回歸分析見表5。

表4 變量賦值

表5 護理人員安寧療護態度與培訓需求的多元線性回歸分析

態度線性回歸：R=0.332，R2=0.11，調整后R2=0.102，F=13.345，P<0.01。

3 討論

3.1 護理人員安寧療護態度現狀

本研究顯示，護理人員安寧療護態度得分為(88.13±12.10)分，標準分為70.4分，與司谞等[8]研究結果一致，高于潘琪妮等[9]的研究，低于楊丹丹等[10-12]的研究。有研究[13]顯示：多數護士對安寧療護持肯定態度，認為對臨終患者實施安寧療護是必要的。Jeong等[14]對147篇關于姑息照護和安寧療護的文章進行綜合分析顯示，大多數護士對安寧療護有積極的態度，并認為護理臨終患者的態度會影響到護士的護理能力以及與患者、家屬的溝通能力。本研究中，愿意從事安寧療護服務為676人，僅占比37.79%，愿意從事安寧療護的原因為職業責任和使命(525人，占比77.66%)，不愿意從事安寧療護的主要原因為面對臨終患者壓力大(971人，占比87.24%)。有研究[15]表明，40.4%的醫護人員害怕應對臨終患者家屬情感的悲傷，23.8%的醫護人員不知道對瀕死患者家屬說什么。因此，面對臨終過程和痛苦、面對臨終患者的無助感、愧疚/遺憾可能是護理人員壓力大的原因。此外，有研究[16]表明，護理人員從業意愿較低，可能與缺乏安寧療護相關知識和經驗、工作氛圍壓抑、安寧療護相關政策少、體制不夠完善、擔心家屬不滿引起糾紛等有關。因此，要推動安寧療護的發展，除了加強護士自身的安寧療護能力以及心理應對方式以減輕護理人員的壓力外，國家的政策支持、安寧療護機構的體制建設、加強與家屬的溝通也是重要的環節。

3.2 護理人員安寧療護培訓需求現狀

本研究中護理人員安寧療護培訓需求得分為(26.96±5.16)分，標準分為89.87分，每個維度及條目的培訓需求均達75.1%以上，培訓需求處于較高水平。其中，生前預囑和法律知識的培訓需求最高，得分為(2.73±0.56)分，這可能與中國大陸生前預囑正處于概念推廣階段，且引入時間短，護理人員對生前預囑的了解不足[17]有關。中國臺灣地區在2019年開始實施“病人自主權利”相關規定，讓患者在無能力作決定時仍可行使自主權[18]。開展生前預囑和法律知識培訓，有助于護理人員尊重并幫助患者更好地行使臨終決策權，沒有遺憾地走完生命最后一程。動作技能維度中護理人員對醫療和社區資源的利用需求最高，得分為(2.71±0.57)分。整合利用醫療和社區資源，有助于節約醫療資源，減輕晚期癌癥患者住院負擔，為患者提供“最優”的安寧療護，但由于我國社區資源尚未被廣泛開發應用，因此也成為護理人員想要了解的內容，應給予積極培訓。情感維度中，護理人員對安寧療護服務中的壓力和適應有較高的培訓需求，得分為(2.68±0.61)分。

綜上，護理管理者應積極開展生前預囑、法律知識、醫療與社區資源利用、心理應對能力等相關培訓，以滿足護理人員培訓需求。

3.3 護理人員安寧療護態度及培訓需求的影響因素分析

結果顯示，職稱、目前從事安寧療護服務工作、愿意從事安寧療護服務工作是安寧療護培訓需求的影響因素(P<0.05)，所在醫院、是否目睹過臨終患者或親屬死亡的過程、愿意從事安寧療護服務工作是護理人員安寧療護態度的主要影響因素(P<0.05)。目前有關護士學歷對安寧療護態度影響的結果存在較大差異，有研究[15，19-22]顯示，護士學歷越高，安寧療護態度越積極。而諸海燕等[23]研究則認為學歷并不是護士安寧療護態度的主要影響因素，與本研究一致。分析原因認為，可能與調查對象、調查問卷、調查方式以及樣本量等諸多因素相關[24]。本研究顯示，職稱為安寧療護培訓需求的影響因素，分析原因認為，職稱越高的護士，資歷越高，有較多機會參加學術會議，了解安寧療護現狀與發展，因此培訓需求更為強烈。目前從事安寧療護服務工作的護士，在實踐中能及時發現自身在服務中存在的不足，因而培訓需求高。本研究發現，省級三甲醫院的護士安寧療護態度更為積極，與杜華等[25]研究一致，考慮原因，自2010年實施優質護理服務以來，“以病人為中心，全面落實護理責任制，深化護理專業內涵，整體提升護理服務水平”已經深入人心，而三級甲等綜合醫院有很多的重癥及臨終患者，護理人員安寧療護的經歷及接受的安寧療護培訓也增多，因此會將優質護理服務的理念運用到臨終患者中，以更加積極的態度面對臨終患者。本研究還發現，縣級醫院的護士安寧療護態度較市二級醫院的高，可能與調查中縣級醫院護士樣本量少有關，有待進一步研究。“目睹過臨終患者或親屬死亡的過程”的護理人員安寧療護態度更加積極，究其原因，可能是近距離面對過患者及其親屬死亡，能感同身受患者的痛苦，其生死觀發生改變，使其以更加積極的態度照護患者。愿意從事安寧療護服務的護士對安寧療護的態度更積極，培訓需求更高。護士愿意從事安寧療護服務，說明護士認可安寧療護理念，希望為臨終患者及家屬提供安寧療護工作，但是在從事安寧療護過程中又意識到知識與技能方面的不足，因此對培訓需求更高。護理管理者應注重激發護士的內在動機，使護士了解“全生命周期”健康的理念，為護士提供安寧療護服務的平臺。

3.4 癥狀管理是安寧療護的主要障礙/瓶頸

本研究顯示，護理人員認為“晚期患者有許多難處理的癥狀”是安寧療護的主要障礙/瓶頸。研究[26-28]表明，癌癥晚期患者存在疾病相關癥狀為疲勞、疼痛、焦慮、睡眠困難、精神不振、納差，還包括水腫、乏力、難以清除的呼吸道分泌物、噯氣、便秘、口干、嗜睡等。2017年國家衛生健康委印發《安寧療護實踐指南(試行)》等文件[29]，涉及的主要內容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等，李佳霖[30]研究中多數護士認為，為臨終患者及家屬提供心理支持的前提是控制好患者的臨床癥狀，減輕患者由于疾病帶來的痛苦。但由于護理人員缺乏癥狀管理知識，雖然安寧療護態度較為積極，但在開展安寧療護時仍然存在困難，這也是導致安寧療護推進中的瓶頸。因此，護理管理者應按照《安寧療護實踐指南(試行)》要求，加強癥狀管理知識與技能培訓，提高臨床護士安寧療護能力。

海南省護理人員安寧療護態度呈中等水平，護理人員從業意愿低，安寧療護培訓需求較高。愿意從事安寧療護服務的護理人員安寧療護態度、培訓需求更高，面對臨終患者壓力大、癥狀管理是安寧療護的主要障礙。因此，護理管理者應注重激發護理人員安寧療護從業動機，構建安寧療護培訓課程，加強培訓，使護理人員成為真正的安寧療護主力軍，發揮應有的作用。